课件：史上最全最权威妇产科编码培训【版】.ppt

编码的意义,1、满足卫生部的首页网络传报的统计、评价、监管要求。 2、为DRGs-PPS预付费制度的实施做好基础性工作。 3、为我院的医疗、教学、科研、统计、管理、医保、法律、历史等各项工作建立完整标准的信息宝库，从而为将来的信息分析利用奠定坚实基础。,正确编码的体现与反映,反映出我院的医疗服务广度（收治的病种数） 体现了我院医疗服务整体技术难度 反映出我院每位医师的工作量以及效率 体现了我院费用消耗指数医疗费用高低 反映出各病种患者在我院住院时间的长短 体现了我院低风险组死亡率的高低 反映出我院急危重病例的救治能力 体现了我院临床重点专科的实力和水平,DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统，以出院诊断为基础，综合考虑手术、操作、并发症、年龄、性别以及出院转归等诸多因素影响，对病例进行分类和组合。在此基础上，可以对所有的住院病例进行医疗费用和医疗效果分析，实现政府按照DRGs分组进行预付费模式（即按诊断相关分组预付费DRGs-PPS。),卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011版） 4.27.2.4 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。 评审要点【C】要求： 1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级负责制。 2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。 评审方法： 通过抽查20份住院病案的首页，查看要点1、2的落实情况。,卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011版）,评审要点【B】在符合“C”基础上，要求： 1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规范要求。 2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。 评审方法 通过随机抽查20份住院病案，查看要点1-3中各项要求的落实情况。,2012版住院病案首页填写说明,出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 1.主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病； 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。,目前，由于我国临床疾病诊断命名尚不统一。为此，卫生部医疗服务监管司在全国医疗卫生机构推荐使用ICD-10疾病分类及ICD-9-CM-3手术、操作编码【北京临床版】，对规范医师疾病诊断名称的书写有了统一规范的字典库，这使得医生在书写疾病诊断时有章可循，规范、标准的疾病命名成为可能。,疾病诊断对ICD-10编码的影响,解剖部位对编码的影响 例： ICD-10编码 子宫内膜异位 N80.9 子宫的子宫内膜异位 N80.0 卵巢的子宫内膜异位 N80.1 输卵管的子宫内膜异位 N80.2 盆腔腹膜的子宫内膜异位 N80.3 阴道的子宫内膜异位 N80.4 肠的子宫内膜异位 N80.5,疾病名称的完整性,正确的写法： 风湿性心脏病 风湿性二尖瓣狭窄及关闭不全 二尖瓣狭窄及关闭不全 先天性心脏病 先天性室间隔缺损 室间隔缺损 ,主要手术及操作选择原则,1.主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。 2.一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。,综合医院临床科室技术标准,【妇科专业】 三级医院一般科室 1.复杂子宫全切 2.绒癌的诊断与综合治疗 3.宫颈癌根治术 4.子宫内膜异位症的诊治 5.阴道子宫切除术 6.外阴癌根治术或阴道成形术 7.显微外科输卵管吻合术 8.腹腔镜,宫腔镜,阴道镜技术的应用 9.子宫内膜癌的诊治 10.卵巢癌的诊治 11.介入针疗法在妇科疾病中的应用 12.各种途径盆底（吊带）手术及盆底修补术 13.各种妇科严重出血的诊治和抢救 14.严重盆腔感染及感染性休克抢救和诊治,综合医院临床科室技术标准,【产科专业】 三级医院一般科室 1.内外科并发症诊治 2.产前遗传学诊断:血液,绒毛,羊水 3.分娩期高危儿处理(低体重儿,异常儿,母有并发症新生儿) 4.高危妊娠监测手段:胎心监护仪(外) 5.开展腹膜外剖宫产 6.胎盘功能的测定 7.无痛分娩 8.新生儿疾病筛查（苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能减低症） 9.新生儿听力筛查 10.母婴血型不合的诊治 11.产科疑难危重症的诊治及抢救,产科主要诊断的选择原则,一般不能作为产科主要诊断的编码是： Z编码，P编码以及其他非O编码，还有O94。 但是由于产科的某几种疾病在O编码当中没有分类，所以这些特殊疾病当成为来产科就医的主要情况时（也就是所有诊断均不是O编码），就可以采用非O编码作为主要诊断，但这种情况其实很少出现.,包括有： HIV病B20-B24， 无症状HIV感染状态Z21， HIV实验室证据R75， 产科破伤风A34， 损伤、中毒和外因的某些其他后果S00-T98, 产褥期抑郁F53.0， 产褥期精神病F53.1， 产后垂体坏死E23.0， 产褥期骨软化症M83.0， 妊娠监督Z34-Z35。,O08一般只作为其他诊断 （主要诊断选O00至O02）， 只有在为治疗过时并发症为住院目的时才可以作为主要诊断。 O80至O84一般只作为其他诊断， 只有当没有任何产科并发症以及伴随症时，才可以作为主要诊断。 其对应的产科操作，还需要做手术与操作编码，不要遗漏。,单胎顺产（O80）是指：单胎在最低限度或完全没有帮助的情况下经阴道分娩，有或没有会阴切开术。 多胎顺产（O84.0）、 产钳和真空吸引器（O81）、 牵引或毁胎（O83）、 剖宫产（O82或O84.2） 以上等分娩情况各有归类切勿混淆。,O95至O97一般只作为其他诊断，要以原因作为主要诊断。麻醉引起的孕产妇死亡选择O29.8、O74.8、O89.8。 O98和O99作为产科诊断时，可以采用非O编码来补充说明和加以完善该诊断。如：急性失血性贫血D62就可以作为“妊娠合并贫血O99”的附加诊断。 对于微小的伴随疾病，如皮炎、手指切伤等可以采用非O编码作为其他诊断。,诊断里有O80-O84并且没有O00-O08时，则必须有“Z37”的诊断，从下择一：,Z37.001单胎活产 Z37.002人工授精单胎活产 Z37.101早产死产 Z37.102单胎死胎 Z37.201单卵双胎活婴 Z37.202双卵双胎活婴 Z37.203双胎活产 Z37.301双胎,一胎活产,一胎死产 Z37.401双胎死产 Z37.501多胎活产 Z37.502人工授精多胎活产 Z37.601多胎产,某些为活产 Z37.701多胎产死产,产科的主要诊断就是选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症。 当产科患者进行了某种操作，如：剖宫产、产钳分娩，此时如果指出了操作原因，则要以操作的指征作为主要诊断，而该操作同时也要按手术分类进行填写。 只有当未提及操作的原因时，操作才能作为主要诊断， 如：经选择性剖宫产术的单胎分娩（O82.001）。,主要诊断应该是尽可能具体的，能够体现出疾病性质的描述，优先选择能够包括一般临床表现的病因作为主要诊断。 当有两个或两个以上的诊断被描述为主要诊断而又无法认定哪一个是主要治疗的疾病时，选择其中首先提到的诊断为主要诊断。,剖宫产指征,一、骨产道异常：O33或O65-O66 （1）骨盆显著狭窄或畸形； （2）轻度骨盆狭窄试产失败 （3）相对性头盆不称，经充分试产胎头仍未入盆者。,二、软产道异常：O34或O65.5或O66.901 1、软产道畸形 （1）高位阴道完全性横膈； （2）阴道纵膈伴有胎位不正； （3）双子宫未妊娠子宫阻塞产道； （4）双子宫妊娠子宫扭转； （5）其它畸形使胎儿不能经阴道分娩者。,二、软产道异常：O34或O65.5或O66.901,2、软产道手术史 （1）双子宫畸形吻合术后； （2）子宫肌瘤剜除术且切入宫腔者术后； （3）子宫脱垂修补术后； （4）会阴度裂伤修补术后； （5）生殖道瘘修补术后 （6）后天阴道； （7）化学药物烧伤，阴道肿物摘除术后，或阴道损伤修补术后形成瘢痕狭窄，胎儿无法经阴道娩出者； （8）疤痕子宫：前次剖宫产的手术指征在此次妊娠依然存在；本次妊娠离前次剖宫产间隔时间过短（小于等于2年者）；有原子宫切口感染愈合欠佳病史者，此次宜作剖宫产术；若前次剖宫产切口在子宫体。,3、宫颈因素：如宫颈疤痕；宫颈水肿坚硬不易扩张；宫颈痉挛性狭窄环，经处理不能纠正者。 4、外阴因素：严重外阴水肿，不能有效消除者；外阴、阴道静脉曲张者。 5、子宫缩复环未能松解伴胎儿宫内窘迫者。 6、病理性缩复环或先兆子宫破裂 7、肿瘤 （1）卵巢肿瘤扭转、嵌顿，或阻塞产道、梗阻分娩； （2）子宫下段或宫颈大肌瘤阻产； （3）妊娠合并子宫颈癌，未避免阴道分娩引起宫颈裂伤，感染及癌组织扩散； （4）直肠良、恶性肿瘤阻塞产道； （5）骨盆壁良、恶性肿瘤梗阻分娩；,二、软产道异常：O34或O65.5或O66.901,三、产力异常O62： 原发或继发性宫缩乏力：出现产程进展滞缓或产妇衰竭，经处理无效者；宫缩不协调或强直性子宫收缩，短时间内不能纠正，且出现胎儿宫内窘迫者。 四、胎位异常O32或O64： 横位，臀位足先露；完全臀位而有不良分娩史者；臀位估计胎儿在3500g以上时，胎头过度仰伸呈望星式臀位；额先露、面先露；高直后位；高直前位并滞产。,五、产程异常O63： 经积极处理产程，保证产力正常的前提下，出现产程曲线异常，应及时行剖宫产分娩。如：潜伏期延长：潜伏期超过16小时者；活跃期延长、停滞；第二产程延长、停滞；胎头下降延缓，停滞；滞产。 六、有其他异常分娩史： 多次死产或难产；以前的病因现在仍存在时，优先选择病因或O82 前次剖宫产术后感染、出血；O34.2 阴道助产失败，胎儿仍存活。O66.5,七、胎儿因素： （1）胎儿窘迫；O36.3或O68 （2）胎儿珍贵：如以往有难产史又无胎儿存活者，多年不育，反复自然流产史O26.2、死胎史迫切希望得到活婴者，均应适当放宽剖宫产指征；以前的病因现在仍存在时，优先选择病因或O82 （3）胎儿宫内生长受限O36.5、羊水过少O41.0； （4）双胎O30胎头嵌顿、第一个胎儿横位或臀位而第二个胎儿为头位O32，估计可能出现胎头交锁或已发生胎头交锁O66.101； （5）联体双胎；O35.823 （6）巨大儿（体重4000g）；O36.6 （7）经积极努力无法阴道分娩的畸形儿；如：胎儿骶尾部较大畸胎瘤；O35.803 （8）脐带脱垂胎儿仍存活者、脐带先露、脐带过短或相对过短（绕颈或绕身）妨碍先露下降O69或出现胎儿宫内窘迫者O68；脐带绕颈3周O69，胎儿监护异常者O36或O68； （9）早产儿O60及低体重儿O36.501，剖宫产可减少新生儿颅内出血的发生率； （10）多胎妊娠可放宽剖宫产指征。O30,八、妊娠并发症：,（1）重度子痫前期O14需及时终止妊娠，宫颈评分6分或有其他引产禁忌时；子痫及妊娠高血压疾病O10-O16严重并发症如脑血管意外O99.413、心衰O99.4、HELLP综合征O14、肝O26.6肾O26.8功能损害O90.4、DIC O46.0或 O67.0（产后弥漫性血管内凝血O72.301不在此处）、胎盘早剥O45等。 （2）产前出血：如前置胎盘O44、胎盘早剥O45、胎盘前置血管破裂O44.1等。 （3）过期妊娠O48：合并羊水过少O41.0，胎儿宫内窘迫O36.3或O68及胎盘功能不良者O36.5或O43；宫颈成熟度差O34.3或O34.4，估计短时间内引产无进展者O48；过期妊娠引产失败者O61。,八、妊娠并发症：,（4）高龄初产妇（年龄35岁）O75.803，特别是合并臀位O32.103，或有难产史而无活婴者O82，可适当放宽剖宫产指征。 （5）严重Rh母儿血型不合溶血症。O36.0 （6）巨大外阴湿疣O34.7或O98.301、急性生殖器疱疹感染O26.4或O98。,九、内科合并症：O10-O29或O98-O99 （1）心脏病：手术指征：有心衰病史；心功能级或级以上；心房纤颤或心肌炎。 （2）肝脏疾病：重型肝炎、急性脂肪肝、肝内胆汁淤积症等。 （3）肾小球肾炎 （4）肺部疾病：晚期肺结核、严重支气管扩张、肺大部分切除术后肺功能减退 （5）脑血管疾病：脑血管栓塞或脑动脉瘤与脑动静脉异形等。 （6）妊娠合并糖尿病：伴有巨大儿，胎儿宫内生长受限或胎盘功能严重减退者。 （7）其他:如各种血液病、重症肌无力、DIC等,十、外科合并症： 脑出血(非创伤性)O99.3、腹部及会阴部损伤O82、骨盆骨折O82、胸廓畸形O99.8、膀胱肿瘤O99.8、下泌尿道手术史O99.8等。 十一、引产失败（O61）、 阴道助产失败（O66.5）等。,关于梗阻性分娩的诊断原则： 当第一产程开始时，还存在有O32、O33、O34中的影响分娩的情况，就被认为是梗阻性分娩，此时应分类于O64、O65、O66类目下的具体诊断中。,O32、O33、O34类目下的诊断与编码,O32.001 前不均倾 O32.002 后不均倾 O32.101 初产臀位转位成功 O32.102 臀位 O32.103 初产臀位 O32.202 肩先露(横位) O32.301 额先露 O32.302 面先露 O32.401 初产头浮(足月头高) O32.601 复合先露 O32.801 膝先露 O32.802 足先露 O32.901 胎头异位,O33.001 骨盆变形引起胎盆不称 O33.002 骨盆倾斜伴胎盆不称 O33.003 类人猿骨盆伴胎盆不称 O33.101 骨盆狭窄 O33.105 均小骨盆伴胎盆不称 O33.201 骨盆入口狭窄伴胎盆不称 O33.301 漏斗骨盆(骨盆出口狭窄引起胎盆不称) O33.302 骨盆中腔狭窄伴胎盆不称 O33.501 巨大儿引起胎盆不称 O33.601 胎儿脑积水引起胎盆不称 O33.701 联体婴儿引起胎盆不称 O33.702 胎儿的腹水引起胎盆不称 O33.703 胎儿的水肿引起胎盆不称 O33.704 胎儿的脊髓脊膜膨出引起胎盆不称 O33.705 胎儿的骶部畸胎瘤引起胎盆不称 O33.706 胎儿的肿瘤引起胎盆不称 O33.901 胎盆不称 O33.902 头盆不称,O34.001 妊娠合并双子宫 O34.002 妊娠合并双角子宫 O34.003 妊娠合并残角子宫 O34.004 妊娠合并子宫隔 O34.005 妊娠合并子宫畸形 O34.006 妊娠合并双子宫双阴道双子宫颈 O34.101 妊娠合并子宫肌瘤 O34.102 妊娠合并子宫体肿瘤 O34.103 妊娠合并子宫内膜息肉 O34.201 妊娠合并子宫瘢痕 O34.202 剖宫产史的妊娠 O34.301 妊娠合并子宫颈松弛 O34.302 妊娠合并子宫颈机能不全 O34.401 妊娠合并子宫颈息肉 O34.402 妊娠合并子宫颈肿瘤 O34.403 妊娠合并子宫颈癍痕 O34.404 妊娠合并子宫颈狭窄或缩窄 O34.405 妊娠合并子宫颈幼稚 O34.406 妊娠合并子宫颈原位癌 O34.407 妊娠合并子宫颈非典型性增生 O34.408 妊娠合并子宫颈糜烂 O34.409 妊娠合并子宫颈水肿 O34.410 妊娠合并子宫颈术后 O34.411 妊娠合并子宫颈环扎术后,O32、O33、O34类目下的诊断与编码,O34.501 妊娠合并子宫扭转 O34.502 妊娠合并子宫箝闭 O34.503 妊娠合并子宫脱垂 O34.504 妊娠合并子宫后倾 O34.505 妊娠合并子宫腺肌症 O34.506 妊娠合并子宫内膜异位 O34.601 妊娠合并阴道纵隔 O34.602 妊娠合并阴道狭窄 O34.603 妊娠合并阴道横隔 O34.604 妊娠合并阴道肿瘤 O34.605 妊娠合并阴道囊肿,O34.701 妊娠合并外阴硬萎 O34.702 妊娠合并外阴水肿 O34.703 妊娠合并外阴畸形 O34.704 妊娠合并会阴或外阴癍痕 O34.801 妊娠合并膀胱膨出 O34.802 妊娠合并悬垂腹 O34.803 妊娠合并卵巢囊肿 O34.804 妊娠合并输卵管扭转 O34.805 妊娠合并输卵管囊肿 O34.806 妊娠合并卵巢肿瘤 O34.807 妊娠合并卵巢畸胎瘤 O34.808 妊娠合并直肠膨出 O34.809 妊娠合并卵巢巧克力囊肿 O34.810 妊娠合并泡状附件 O34.811 妊娠合并输卵管卵巢囊肿 O34.812 妊娠合并盆腔子宫内膜异位 O34.813 妊娠合并输卵管良性肿瘤 O34.814 妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转 O34.815 妊娠合并输卵管系膜囊肿 O34.816 妊娠合并盆腔粘连 O34.817 妊娠合并输卵管积水 O34.818 妊娠合并卵巢黄体囊肿破裂 O34.819 妊娠合并卵巢扭转,产程开始后仍存在上面O32、O33、O34类目下的影响因素转而行剖宫产术，则选择以下诊断作为主要诊断，而上面的诊断可以同时作为其他诊断： O64.001 持续性枕横位 O64.002 持续性枕后位 O64.003 持续性枕髂位 O64.004 持续性正枕后位 O64.101 臀先露引起的梗阻性分娩 O64.201 面先露引起的梗阻性分娩 O64.202 颏先露引起的梗阻性分娩,O64.301 额先露引起的梗阻性分娩 O64.401 肩先露引起的梗阻性分娩 O64.502 复合先露引起的梗阻性分娩 O64.801 高直后位 O64.802 高直前位 O64.803 分娩伴前不均倾 O64.804 足先露引起的梗阻性分娩 O65.001 变形骨盆引起的梗阻性分娩 O65.101 均小骨盆引起的梗阻性分娩 O65.201 骨盆入口狭窄引起的梗阻性分娩 O65.301 骨盆出口和中腔狭窄引起的梗阻性分娩 O65.401 胎盆不称引起的梗阻性分娩 O65.402 相对头盆不称引起的梗阻性分娩 O65.5 母体盆腔器官异常引起的梗阻性分娩由O34引起,O65.801 骨盆内聚引起的梗阻性分娩 O65.802 类人猿骨盆引起的梗阻性分娩 O65.803 扁平骨盆引起的梗阻性分娩 O65.804 骨性骨盆引起的梗阻性分娩 O65.805 骨盆软组织异常引起的梗阻性分娩 O65.901 母体骨盆异常引起的梗阻性分娩 O65.902 骨盆畸形致梗阻性分娩 O66.001 肩位难产引起的梗阻性分娩 O66.101 交锁双胎引起的梗阻性分娩 O66.201 特大胎儿引起的梗阻性分娩 O66.301 联体双胎引起的梗阻性分娩 O66.302 胎儿水肿引起的梗阻性分娩 O66.303 胎儿骶部畸胎瘤引起的梗阻性分娩 O66.304 胎儿脊髓脊膜膨出引起的梗阻性分娩 O66.305 胎儿肿瘤引起的梗阻性分娩 O66.306 胎儿腹水引起的梗阻性分娩 O66.307 胎儿脑积水引起的梗阻性分娩 O66.401 试产失败（未特指） O66.501 真空吸引器和产钳应用失败 O66.901 梗阻性分娩（未特指）,产科疾病涉及妊娠、分娩和产褥期，过程变化大，并发症多，国际疾病分类相对复杂，某些疾病以病名不能直接在北京临床版字典库中找到相应的编码，而且某些疾病发病时期不同，病因不同，编码各异。 下面是对产科一些疑难编码进行总结.,1、潜伏期延长， 活跃期延长， 活跃期停滞， 胎头下降延缓， 胎头下降停滞 等的编码：,潜伏期延长：从规律宫缩至官颈扩张3cm称潜伏期。初产妇潜伏期8小时，若超过16小时称潜伏期延长。 活跃期延长，从官颈扩张3cm至官口开全称活跃期，初产妇活跃期4小时，超过8小时为活跃期延长； 活跃期停滞，进入活跃期后官颈不再扩张达2小时以上称活跃期停滞。 潜伏期延长，活跃期延长，活跃期停滞都属于滞产范畴，是属于第一产程延长都应该编码为0630以第5位数扩充码区分不同病名； 胎头下降延缓，活跃晚期，胎头下降速度每小时小于lcm称胎头下降延缓； 胎头下降停滞，活跃晚期，胎头停留在原处不下降达1小时以上。称胎头下降停滞。 胎头下降延缓和胎头下降停滞都属于第二产期延长，编码为0631。,2、关于妊娠高血压综合征的编码(以下简称妊高征):,妊高征分类国内外尚未统一，国内习惯按高血压、水肿、蛋白尿以及相应临床症状轻重分三期，即轻、中、重度妊高征。但国际疾病分类不是按期，是按高血压是否伴有有意义蛋白尿。若妊娠高血压不伴有有意义蛋白尿的编码在013类目妊娠高血压伴有有意义蛋白尿的编码在014类目。,2、关于妊娠高血压综合征的编码(以下简称妊高征):,按这样诊断为轻度妊高征的编码为013，中度、重度妊高征编码为014类目，重度妊高征子痫编码为015类目。中度妊高征编码为0140，但遇到重度妊高征诊断时，我们不能只编码为0141应根据相应的临床表现，病情发展情况及不同时期发病给予相应编码。重度妊高征临床分为先兆子痫和子痫，先兆子痫编码为0141。，子痫又根据发生在不同时期编码不同，发生在妊娠晚期的子痫称妊娠子痫，编码为0150，发生在分娩过程的子痫称产时子痫编码为0151；发生在产后24小时以后的子痫称产后子痫编码为015,3、妊娠、分娩、产褥期合并症的编码：,很多情况下，其它疾病并发于妊娠、分娩、产褥期时。编码相同，如妊娠、分娩、产褥期并发脑出血编码都是0994，并发贫血编码为0990。但也有些合并症不同时期发病编码各异，而因这些情况就诊，最后分娩才出院的病案，鉴别不同时期发病显得重要。,3、妊娠、分娩、产褥期合并症的编码：, 播散性(弥漫性)血管内凝血(DIC) 产科DIC根据不同病因及病程有多个编码。不能笼统地将分娩发生的DIC都编码为0670。正确分类方法是：产前出现的播散性血管内凝血编码为0460。分娩期出现的播散性血管内凝血编码为0670。产后或产褥期出现的播散性血管内凝血编码为0723。胎盘早剥进一步发展引起的播散性血管内凝血编码为0450。遇到产科DIC时，必须分清何时发病以及DIC的病因，才能得到准确编码。,3、妊娠、分娩、产褥期合并症的编码：,发生在不同时期的胎儿宫内窘迫编码: 发生在妊娠期或妊娠后期的胎儿窘迫。编码为0368。 发生在产程和分娩时胎儿应激反应的胎儿宫内窘迫，编码在068类目。若在妊娠期，或妊娠后期，产妇因胎动、胎心音等胎儿宫内缺氧变化来就诊的，编码为0368。 若进入产程前因胎盘功能不全等原因。已有胎儿宫内窘迫症状存在，应编码为0368。 若进入产程后才出现的胎儿应激性窘迫的，则编码在068类目，分娩应激的胎儿官内窘迫第四位数亚目又根据不同情况有相应亚目。产程和分娩并发胎心音异常(过缓、过速)编码为0680产程和分娩并发羊水中有胎粪编码为0681。产程和分娩并发其它证据的胎儿宫内窘迫编码为0688，未特指的编码为0689。,4、泌尿系感染的编码:,妊娠并发泌尿系感染编码为0234; 产褥期的泌尿系感染编码为0862。 遇到产科泌尿系感染，编码必须谨慎，要分清泌尿系感染是分娩前已存在，还是产后才发生，若是分娩前已存在，编码为0234。若是分娩以后住院期间的产褥期的泌尿系统感染，属院内感染，诊断应写在病案首页院内感染栏。,5、耻骨联合分离的编码：,产科非外部原因的耻骨联合分离，我们很容易认为产科耻骨联合分离是由产伤所致，编码为07 16，其实不然，耻骨联合分离也可发生于妊娠期，应编码为0267。,6、Z编码的内容：,Z30.001 计划生育指导 Z30.002 有关避孕的初次指导 Z30.003 有关避孕的咨询 Z30.101 放置子宫内避孕器 Z30.201 人工流产后绝育 Z30.202 结扎输精管绝育 Z30.203 结扎输卵管绝育 Z30.204 绝育 Z30.205 腹腔镜绝育 Z30.301 月经引出 Z30.302 防止妊娠 Z30.303 月经调节 Z30.401 维持避孕的常规检查 Z30.402 避孕药的监督 Z30.403 避孕药具的再次指导,6、Z编码的内容：,Z30.502 取出子宫内避孕装置 Z30.503 重新放置子宫内避孕装置 Z30.504 子宫内避孕装置的监督 Z30.801 输精管切除术后精子计数 Z30.802 放置子宫内避孕器失败 Z30.803 放置输卵管内避孕器 Z30.804 放置输卵管内避孕器失败 Z30.805 放置避孕器后避孕失败 Z30.901 避孕问题,6、Z编码的内容：,Z31.001 输卵管绝育术后成形术 Z31.002 绝育术后复通 Z31.003 输精管绝育术后成形术 Z31.101 人工授精 Z31.201 取卵 Z31.202 试管内受精 Z31.203 解冻胚胎移植 Z31.301 输卵管内配子移植 Z31.302 供卵者 Z31.401 输卵管吹气术 Z31.402 精子计数 Z31.403 生育检验 Z31.404 生育调查 Z31.501 遗传咨询,6、Z编码的内容：,Z31.601 关于生育的一般性咨询和指导 Z31.901 生育问题 Z32.001 妊娠未确认 Z32.101 确认妊娠 Z33xx01 妊娠状态 Z34.001 正常首次妊娠监督 Z34.901 妊娠监督 Z35.001 具有不孕症史者的妊娠监督 Z35.101 具有水泡状胚胎史的妊娠监督 Z35.102 具有流产史的妊娠监督 Z35.103 具有葡萄胎史的妊娠监督,6、Z编码的内容：,Z35.201 具有异位妊娠史的妊娠监督 Z35.202 具有子宫肌瘤史的妊娠监督 Z35.203 具有绒毛膜上皮性疾病史妊娠监督 Z35.204 具有死产史或新生儿死亡史妊娠监督 Z35.205 具有胎儿畸形史的妊娠监督 Z35.206 具有胎儿其他疾病史的妊娠监督 Z35.207 具有胎死宫内史的妊娠监督 Z35.208 具有先天愚型儿史的妊娠监督 Z35.209 具有新生儿溶血史的妊娠监督 Z35.210 不良孕产史 Z35.301 具有缺乏产前医疗照顾病史者的妊娠监督 Z35.302 妊娠隐瞒者的妊娠监督 Z35.401 具有多胎产者的妊娠监督 Z35.501 高龄初孕妇的监督 Z35.601 年轻初孕妇的监督 Z35.701 由于社会问题引起的高危妊娠监督 Z35.901 高危妊娠 Z36.001 对染色体异常的产前筛选 Z36.002 羊膜穿刺的产前筛选,6、Z编码的内容：,Z36.003 经阴道采取胎盘标本 Z36.004 抽取绒毛查胎儿畸形 Z36.005 抽取羊水查染色体 Z36.101 对甲胎蛋白水平升高的产前筛选 Z36.201 基于羊水穿刺的其他产前筛选 Z36.302 用超声波筛选畸形 Z36.303 胎儿镜检查 Z36.401 用超声波筛选胎儿生长迟缓 Z36.501 筛选同种免疫 Z36.801 对血红蛋白病的筛选 Z36.802 对血友病的筛选 Z36.901 产前筛选,6、Z编码的内容：,Z37.001 单胎活产 Z37.002 人工授精单胎活产 Z37.101 早产死产 Z37.102 单胎死胎 Z37.201 单卵双胎活婴 Z37.202 双卵双胎活婴 Z37.203 双胎活产 Z37.301 双胎,一胎活产,一胎死产 Z37.401 双胎死产 Z37.501 多胎活产 Z37.502 人工授精多胎活产 Z37.601 多胎产,某些为活产 Z37.701 多胎产死产 Z37.901 多胎产 Z37.902 单胎产 Z37.903 珍贵儿 Z37.904 试管婴儿,6、Z编码的内容：,Z38.001 在医院内出生的单胎活产婴儿 Z38.101 在医院外出生的单胎活产婴儿 Z38.201 未知出生地点的单胎活产婴儿 Z38.301 在医院内出生的双胎活产婴儿 Z38.401 在医院外出生的双胎活产婴儿 Z38.501 未知出生地点的双胎活产婴儿 Z38.601 在医院内出生的多胎活产婴儿 Z38.701 在医院外出生的多胎活产婴儿 Z38.801 未知出生地点的多胎活产婴儿 Z39.001 产后照顾和检查 Z39.011 在医院产后的医疗照顾 Z39.021 在医院外分娩有计划的产后医疗照顾 Z39.031 在医院外分娩无计划的产后医疗照顾 Z39.101 哺乳期的监督 Z39.102 授乳母亲的授乳的指导,6、Z编码的内容：,Z39.103 授乳母亲的医疗照顾和检查 Z39.201 产后随诊,2019/8/20,61,可编辑,7、流产【O00-O08】的编码内容：,需要终止妊娠的， 要依据人工流产的不同目的, 分类于004、005类目中， 未特指原因的人工流产006, 不应在医院使用。 004 医疗性流产 计划生育流产 005 宗教性流产 自己不要的流产 其他特指原因的流产,O08一般只作为其他诊断（主要诊断选O00至O02），只有在为治疗过时并发症为住院目的时才可以作为主要诊断。,O00.001 腹腔妊娠 O00.101 输卵管妊娠 O00.102 输卵管妊娠流产 O00.103 输卵管妊娠破裂 O00.104 输卵管峡部妊娠破裂 O00.105 陈旧性输卵管妊娠 O00.106 输卵管间质部妊娠 O00.107 输卵管峡部妊娠流产 O00.108 输卵管壶腹部妊娠 O00.109 输卵管壶腹部妊娠破裂 O00.110 输卵管壶腹部妊娠流产 O00.111 输卵管伞端妊娠流产,O00.201 卵巢妊娠 O00.202 卵巢妊娠破裂 O00.801 子宫角妊娠 O00.802 子宫颈妊娠 O00.803 阔韧带妊娠 O00.804 子宫肌壁间妊娠 O00.805 剖宫产癍痕妊娠 O00.806 子宫下段妊娠 O00.901 异位妊娠,O01.001 完全性葡萄胎 O01.101 部分性葡萄胎 O01.901 滋养细胞病 O01.902 葡萄胎(水泡状胎块) O02.001 肉样胎块 O02.002 肉的胎块 O02.003 子宫内的胎块 O02.101 稽留流产 O02.102 石胎(胎儿石化) O02.801 绒毛膜血管瘤 O03.001 不完全自然流产并发盆腔感染 O03.101 不完全自然流产并发出血 O03.201 不完全自然流产并发羊水栓塞 O03.401 不完全性自然流产 O03.501 自然流产并发生殖道及盆腔感染 O03.701 自然流产并发栓塞 O03.801 自然流产并发盆腔器官及组织的损伤 O03.802 自然流产并发肾衰竭 O03.803 自然流产并发休克,O03.901 难免性流产 O03.902 自然流产 O03.903 晚期自然流产 O04.001 不完全医疗性流产并发子宫内感染 O04.101 不完全医疗性流产合并播散性血管内凝血 O04.102 不完全医疗性流产合并出血过多 O04.201 不完全医疗性流产并发羊水栓塞 O04.301 不完全医疗性流产合并心率缓慢 O04.401 不完全性医疗性流产 O04.501 医疗性流产并发生殖道和盆腔感染 O04.601 医疗性流产并发延迟或过度出血 O04.701 疗病性流产并发羊水栓塞 O04.801 医疗性流产并发肾衰竭 O04.901 疗病性流产 O04.902 早期疗病性流产 O04.903 晚期疗病性流产 O04.904 早期人工流产(计划生育) O04.905 中期妊娠引产(计划生育) O04.906 晚期人工流产(计划生育) O04.907 引产(计划生育),O05.201 不完全非法人工流产并发栓塞 O05.801 非法人工流产并发肾衰竭 O05.802 非法人工流产并发代谢性疾患 O05.803 非法人工流产并发休克 O05.804 非法人工流产伴有其他并发症 O05.901 非法流产 O06.101 不完全流产并发出血 O06.102 不完全流产合并去纤维蛋白综合征 O06.201 不完全的流产并发栓塞 O06.401 不完全性流产 O06.701 流产并发羊水栓塞 O06.801 流产并发肾衰竭 O06.802 流产并发代谢性疾患 O06.803 流产并发休克 O06.901 完全性流产,O06.902 人工流产 O06.903 晚期人工流产 O06.904 习惯性流产伴近期流产 O06.905 早期人工流产 O06.906 完全性人工流产 O06.907 中期妊娠引产 O06.908 引产 O07.001 人流失败并发盆腔感染 O07.201 医疗性流产失败并发栓塞 O07.301 医疗性流产失败并发代谢性疾患 O07.302 医疗性流产失败并发休克 O07.401 药物流产失败 O07.402 医疗性流产失败 O07.403 人工流产失败 O07.901 图流产失败,O08.001 流产后子宫内膜炎 O08.002 流产后卵巢炎 O08.003 流产后盆腔腹膜炎 O08.004 流产后输卵管炎 O08.005 流产后输卵管-卵巢炎 O08.006 流产后脓毒症 O08.007 流产后脓毒性休克 O08.008 流产后败血症 O08.009 流产后盆腔感染 O08.101 人工流产后弥漫性血管内凝血 O08.102 流产后延迟出血 O08.103 异位妊娠后延迟出血 O08.104 人工流产后延迟出血 O08.105 异位妊娠后腹腔内出血 O08.201 流产后羊水栓塞 O08.202 流产后脓血症的栓塞 O08.203 流产后肥皂栓塞 O08.204 流产后空气栓塞,O08.205 流产后肺栓塞 O08.206 流产后脓毒性或脓毒败血病性栓塞 O08.301 异位妊娠后休克 O08.302 人工流产后休克 O08.303 流产后循环性虚脱 O08.304 自然流产后休克 O08.401 流产后肾衰竭 O08.402 流产后肾尿闭 O08.403 流产后肾小管坏死 O08.601 人工流产后肠穿孔 O08.602 人工流产后子宫穿孔 O08.603 人工流产后子宫韧带血肿 O08.801 异位妊娠后子宫颈粘连 O08.802 人流术后子宫颈粘连 O08.803 异位妊娠术后胎盘残留 O08.804 人工流产后腹痛 O08.805 人流术后阔韧带血肿 O08.806 腹腔妊娠术后胎盘残留 O08.807 异位妊娠后脑缺氧 O08.808 人流术后胎膜残留 O08.809 葡萄胎术后宫内残留 O08.810 流产后失血性贫血 O08.811 人流术后胎盘残留 O08.812 人流术后即时出血,8、举例一些产科常见情况的编码：,早孕 单从“早孕”这个诊断很难给予编码，就应根据住院目的作不同的编码： A、作为正常的早期(妊娠13周以下)妊娠监督，编码：Z349早期正常的妊娠监督。 B、有其他不良生育史的高危妊娠监督，应了解因何种高危因素而住院监督，分别编码于Z35 C、需要终止妊娠的，还要依据人工流产的不同目的分类于004、005类目中，未特指原因的人工流产006不应在医院使用。,不全流产 有些诊断书写较笼统、欠规范，编码时应了解清楚是自然流产不全还是人工流产不全，并注意分析是过时并发症还是即时并发症。 A、自然流产不全无合并其他并发症的，应 编码于0034不完全性自然流产。 B、有并发症的应根据伴随的并发症分别编码于 即时并发症或过时并发症中。 C、不全人工流产即时并发症应编码于0044 人 工流产伴有组织物滞留。 D、不全人工流产过时并发症应编码于0088 人 工流产术后组织物滞留。,带环妊娠 应了解住院目的及妊娠结局给予不同的编码： A、因带环后妊娠，需要行人工流产终止妊 娠的，0049计划生育性人工流产为主要诊断，Z305子官内避孕装置的检查或取出为其他诊断。 B、带环妊娠直至分娩的。编码：0263具有子宫内避孕装置的妊娠。 C、带环妊娠，因子宫内避孕装置造成对胎儿的(可疑)损害而给予孕产妇的医疗，入院目的是终止妊娠的，应选择0049 工流产为主要诊断，0357为其他诊断。,高龄初产 应了解住院目的、是否伴随其他并发症 A、高龄初产，仅为妊娠监护而住院，编码 于Z355高龄初孕妇的监督。 B、高龄初产妇不伴随其他并发症至分娩， 应编码于0758。 C、如高龄初产妇没有其他并发症，以剖官 产方式分娩，应以“高龄初产”作为剖官 产的指征，编码于0758 产程和分娩 的其他特指并发症。,妊娠伴有剖宫产史(瘢痕子宫) 需了解住院目的、妊娠结局、是否伴有其他并发症 A、住院目的是需要行人工流产终止妊娠的。0049人工流产作主要诊断，0342妊娠伴有剖官产史为其他诊断。 B、无其他并发症，本次妊娠经阴道分娩，编码于0757以前剖官产术后的阴道分娩。 C、无其他并发症，以“瘢痕子宫”作剖官指征，编码0342妊娠伴有剖官产史作主要诊断。 D、如有其他并发症并行剖官产，以“主要情况”的并发症为主要诊断。如本次怀孕因“臀位”产程未开始即行剖宫产，则“臀位”0321为主要诊断，“瘢痕子宫”可编码于0342作其他诊断。,胎位异常 A、如果未进入产程，因胎位异常进行剖宫产，应分类于032一为已知或可疑胎儿先露异常给予的孕产妇医疗。 B、如果已经进入产程，因胎位异常导致梗阻性分娩，应分类于064一由于胎儿的胎位不正和先露异常引起的梗阻性分娩。,妊娠伴有宫颈水肿(宫颈水肿) A、未进入产程，因宫颈水肿进行剖宫产的，应编码于0344，为宫颈的其他异常给予的孕产妇医疗。 B、产程已开始，由于宫颈水肿导致梗阻性分娩，应编码于0655(由于034一中的情况所致母体的盆腔异常引起的梗阻性分娩)。,胎膜早破 要区分破膜后24小时内产程开始，还是破 膜24小时后产程开始。,9、巨大儿的编码： A、孕妇入院后以“巨大儿”为手术指征进行剖宫产，病历记头盆不称而发生分娩困难，此时应编码于033501巨大儿引起胎盆不称。 B、孕妇入院后进入产程，并进行试产，试产过程中出现继发性宫缩乏力，产程停滞，医生以“巨大儿”为手术指征进行剖宫产，应分类于066201由于巨大儿引起的梗阻性分娩。,10、举例几个产科常见的诊断及编码： 实例1： 孕1产1孕40周顺产0800 产后出血0721 子宫收缩乏力 单胎顺产一女婴Z370 主要诊断选择产后出血，详阅病历，子宫收缩乏力是指产后的，且无胎盘胎膜滞留等情况，因此其编码是0721产后出血(无张力的)NOS，其所谓的无张力就是指子宫而言，因此子宫收缩乏力无须另行编码。,实例2： 中期妊娠Z532 双胎0300 阅读病历，此例是由于未婚先孕，且为双胎妊娠，计生部门要求引产，但住院期间，该患者拒绝行羊膜腔穿刺术而出院，一般而言，住院行人工流产的，医生在入院诊断及出院诊断栏内均书写为中(早晚)期妊娠人工流产，本例未实施手术，故这种情况，编码需要注意的是，不能把双胎0300作为主要诊断。正确的编码应当是门诊及入院诊断为0049人工流产，用于说明该患者是因人工流产而住院，出院诊断为Z53201因病人决定而未进行操作。这样才能准确地反映患者本次住院的实际情况。,实例3： “宫颈人乳头状瘤病毒(HPV)感染”的编码： 主要诊断为N72； N72xx01 子宫颈内膜炎 N72xx02 子宫颈炎 N72xx03 慢性子宫颈炎 N72xx04 子宫颈外膜炎 其他诊断为 B977。,11、泡状附件的编码： N83.812 泡状附件【后天性】 N83.810 输卵管系膜囊肿报销 Q50.502 先天性卵巢冠囊肿 【卵巢泡状附件】 【冠贝囊肿】 Q52.802 先天性女性莫尔加尼氏囊肿 【输卵管泡状附件】,12、关于“胎盆不称”的编码: 所谓“胎盆不称”只是一个笼统的说法，在编码时要根据具体情况、具体分析，编码有所不同。 如果尚未进入产程，分为以下几种情况： 胎儿先露部异常导致胎盆不称; 产妇骨盆异常导致的胎盆不称或胎头过大导致不能入盆， 生殖器官的异常情况导致的胎盆不称（如因合并肌瘤而影响胎头下降造成的胎盆不称） 如果已进入产程，分为以下几种情况： 胎儿胎位不正或先露异常导致相对胎盆不称，常伴有梗阻性分娩， 由于母体骨盆异常，出现胎盆不称，伴有梗阻性分娩; 由于胎儿过大，出现胎盆不称，伴有梗阻性分娩的.,13、关于“妊娠合并腰椎、骨盆骨折史”的编码: 腰椎、骨盆骨折是既往发生的，此病例的腰椎、骨盆骨折只是病史，不是现时的情况或疾病，详细阅读病案得知，该孕妇几年前曾发生车祸，使腰椎、骨盆发生骨折，后治愈，功能恢复，骨盆遗留部分变形，虽然骨盆的这种变形并不影响其生活，但在产科，由于分娩机制的特殊情况，对骨盆各径线的要求非常严格，正是这种变形导致胎盆不称，必须剖宫产分娩，所以还是分类于由于骨盆变形引起的胎盆不称给予的孕产妇医疗中比较适当。,14、关于“新生儿颅内出血”的编码: 新生儿颅内出血因原因不同，编码也有所不同，主要有以下两种情况： 因产伤导致新生儿颅内出血的应分类于新生儿产伤中； 非创伤性新生儿颅内出血的应分类于胎儿和新生儿出血性疾病的类目中。 对于这类诊断的编码应谨慎，非创伤性颅内出血基本都是由于缺氧或低氧引起的，一般都合并有比较明确的胎儿期或新生儿期的缺氧症状如胎儿窘迫或新生儿窒息，而产伤性新生儿颅内出血除有部分母体因素存在外，还有部分医疗操作因素存在，若误将非创伤性新生儿颅内出血分类于产伤性新生儿颅内出血，有可能引起不必要的医疗纠纷或医保付费方面的麻烦。,15、主要诊断选择案例： 主要诊断选择的总原则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多且住院时间最长的诊断作为病人的主要诊断。对复杂诊断的主要诊断选择包括： 如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断 如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况作为主要诊断。,A、孕周，胎膜早破，子宫颈机能不全，产钳助产，头位，娩一活男婴，产后阴道出血多。阴道窥镜检查见宫颈有裂伤。产后大出血，失血量约ml ，并发失血性休克表现。宫颈裂伤行缝合修补及快速输血补液抗休克治疗后，患者病情迅速稳定，休克很快得以纠正，未合并重要器官功能障碍。患者顺利治愈出院。 主要诊断是产伤性子宫颈裂伤，编码O 。其他诊断包括产后即时出血、失血性休克、胎膜早破、产褥期贫血、产钳助产、单胎活产、孕 周。休克原因：宫颈裂伤导致大量失血出现失血性休克。,宫颈裂伤不是自然分娩的常见表现，而是自然分娩过程中出现的一种严重后果。产后大出血和失血性休克是宫颈裂伤导致大量出血引起的临床表现。失血性休克经常规处理后，患者病情迅速好转，未因此花费大量的医疗精力，延长患者