课件：儿童焦虑抑郁障碍苏林雁.ppt

,儿童焦虑抑郁障碍 中南大学湘雅二医院 苏林雁,儿童社交恐怖症,倩倩，女13岁,从小十分胆小，见到不熟悉的人不肯说话，到新环境十分拘谨；什么事都依赖妈妈，至今不敢自己买东西；她不爱和小伙伴玩，不喜欢参加集体游戏，沉默寡言；上课从不举手发言，老师叫她回答问题，她不敢看老师，回答完问题往往背上冒冷汗，手脚冰凉。有时妈妈将她带到办公室，她十分不自在，仿佛在忍受酷刑，催促妈妈快走。,广泛性焦虑障碍,2个月前一次小考没考好（从前3名掉到了第16名，她感到非常失落，以后总是担心考试出错挨老师批评，担心上课回答不出问题被同学嘲笑。因而不愿去上学，常常以头昏、头痛、恶心、胃痛为托词，要求留在家里.妈妈一提“上学”就发脾气，一个星期有23天不去上学。可是呆在家里又着急，担心功课越落越多，赶不上别人，因而吃不下饭，睡不好觉，非常烦恼,学校恐怖症,抑郁症,二年后，患儿因情绪低落、自卑二个月而来诊。母亲反映，倩倩升入高中后，因为环境不适应，逐渐沉默少语，上课注意力不集中，做作业感到困难，学习成绩明显下降。最近一周整天哭泣，说没有学习能力了，想在家自学，看书又看不进去;同学来辅导她，她觉得同学是看不起她，”好学生沦落到要别人帮助的地步，不如去死”，认为自己智商高而情商低，没有生存能力，是废物，拖累了妈妈。并设想过购买安眠药以求“安乐死”,儿童期精神障碍两大类,行为障碍 behavioral disorders,情绪障碍 emotional disorders,外化性障碍externalizing,控制不足 under-controlled,内化性障碍 internalizing,过度控制 over-controlled,反社会性行为 Antisocial Behavior,神经症性行为 Neurotic behavior,提纲,焦虑、抑郁障碍的临床表现 儿童焦虑抑郁障碍的病因学研究 儿童焦虑抑郁障碍的早期预防和干预,临床表现,焦虑障碍,儿童青少年焦虑障碍以过分焦虑、担心、害怕为主要临床表现， 患病率为10%20% 追踪研究发现儿童期焦虑障碍不仅有持续的趋势，而且有逐渐恶化的倾向 早期有焦虑病史者在青少年和成年期发生抑郁症的风险增高,分类,分离性焦虑障碍 广泛性焦虑障碍 特定恐怖症 社交恐怖症 惊恐障碍 有的把强迫症、精神创伤后应激障碍、适应性障碍也包括在内,共同的特征,负性情感：以不愉快的、消极的心境为主要体验，紧张、不安，对一些事物产生过分的、不必要的担心，爱哭、烦躁、易激惹 负性认知：儿童对自己的学业、伙伴关系、体育运动感到过分担心，过分追求完美，生怕自己做得不好，不能使别人满意 负性的归因方式：常将适应环境的失败归咎于自己，从消极方面推测事情的结果,共同的特征,行为问题：发脾气、不服从、不易安抚，需要父母一再的保证；或行为孤僻、退缩，回避所面对的困难 躯体症状：涉及各个系统：如心悸、呼吸迫促、尿频尿急、恶心、呕吐、腹痛、肠激惹综合征，头晕、头痛、失眠、肌肉紧张、容易疲劳、出汗等，其中头痛和腹痛最常见，常成为就诊的主要原因,与许多其他的精神病理学现象不同，焦虑被认为是一种贯穿于发育阶段的正常情绪，是适当的和具有保护性的 害怕可以使人避免危险，担心可以使人做事更认真，神经行为学认为焦虑对于种族的生存是必须的 正常儿童发育过程中可以出现短暂的害怕和担心，如害怕自己或家人被伤害，对某些特殊环境的过分恐怖或担心与亲人分离,儿童青少年正常害怕的发育模式： 婴幼儿害怕突然的、巨大的声响 1岁时开始害怕陌生人、陌生地方和高处 学龄前儿童害怕独处、黑暗、动物和假想的怪物 学龄期儿童害怕雷电、个人安全和死亡 青少年 害怕身体受伤、疾病或自然灾害 这些害怕和焦虑一般持续时间不长，不影响儿童的社会功能,分离性焦虑障碍（separation anxiety disorder,SAD）,患病率：2.4%-4.7%， 起病年龄早，性别方面无差异 临床表现：当患儿与主要依恋人或家庭分离时出现明显的焦虑 5-8岁儿童 不切实际地担心父母或主要依恋者被伤害 9-12岁在分离时表现过分的苦恼 青少年最常见的是各种躯体主诉 年幼儿的症状比年长儿多，男孩和女孩症状相似 大约四分之三的SAD拒绝上学,广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder,GAD）,患病率: 1.6-2.9,女多于男，常见于较大儿童 临床表现：过分地、广泛地担心自己的社交、学业，需要家人一再地安慰和保证麻烦的、难安抚的孩子 在儿童期常共患分离性焦虑,青少年期共患抑郁障碍 病程呈慢性，常持续到成年,拒绝上学（school refusal）,又称学校恐怖症 临床表现：拒绝上学，即使父母给予更多的保证和奖励不能解决问题 每到要上学时提出各种理由以逃避上学 一提到“学习”、“上学”这些字眼都会十分生气而大吵大闹，呆在家里就相安无事 常在上学日的清晨或前一天晚上出现头痛、头晕、腹痛、恶心、呕吐、腹泄等不适 。有些患儿以躯体症状为首发症状,常辗转于综合医院的各科,误诊率相当高 Bernstein发现在96例学校恐怖症的儿童中，53%符合抑郁症标准、53%符合焦虑障碍标准,特定恐怖症,患病率：2.3-9.2，多见于女孩 临床表现：对某些特定物体或情境出现明显的害怕，如动物、暴风雨、巨响、黑暗 面临这些情境时出现害怕、哭闹、发脾气，或退缩、缠住大人 回避：可能遇到这类情境的场合 这种回避行为妨碍了儿童的正常功能 儿童不象成人那样能意识到他们的害怕是过分的、不合情理的,社交恐怖症,患病率 1.1-1.8，女孩多见 临床表现：儿童在面对陌生人（包括同龄人）的社交场合存在持久的焦虑，不愿意与小朋友玩耍，很少交朋友，沉默寡言，喜欢依偎在亲人身边 在进入新的社交环境或被人强拉到某种社交场合时，出现显著的痛苦和不适，如哭喊、要求离开 青少年主要是害怕成为注意的焦点，在与人交往时感到局促不安，面红耳赤，不敢和别人对视，并表现出明显的回避行为,选择性缄默症,在特定的场合不能说话（如教室），而在其它地点则能说话（如在家中） DSM-中把它列于其它婴儿、儿童青少年障碍中 Black系统地评估了30名选择性缄默症的儿童，发现90符合社交恐怖症的诊断标准，提出选择性缄默症应归类为社交恐怖症的一种类型,共患病,大约三分之一的焦虑障碍儿童符合2个以上的焦虑障碍诊断标准，有的儿童多达5个诊断 其他焦虑障碍：社交恐怖症、特定恐怖症 抑郁症：共患率为28-69% 行为障碍：注意缺陷多动障碍（ADHD），对立违抗障碍（ODD)，品行障碍(CD),重症抑郁障碍 心境恶劣障碍,重症抑郁障碍(Major Depression, MDD ),在儿童青少年期患病率为3%6% 以显著而持久的情绪低落为主要临床表现 情感障碍：情绪低落、没有愉快感、悲伤、低自尊、哭闹、易激惹、好发脾气、对玩耍不感兴趣、自责、自暴自弃、自残,自杀意念和行为 行为障碍：多动、不听话、不守纪律、冲动、反抗、捣乱，逃学、打架、与同伴关系不良、学习成绩下降；或者表现为孤独、退缩、不与小朋友玩耍,重症抑郁障碍,躯体症状：常见睡眠障碍、食欲下降或增加、头痛、头昏、胃痛、疲乏、胸闷、气促、遗尿，年龄越小躯体症状越多 由于发育性因素，某些方面与成人不同，内源性/忧郁、精神病性自杀企图、致死性自杀和功能损害随年龄而增加 分离性焦虑、恐怖、躯体化主诉和行为问题在年幼儿更常见 精神病性症状以幻听为多见，而不象成人以妄想为多。认为是儿童认知能力不成熟所致,自杀企图和自杀行为是抑郁障碍最严重的后果，约60%的青少年MDD患者有过自杀企图，约30%实施过自杀行为 女性更容易产生自杀企图，而男性更容易完成自杀行为,共患病：40-70%共患其它精神障碍，至少20-50%有2个以上诊断 焦虑性障碍：30-80% 物质滥用：20-30% 破坏性行为障碍(ADHD,ODD、CD）：10-80%,品行障碍在早发MDD是很常见的共患病，常在抑郁缓解后持续存在,心境恶劣障碍 （Dysthymic Disorder，DD）,以持久的心境低落为特征的轻性、慢性心境障碍 不高兴，抱怨无人爱他、愤怒、自我贬低及躯体化主诉 违抗、不服从多见 无明显的运动性抑制或精神病性症状 学习、生活能力不受明显影响 病程较长，时间持续超过一年,大约70%早发DD的个体最终会发生一次MDD发作，常在DD2-3年后发作，称之为“双重抑郁”；13%出现双相障碍DD是发生情感性障碍的一个通道 50%共患其他精神障碍 焦虑40% ADHD:24% 对立违抗/品行障碍:30% 遗尿或遗粪:50% 物质滥用:15% 病程迁延，平均持续4年,病因学研究,病因,遗传因素 家系研究 焦虑儿童的父母患焦虑症、抑郁症、社交恐怖、广场恐怖症高; 焦虑父母的子女患焦虑障碍者是对照组的2倍 抑郁障碍:从子女追溯到父母(Bottom-up)/从父母追踪到子女（Top-down）均发现MDD家族中有较多抑郁患者，且发病年龄越小，家族中抑郁患者越多;抑郁父母的子女终生患病率3倍于常人,病因,父母患抑郁障碍的子女常有早发焦虑和抑郁的风险，抑郁父母的子女患一种焦虑障碍的风险是对照组子女的3倍 父母患焦虑障碍的子女有早发焦虑或抑郁的风险,焦虑和抑郁的家系中存在焦虑和抑郁混杂现象,2019/8/21,31,可编辑,生化,5-羟色胺、去甲肾上腺素系统 下丘脑-垂体-肾上腺轴功能失调,分子生物学,5-羟色胺转运体基因与儿童内化性行为问题有关 甲肾上腺素转运蛋白(SLC6A2)基因是影响社交焦虑障碍的一个危险因子 去甲肾上腺素转运体（NET）基因T128C多态性与抑郁之间存在阳性关系，并且发现具有C/C等位基因者有较低的易感性,社会认知,社会认知指个体在群体生活过程中表现出来的洞察他人内心世界、预测他人行为、在社会交往过程中对他人的情感表达和社交信息作出适当反应的能力。社会认知影响儿童与他人的互动及各种社会关系的形成,社会认知,Simonia等研究发现患有社交恐怖症的患儿表情识别的错误率高，主要表现在识别喜悦、悲伤和厌恶等几种表情 Erin等应用情境判断的分测验和表情识别分测验以及标准化面部表情识别测验，发现患有抑郁障碍的青少年识别面部表情时出现更多的错误，将悲伤和恐惧的表情识别为愤怒，这与其交往 问题和敌对行为相关,影象学,社会认知相关脑区:临近杏仁核的颞叶、前额叶腹内侧皮质、扣带前回、颞上沟等，通路的破坏使社会相关刺激加工所必须的信息整合过程不能顺利进行 MicMillan等 研究发现广泛性焦虑儿童的杏仁核总体积及右侧体积均增大 Tomas等采用恐怖面孔刺激模式探讨焦虑、抑郁儿童与健康对照组杏仁核功能的不同，发现焦虑儿童杏仁核活动增强，抑郁儿童杏仁核活动减弱 Rosso等 研究发现抑郁儿童杏仁核体积较对照组小,影象学,Guyer给社交焦虑儿童观看同伴照片，当预期伙伴不愿意和自己交往时，社交焦虑组比健康对照组杏仁核激活更强；功能连接分析揭示杏仁核和腹外侧前额叶皮层之间出现显著的阳性关联,结果,前额叶认知控制系统活性高于皮层下边缘情绪加工系统,气质,气质指人类个体稳定一致的行为倾向性，即人类个体在不同情境下特征性的情绪和行为反应方式 气质的遗传度0.3-0.60 行为抑制（behavioral inhibition）气质：儿童对新奇和/或不熟悉的情境的异乎寻常的害羞、害怕和退缩倾向,行为抑制与焦虑障碍的关系,大量研究表明婴幼儿期行为抑制存在着与儿童、青少年社交焦虑障碍的特定联系 前瞻性和回顾性研究发现幼时行为抑制可预测青少年期起病的抑郁障碍,环境因素,依恋（attachment）是指婴儿寻求并企图保持与主要照料者母亲亲密联系的一种倾向（Bowlby, 1969）幼儿的依恋主要表现为哭、笑、喊叫、抓握、吸吮、躯体依偎及跟随等行为 不安全型依恋儿童缺乏基本心理需要的满足，比安全型依恋儿童有更高的焦虑、抑郁水平 早期母爱剥夺会影响脑内神经递质基因的DNA甲基化，导致应激时HPA轴反应性的变化,家庭环境,矛盾冲突多，拒绝多，情感缺乏交流，情感表达少，相互支持少，虐待 重大的生活事件、童年不幸的遭遇、缺乏社会支持 童年丧失父母或父母分离、早年亲子关系不良,教养方式,父母的教养方式与儿童的焦虑抑郁的关系涉及拒绝和控制两个维度 研究者观察到焦虑儿童的父母常约束儿童的自主性，对儿童的理解、接纳比对照组低，而对孩子的指导、强制和否定更多 在遇到需要抉择的问题时，他们主张儿童采取回避的态度 父母的这种教养方式使儿童感到世界是危险的，干扰了儿童去探索的能力,应激,焦虑、抑郁的发作常与负性生活事件有关，研究发现儿童所面临的应激因素（例如考试失利、老师的批评）在正常儿童也很常见 是儿童本身的认知特征决定了他们对应激的反应过强，应激仅仅是在易感气质基础上起了促发作用,遗传和环境的关系,遗传对于焦虑和抑郁两者的产生都有低到中度的影响；环境因素对于焦虑和抑郁的产生也有着较大影响 Boomsma等研究了遗传、环境因素对荷兰双生子儿童期焦虑、抑郁的影响,发现遗传度在3岁最高(0.76), 随着儿童的成长而减少，12岁时为0.48 同时随着年龄的增大共享家庭环境的影响逐步增大,广泛性 焦虑,分离焦虑 社交恐怖,抑郁症 双相障碍 物质滥用,遗传和环境交互作用,抑郁症,行为抑制 气质,生物学,幼儿期,学龄期,青少年期,成人期,家 庭 环 境 5岁16%,环境,学 校 环 境 10岁18% 12岁20%,社 会 环 境,3岁 76% 5岁60% 7岁 67% 10岁 53% 12岁 48%,遗传,学前期,遗传与环境的交互作用,行为遗传学认为人类行为是由遗传因素和环境因素相互作用所致 遗传因素决定的不是疾病的本身，而是其遗传易感性 有遗传易感性的个体能否出现异常，则取决于遗传因素与环境因素的交互作用,治疗和干预,对行为抑制气质的早期干预,对父母的教育:了解行为抑制与焦虑的本质，认识对孩子进行能力培养和鼓励其独立的重要性 对父母的辅导：向父母传授对孩子焦虑的管理策略,掌握帮助孩子变得更加自信和外向的技巧 通过暴露疗法，逐步让儿童暴露于陌生环境中，增强其适应能力,对行为抑制气质的早期干预,Chavira报道使用认知行为治疗、家庭治疗早期干预儿童社交性焦虑可以预防抑郁的发生,心理治疗,行为治疗：行为理论认为，异常行为和正常行为一样，也是通过学习而获得并因强化而保持下来的，因此，可以通过另一种学习来消除或矫正这一异常行为 系统脱敏法 示范法 阳性强化法 消退法,心理治疗,认知行为治疗：，负性认知在焦虑抑郁起核心作用，通过矫正认知的失调和继发的行为改变，帮助儿童监测其不适当和不合理的信念，协助儿童获得新的体验，发展新的技能,心理治疗,家庭治疗：家庭理论认为焦虑症状反映了家庭系统的问题，父母的焦虑及态度传递给儿童，对家庭系统进行干预是减少儿童焦虑症状的关键,药物治疗,选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI） 常用药物： 美国FDA批准：舍曲林（6岁以上儿童强迫症 ）、氟西汀（8岁以上儿童抑郁症、强迫症 ）、伏氟沙明（8岁以上儿童强迫症 ）、艾斯西酞普兰（12-17岁抑郁症） 常见副反应主要有头痛、腹痛等，大多数在2周内消失（知情同意）,药物治疗,选择性5-HT再