课件：第二节心肌梗死及监护.ppt

第二节 心肌梗死及监护,石大一附院重症医学一科,心肌梗死监护,概述 临床表现（症状、体征、心电图、化验） 诊断和鉴别诊断 治疗 并发症,心肌梗死概述,定义：冠状动脉闭塞，血流中断，部分心肌因持续而严重的心肌缺血所致坏死。 表现：胸痛、发热、白细胞增多、血沉快、心肌酶释放、心电图变化，发生急性循环障碍、心律失常。,三支冠状动脉： 前降支（前壁），左回旋支（侧壁、正后壁），右冠状动脉（下、后壁）,冠状动脉粥样硬化,急性心肌梗死,冠状动脉在粥样硬化的基础上产生了斑块破裂、血栓形成造成管腔急性闭塞,急性心肌梗死监护诱因,应激 感染 情绪焦虑,急性心肌梗死监护临床表现,临床表现：1/3无症状或无典型症状，多数有前驱症状 1.以疼痛为起始症状：部位多样、痛感各异、时间多在30分钟以上 2.以晕厥为起始症状：常见于下、后壁心肌梗死，迷走神经兴奋 3.以猝死为起始症状：发病即为心室颤动 4.以急性左心衰竭为发病突出表现,急性心肌梗死监护临床表现,5.以休克为突出的起始表现：低血压、肢体湿、冷、脸色苍白、脉搏细弱、少尿或无尿 6.以脑供血障碍为起始症状：常见于老年患者，合并脑血管病变 7.以胃肠道不适为起始症状：恶心、呕吐是常见下、后壁心肌梗死症状,急性心肌梗死监护体征,体征： 1.一般表现：轻重各不相同 2.发病急性期：前壁心肌梗死多为交感神经亢奋，但心排血量下降明显者则血压降低；下壁梗死多为副交感神经兴奋，心率减慢，血压降低；非特异反应如发病4-8小时体温升高，一般在38度以上，可持续5-6天。,急性心肌梗死监护体征,心脏体征：心包摩擦音（2-5天）心包炎；（10天后）梗死后综合征；新的心尖部收缩期杂音乳头肌功能不全所致的二尖瓣关闭不全，严重的为乳头肌断裂、室间隔穿孔,急性心肌梗死监护化验,实验室检查： 1.组织坏死和炎症的非特异指标：白细胞上升在1-2天，中性粒细胞升高，数天后恢复。血沉增快，2-3周恢复 2.血清酶和生化指标 肌钙蛋白I和肌钙蛋白T 肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB) 其它包括GOT、LDH等,急性心肌梗死监护心电图,心电图检查： 1.急性Q波心肌梗死典型心电图改变 A. 超急性高尖T波和倒置T波直立 B. ST段抬高与直立T波成单向曲线 C. 异常Q波：宽度超过0.04秒，深度超过1/4R波,急性心肌梗死监护心电图,D. ST-T衍变：ST段恢复至等电位线，直立T波逐渐倒置，由浅变深，数周恢复 2.正后壁心肌梗死：V1,V2 出现高R波或R/S1,R间期达到0.04秒，急性期ST段下降，T波倒置，呈单向倒影曲线，V7-9出现Q波衍变 3.右心室心肌梗死：V4r出现Qr型，STV3r-5r抬高超过0.1mV，STV4r抬高超过V3r，ST-T呈急性心肌梗死一系列演变过程。,急性心肌梗死监护心电图,非Q波心肌梗死：无论是否ST段抬高，但无Q波出现,急性心肌梗死监护诊断,鉴别诊断： 1.不稳定性心绞痛 2.主动脉夹层 3.肺动脉栓塞 4.急性心包炎 5.急腹症,急性心肌梗死监护治疗,一般治疗：吸氧1-2天，3-5升/分钟；缓解疼痛和精神恐惧，硝酸甘油、吗啡，注意迷走反射，安定；不用深部肌肉注射，防止溶栓出现血肿；卧床休息3天，护理非常重要；饮食以流质、半流质、软食为主，注意大便情况，不能用力,急性心肌梗死监护治疗,药物治疗： 硝酸脂类； 抗血小板治疗包括阿司匹林、氯吡格雷； 抗凝治疗包括肝素和低分子量肝素； B受体阻滞剂； 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI； 钙离子拮抗剂；他汀类；镁剂,急性心肌梗死监护治疗,溶栓治疗 1.血栓形成机制：凝血酶原和凝血酶；纤维蛋白原和纤维蛋白 2.血栓溶解机制：纤溶酶源和纤溶酶；纤维蛋白和纤维蛋白降解产物,急性心肌梗死监护治疗,尿激酶：150万单位30分钟67% 链激酶：150万单位60分钟66% 组织型纤溶酶源激活物（rt-PA）：50毫克，8毫克静脉推注，42毫克静脉点滴90分钟81% 其它：APSAC, r-PA, n-PA, TNK-tPA, SAK, DSPA等,急性心肌梗死监护治疗,溶栓适应症： 1.心肌缺血疼痛超过30分钟 2.心电图肢体导联ST升高超过0.1mV，胸前导联超过0.2mV，含服硝酸甘油不能回落；新出现左束支传导阻滞伴有心肌梗死临床特点 3.时间窗：6小时，至少12小时 4.年龄：70岁以下，以上临床决定,急性心肌梗死监护治疗,溶栓禁忌症： 1.绝对禁忌症：出血性体质或自身凝血功能障碍；活动性出血；高度考虑夹层；近期头部外伤、手术；出血性脑卒中病史；两周内大手术史；肝脏、肾脏功能重度损伤；癌症,急性心肌梗死监护治疗,2.相对禁忌症：高血压超过160/100；慢性严重高血压未用药控制；活动性消化道溃疡；脑血管意外病史；目前正进行抗凝治疗；创伤性或延长心肺复苏；糖尿病视网膜出血或其它出血性眼病；怀孕,急性心肌梗死监护治疗,给药方法：冠状动脉和静脉法 观察病情：疼痛、血压、心率和心律、连续心电图、采血测定心肌酶10-20,间隔2小时 副作用：出血并发症，皮肤、穿刺部位、咳血、痰中带血、轻度呕血、黑便、血尿、颅内出血；低血压；过敏；黄疸,2019/8/21,25,可编辑,急性心肌梗死监护治疗,血管再通标准： 1.溶栓后2小时内ST段回落50% 2.胸痛在2小时内完全缓解或减轻70% 3.溶栓后2小时内出现加速性室性自主心律、室性心动过速、心室颤动或束支传导阻滞突然消失、或在下、后壁心肌梗死出现一过性心动过缓、房室传导阻滞或伴有低血压状态,急性心肌梗死监护治疗,4.血清肌酸激酶同工酶（CK-MB)峰值提前到发病后14小时内，血清总肌酸激酶峰值提前到发病后16小时内。 4项中达到2项考虑再通，但2和3组合不算，1、2和4组合的特异性达100%，敏感性达到70%。其中酶学和心电图指标更客观,国人50mg rt-PA90分钟内静注是安全、有效， 通畅率明显高于UK,PCI，全称Percutaneous Coronary Intervention ，经皮冠状动脉介入治疗。一般包括PTCA和支架植入术。 PTCA，全称Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty ，冠状动脉腔内形成术。单指冠脉狭窄处球囊扩张，因存在再狭窄和继发血栓形成等，一般需要同时植入支架。,急性心肌梗死监护治疗,介入治疗： 1.直接PTCA 2.补救性PTCA,急性心肌梗死监护,直接PTCA适应症 1.ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的急性心肌梗死患者，在症状发病12小时以内可开始球囊扩张，或虽发病12小时以上但胸痛仍持续者，可直接PTCA，作为溶栓治疗的替代治疗。直接PTCA必须在就诊90分钟内，由有经验的医生，在导管室完成 PTCA对高危患者如广泛前壁心肌梗死、多部位梗死、左心室功能不全、既往有心肌梗死史、怀疑旁路移植血管闭塞者，受益更大,急性心肌梗死监护,溶栓后补救性PTCA适应症选择 1溶栓治疗后仍有胸痛、心肌缺血表现者行补救性PTCA 2.溶栓治疗后血流动力学仍不稳定者或心源性休克患者，也应行补救性PTCA,急性心肌梗死监护并发症,心律失常并发症： 1.窦性心动过缓 2.窦房传导阻滞 3.窦性静止 4.交界性逸搏心律 治疗：阿托品，654-2，临时起搏器,急性心肌梗死监护并发症,5.I度房室传导阻滞 治疗：无症状、无低血压及窦性心动过缓者无需处理，但要严密监测 6. II度房室传导阻滞 治疗：I型需严密监护，II型血流动力学尚稳定者用异丙肾上腺素，QRS增宽者安装临时起搏器,急性心肌梗死监护并发症,7.III度房室传导阻滞 治疗：主要靠安装临时起搏器，也可以药物治疗，但需要严密观察 8.束支传导阻滞 治疗：单纯一侧束支阻滞，尤其既往存在者可以观察，但双束支阻滞多半需要安装临时起搏器,急性心肌梗死监护并发症,9.窦性心动过速 治疗：针对诱发因素，止痛、镇静、补充血容量 10.房性早搏或交界区早搏 治疗：一般不需要处理，如果没有并发症，可用心律平,急性心肌梗死监护并发症,11.心房颤动或心房扑动 治疗：心室率快需要电除颤，心室率慢可以药物治疗 12.室上性心动过速 治疗：地尔硫卓、维拉帕米、心律平、胺碘酮、索他洛尔，电除颤,急性心肌梗死监护并发症,13.加速性交界区自主心律 治疗：一般不处理，可用小剂量B受体阻滞剂或地尔硫卓 14.室性早搏 治疗：利多卡因，胺碘酮，索他洛尔,急性心肌梗死监护并发症,15.室性心动过速 治疗：利多卡因，胺碘酮，电除颤 16.扭转型室性心动过速 治疗：异丙肾上腺素，补充钾、镁，忌用Ia、Ic、III类抗心律失常药物 17.心室颤动或心室扑动 治疗：电除颤，肾上腺素，胺碘酮，镁,急性心肌梗死监护并发症,心脏骤停的急救 定义：冠心病患者在发病1小时内心脏停搏，为心脏骤停 美国发生率：60% 死亡原因：心室颤动85%、电机械分离和心室停搏,急性心肌梗死监护抢救,心肺复苏： 1.判断患者是否心脏骤停：深昏迷，意识完全丧失；动脉搏动不能触及；呼吸停止，或奋力呼吸数秒后停止；瞳孔散大，对光反射消失，如未散大，不能排除心脏骤停；紫绀,急性心肌梗死监护并发症,急性心肌梗死并发心力衰竭 急性心肌梗死并发心源性休克 诊断标准：动脉低血压，少于80mmHg；同时伴有周围循环灌注不足的表现，如精神迟钝，烦躁或昏迷，皮肤灰白，出冷汗，四肢冷，尿量少于20mL/小时等 鉴别诊断：低血容量休克，看PCWP是否大于18或LVEDP是否大于20mmHg,急性心肌梗死监护并发症,急性心肌梗死机械并发症 心室游离壁破裂：发生率3-4%，死亡患者中10%；多在发病5天内，第一天常见，先兆包括持续反复发作胸痛，但心电图没有梗死延展表现；老年、高血压、初次心肌梗死、没有侧枝循环者易发 治疗：抽取心包积液，输血，手术,急性心肌梗死监护并发症,室间隔穿孔：占心肌梗死死亡1-3%，多发生于室间隔下部靠心尖部位；心前区突然出现粗糙的全收缩期杂音，但有时和乳头肌功能不全或断裂导致的二尖瓣返流杂音难以鉴别；临床表现为心力衰竭，心源性休克 治疗：药物，IABP，尽快手术,急性心肌梗死监护并发症,乳头肌断裂：死亡率1%；主