课件：稀有血型阳江中心血站.ppt

临床输血质量与疗效评估 王秀菊 2017.10.27,临床输血质量,患者机能状态改善 输血质量体现 相应实验室检查指标好转 科学、合理用血,临床输血质量保障要点,严格掌握输血适应症 选用合适的血制品 输注血制品时机恰当 输注血制品量充足 输注方法正确,一、严格掌握输血适应症,临床输血质量保障要点,输血适应症（手术与外伤）,红细胞 Hb 100g/L，不输 Hb 70g/L，输 Hb在70100g/L之间，根据患者的贫血程度心肺代偿功能有无代谢率增高以及年龄等因素决定。,输血适应症（手术与外伤）,血小板 PLT100109/L，可以不输 PLT50109/L，应考虑输 PLT在50-100109/L，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定 术中出现不可控制渗血，不受限制,输血适应症（手术与外伤）,新鲜冰冻血浆 PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血 急性大出血（出血量或输血量患者自身血容量）输入大量库存全血或红细胞后 病史中有先天性或获得性凝血功能障碍 紧急对抗华法令抗凝血作用 冷沉淀：纤维蛋白原0.8g/L,病 例1,男性患者，55岁，因反复腰腿痛2年，再发1月入院，MR示L34椎间盘膨出，椎管狭窄，行手术治疗。 术前血常规：HB 140G/L，PLT 154109/L PT、APTT、FIB正常 术中出血700ml，血压曾一度下降，术中共输红细胞8u，血浆400ml。术后HB 128G/L 该患者输血制品是否应该，量合适吗？成分是否合理？,输血适应症（内科）,红细胞 Hb 100g/L，不输 血红蛋白60g/L或Hct0.2考虑输 HB 60100G/L，伴有严重感染，心肺功能不全者可输,血小板 PLT50109/L，不输 PLT在10-50109/L，伴出血，输 PLT5109/L，应立即输 预防性输注慎用，防止产生同种免疫致输注无效,输血适应症（内科）,输血适应症（内科）,新鲜冰冻血浆 用于补充多种凝血因子（特别是因子）缺陷及严重肝病 普通冰冻血浆 主要用于补充稳定的凝血因子（、除外） 冷沉淀 主要用于儿童及成人轻型血友病甲 纤维蛋白原0.8g/L,输血适应症（内科）,全血 急性出血引起血红蛋白70g/L或Hct0.22出现失血性休克 也可不输全血，用红细胞 用晶体液或胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案,二、选用合适的血制品,临床输血质量保障要点,血制品（血站）种类,红细胞悬液 洗涤红细胞 冰洗红细胞（稀有血型） 新鲜冰冻血浆 普通冰冻血浆,手工分血小板 机采血小板 冰洗血小板 冷沉淀,选用合适的血制品,洗涤红细胞 对血浆蛋白过敏 AIHA 高钾血症 肝、肾功能障碍 PNH 反复输血或多次妊娠产生同种抗体的贫血,选用合适的血制品,滤白红细胞、血小板： 多次妊娠或反复输血的患者 连续两次以上不明原因的发热或非溶血性输血反应 将来有可能实行干细胞移植 免疫缺乏或免疫抑制的患者 需反复输血的患者：AA、AL、恶性肿瘤患者,血液成分中白细胞的害处 可引起许多输血不良反应,非溶血性发热（FNHTR）；占所有输血反应50以上 HLA 同种免疫，包括血小板输注无效 输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD） 输血相关急性肺损伤（TRALI） 输血相关免疫抑制等 亲白细胞性病毒传播及潜伏病毒的激活,血液成分中白细胞含量,450ml为1U,国内外去白现状,选择性去白细胞 ：用于特殊患者：移植 普遍去白细胞 ：用于所有患者 近十多年，发达国家和地区普遍使用；美国约75普遍去白，但FDA倾向于全部使用。 普遍去白后输血反应显著降低，输血反应谱明显变化。 国内大部分省市应用： 上海、河南、河北、广东、山东、广西等,去（少）白细胞血液成分的临床适应证,已确定的适应证 预防非溶血性发热反应 预防或延缓对HLA的同种免疫，特别是血小板输注无效 预防高危人群的CMV传播 可能有益的适应证 减少输血相关术后死亡率 预防术后伤口感染 预防受者潜伏CMV复活或HIV感染 预防储存红细胞的细菌过度生长 预防TAGVHD,潜在临床意义：有理论依据和动物试验基础，但无临床试验依据 预防白细胞抗体被动输入而致的TRALI 预防病毒活化 预防寄生虫或细菌感染 预防EBV、HTLVI/II（因存在的普遍性和低致病性） 不宜去白细胞的情况 骨髓、外周血、脐血干细胞移植，会降低疗效,去（少）白细胞血液成分的临床适应证,选用合适的血制品,Rh-输血原则 对于Rh-患者的临床输血,卫生部颁布的临床输血技术规范规定:“对于Rh-和其它稀有血型患者,应当采用自身输血、同型输血或配合性输血。 强调应首选是“自身输血”，没有自身输血适应证,选择“同型输血”；紧急特殊情况同型输血遇到困难,应立即采用“配合性输血”以先挽救患者生命。,选用合适的血制品,Rh-输血原则 配合性输血：供/受者配血相合，证明受者体内没有针对供者红细胞的血型抗体，这种情况下输注是不会发生溶血性输血反应的，即暂时是安全的。 但受者有可能被供者致敏，如受者Rh-，接受Rh+RBC，受者红细胞有可能被供者的Rh+RBC致敏而产生抗D；下次输血必须输Rh-血，育龄妇女可能患新生儿溶血病等。 必须向患者家属讲明利弊，保护医务人员。 Rh-血制品可以输给Rh+患者。,选用合适的血制品,长期应用抗血小板药物（潘生丁、波立维）或抗凝剂（肝素、华法令）时，出现血小板功能或凝血功能异常，术前应输注血小板或血浆。 血小板无力症、巨大血小板综合征尽管血小板数量正常，但术前应输注血小板。 血友病甲、肝病用新鲜冰冻血浆、冷沉淀 异基因造血干细胞移植（供受者血型不合）术后，血型没完全转变时应输O型洗涤红细胞和AB型血小板。,病 例2,2008年10月某市发生了一起Rh-患者大出血，因为没有及时找到Rh-血抢救而死亡，导致家属起诉有关医院及血液中心。 媒体曾经报道过，某市Rh-小女孩在生命垂危时“配合性输血”抢救成功, 家属因患儿成年后可能出现新生儿溶血病造成生育困难为由反告医院。 临床医生的输血知识和充分的医患沟通非常重要，签署非同型血输注同意书是自我保护的保障。,如何保证输血质量,三、输注血制品时机恰当,输注血制品的时机,急性失血应先补液（晶体、胶体）等扩容后再输红细胞 休克时应先积极纠正休克，因休克可导致消耗性凝血功能障碍 失血量大于20%自身血容量才需要输血 化疗后骨髓抑制早期造血还没开始恢复时需 血小板在10-50109/L，有出血 PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血,输注血制品的时机,各种手术血小板安全水平： 补牙及拔牙 PLT 30109/L 小手术 PLT 50109/L 大手术 PLT 80109/L 顺产 PLT 50109/L 剖宫产 PLT 80109/L 颅脑和眼科手术 PLT 100109/L 注意术前输注使血小板保持在安全水平,如何保证输血质量,四、输注合适的血制品量,输注血制品量合适,根据患者输血前血红蛋白水平申请红细胞输注量，希望输注后血红蛋白能提高到60g/L 在没有继续失血的基础上，理论上输400ml（2u）红细胞悬液可提高HB 10g/L。 输3u洗涤红可提高HB 10g/L。,输注血制品量合适,血小板用量(成人一次输注 2.01011）（机采血小板1u约2.51011） FFP首次量：10-15ml/kg，维持量5-10ml/kg 冷沉淀用量：11.5IU/10kg（每IU中含80IU的因子、Fbg 150mg、纤维结合蛋白和因子），成人每次用量应在810u,如何保证输血质量,五、输注方法正确,输注方法正确,肝脏可合成大部分凝血因子，尤其是vitk依赖因子、。因此在补充FFP的基础上给予vitk1静注，30mg/d 红细胞输注应一般先慢后快，开始一般为5ml/min，数分钟后适当调快。 严重急性失血患者输血速度可加快。 心功能不全、婴幼儿和老年等应减慢。,输注方法正确,血小板应以患者可以耐受的速度输注 反复输注者应加用滤器或照射后血小板 输前血小板有聚集者，应振荡解聚后再用 血小板输注后应用NS冲管、冲袋 冷沉淀溶解后室温保存少于4h，以最快的速度输注 除NS外，不能往血制品中加入任何药物,如何保证输血质量,科学、合理用血,广东省医疗机构 临床用血检查评分表 （手术科室）,不合理输红细胞的理由 失血患者补液扩容前输红细胞 血红蛋白100g/L 失血量 20% 自身血容量,不合理输血小板的理由 血小板100109 /L 血小板50-100109/L,无出血 量不足(成人一次性输注2.01011）,广东省医疗机构 临床用血检查评分表 （手术科室）,合理输新鲜冰冻血浆的理由： PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血 输血量自身血容量 凝血功能障碍 紧急对抗华法令抗凝血作用,广东省医疗机构 临床用血检查评分表 （手术科室）,不合理输新鲜冰冻血浆的理由： 无上述血浆输注指征 用于扩容 治疗低蛋白血症 与红细胞搭配输注 用于补充营养 用于提高免疫力 促进伤口愈合 FFP量不足（10-15ml/kg）,广东省医疗机构 临床用血检查评分表 （手术科室）,血浆的特点,血浆没有常规灭活病毒 血浆可引起35%的过敏反应 晶体液、人造胶体液和白蛋白的上述风险小，扩容应首选 异体蛋白必须分解成氨基酸才能参与机体蛋白的合成，而血浆蛋白以白蛋白为主，半衰期为20天，故氨基酸释放慢 必须氨基酸含量低，从营养角度价值不大，但输血反应大,2019/8/20,41,可编辑,不合理输冷沉淀的理由： 纤维蛋白原 1g/L 纤维蛋白原 0.8g/L，无出血表现 量不足（1.5单位/10kg）,广东省医疗机构 临床用血检查评分表 （手术科室）,不合理输红细胞的理由： 血红蛋白60g/L或Hct0.2，无缺氧症状 不合理输血小板的理由： 血小板 50109/L时输血小板 血小板 5109/L，未立即输注血小板 量不足(成人一次性输注 2.01011),广东省医疗机构 临床用血检查评分表 （非手术科室）,不合理输新鲜冰冻血浆的理由： 无血浆输注指征（因凝血因子或抗凝血酶III缺乏并伴有出血） 用于扩容 低蛋白血症 与红细胞搭配输注 用于补充营养 用于提高免疫力 FFP量不足（10-15ml/kg）,广东省医疗机构 临床用血检查评分表 （非手术科室）,不合理输冷沉淀的理由： 纤维蛋白原 1g/L 纤维蛋白原在 0.81.0g/L，无出血表现 乙型血友病 量不足（1.5单位/10kg）,广东省医疗机构 临床用血检查评分表 （非手术科室）,临床输血疗效评估,临床输血疗效评估,临床输血效果评估包括 改善症状、调节机体的免疫状态、对疾病起辅助治疗作用 有效的补充血液成分（实验室检测指标好转） 有无输血不良反应,红细胞输注后疗效评价,临床症状改善（应在病程记录中体现出）：组织供氧及血容量改善的情况。 头晕、乏力、心悸、气促等减轻；休克纠正、血压稳定。 根据检测输红细胞前、后（24h内）患者HB的升高值判断输注疗效。,红细胞输注后疗效评价,理论上，2u RBC约升高10g/L，事实上受多环节、多因素的影响。 供者 HB 输入量（L） HB升高预期值= 90 % 患者体重（kg） 0. 085（L/ kg） 儿童按0.09L/ kg,红细胞输注后疗效评价,在排除继续失血(包括隐性失血)、大量补液血液稀释、体外循环丢失等因素，输注RBC后24h内HB上升值达不到预期值者，称RBC无效输注。 对无效输注者应进行病因分析，提出解决方法。 有研究对2205输注RBC的患者（共输3317次）进行分析 不同级别医院、不同科室RBC无效输注的发生率不同。,各科室无效输红细胞病例分布,n 无效输血例数( %) 内科 212 42 (19. 8) 血液内科 178 50 (28. 1) 妇科 452 57 (12. 6) 产科 117 19 (16. 2) 普通外科 580 44 (7. 6) 肝胆科 42 16 (38. 1) 心外 140 16 (11. 4) 脑外 172 20 (11. 6) 儿科 11 4 (36. 4) 其他 301 42 (14. 0) 合计 2205 310 (14. 1),无效输血原因分析,n 无效输血例数( %) 性别 男 1012 157 (15. 5) 女 1193 153 (12. 8) 年龄 3 13 7 (53. 8) 原发症状感染 263 45 (17. 1) 发热 212 49 (23. 1) 肝脾肿大 39 5 (12. 8) 妊娠次数 0 75 4 (5. 33) 1 61 2 (3. 28) 1 489 46 (9. 41),红细胞无效输注病因分析,无效输注与年龄、输血次数、妊娠次数、肝脾肿大及不良反应有关。 不良反应主要为：发热、溶血。 有不良反应的红细胞输注中，无效输注率为39.46%。 发生迟发性溶血反应的患者其红细胞输注无效率为85.7%。 非免疫因素：发热、感染、DIC、干细胞移植、肝脾肿大和药物可导致红细胞输注效果下降。,红细胞无效输注的防治,在体温38时输血 输注少白细胞或照射红细胞 应用洗涤红细胞 对AIHA可在应用糖皮质激素和大剂量丙种球蛋白的基础上输洗涤红细胞。 对多次或有大量输血史的患者以及有多次妊娠、流产史者，应常规进行抗红细胞不规侧抗体筛查，判断是否有不规侧抗体存在，寻找相配合的血液。,红细胞无效输注的防治,输注红细胞前应改善患者的心、肺功能 治疗各种心力衰竭，改善心功能 治疗肺部感染、肺水肿、肺不张等 积极治疗增加氧耗的因素：发热、甲亢危象、寒战等，使机体的氧供需达到良好的平衡,血小板输注疗效评价,输注血小板的疗效判断标准： 显效：血小板计数有上升、出血停止或明显减轻 有效：血小板计数无上升但出血症状有明显好转 无效：血小板无上升、出血症状亦无好转,血小板输注疗效评价,血小板无效输注：输入患者体内的PLT被迅速破坏，外周血中PLT数无相应增加，未能防治因PLT减少或功能异常导致的出血。 用血小板增高指数（CCI）和回收率（PPR）来评价血小板输注效果。,血小板输注疗效评价,绝对增加数（109/L）体表面积 CCI= 输入血小板数（1011/L） 输入1h CCI7.5或24h 4.5者为血小板输注无效 血小板增值（109/L）血容量（L） PPR= X100% 血小板输入总数2/3 输注后1h，PPR 60%，24h 40%为血小板输注无效,血小板无效输注的原因,影响血小板输注的因素 PLT制剂：机采PLT的优点：数量足、纯度高、白细胞和红细胞污染少、输注后不易产生HLA和HPA抗体。 免疫因素：与PLT无效输注关系密切的是HLA、ABH及HPA抗原的存在。 HLA抗体的存在是最常见的原因，占无效输注的29.2%； 血小板相关抗体PAIgG阳性者无效输注率达3050% 妊娠、疾病类型（ITP、AA、AL）都与血小板无效输注的发生有关。,血小板无效输注的原因,非免疫因素：有报道已成为PLT无效输注的主要原因。 感染发热：促使网状内皮系统清除血小板，有研究感染发热的血小板无效输注率达50%。 脾肿大：脾是PLT抗体产生和PLT破坏的场所，对AL有无脾大患者的PLT输注情况进行分析，其有效率分别为52.83%和73.93%。有报道脾大甚至是非免疫因素造成PLT无效输注的主要原因。 DIC：血小板消耗增多 骨髓移植：造血恢复期出现免疫识别系统紊乱，至血小板自身抗体水平增高，血小板破坏增加。 药物：头孢类、肝素、消炎痛、万古霉素、斯沃等。,血小板无效输注的防治,严格掌握输注适应症，预防性输注不可滥用 尽量选用去白细胞的单采或经r线照射的PLT 对免疫因素造成者可使用糖皮质激素、免疫抑制剂和大剂量丙种球蛋白 控制感染及原发病 对非免疫因素所致者可加大输注剂量，缩短输注时间,血浆输注后疗效评价,血浆输注的疗效判断目前无统一的标准： 临床观察出血改善情况 实验室检测：PT、APTT、FIB 若输注后效果欠佳，应注意出血原因是否为凝血功能异常，或输注剂量不足。 控制原发病：感染、肝病、DIC、胎盘早剥可提高输注效果,病 例3,女性，48岁，因皮肤、牙龈出血1周，发热3天为主诉入院 查体：T38.2，面色稍苍白，皮肤多处瘀点、瘀斑，浅表淋巴结无肿大，胸骨压痛（+），心肺听诊无异常，腹软，肝脾未触及。 实验室检查： WBC 2.3109/L，Hb 81G/L，PLT 18109/L；外周血发现幼稚细胞。 凝血象：PT 18s APTT 54s，FIB 0.6G/L，TT 32s，DD：2180ug/L 诊断：急性早幼粒细胞白血病（中危）合并DIC,病 例3,处理 完善相关检查：骨穿（MICM） 全反式维甲酸 20mg bid 善唯达 10mg d2、d4、d6、d8 新鲜冰冻血浆400ml，纤维蛋白2.0g，机采血小板1u 第2天PLT 25109/L；PT 21s APTT 56s，FIb 0.7G/L，TT 27s，DD：2302 ug/L 每天监测血象、凝血象；补充血浆及纤维蛋白，连用1周，凝血功能逐渐恢复正常。,自体输血,为保证输血安全，卫生部提倡自体输血，三甲医院检查，要求自体输血率A级占25% 日本择期手术（估计术中需输血）的患者，80%90%术前备自体血23U； 澳大利亚自体输血率占60%。 美国要求择期手术的患者自身输血的比例要占输血总量的80%90%；,自体输血的优点患者,可以避免输血相关的感染、溶血及无效输注； 降低围手术期感染的发生率； 减少了肿瘤患者术后的早期复发率； 术中能快而有效的抢救急诊大出血； 减轻患者的经济负担； 对稀有血型者可及时得到合适的血液。,自身输血的禁忌症,有贫血、冠心病、严重主动脉狭窄者不适用预存式和稀释式自体输血； 有糖尿病、心、肺、肝、肾功能不全者，均不适合进行自身输血； 肿瘤切除手术已怀疑血内含有癌细胞者； 血液流出血管外超过6h或怀疑流出的血液被细菌或消毒液污染的，不适用回收式自体输血； 有细菌性感染的患者。,自体输血的方式,稀释式自身输血 贮存式自身输血 回收式自身输血,稀释式自身输血适应症,各种择期手术的患者； 稀有血型配血困难者； 曾有严重输血反应或体内已有抗体形成者； 高危手术患者，如高龄、小儿、孕妇，可避免输血并发症； 血源供应困难地区的患者； 有宗教信仰而拒绝输异体血的患者。,稀释式自身输血注意事项,严格掌握适应证，心肺功能不好者禁用此法； 控制稀释度，血细胞比容不能低于20% 采血与扩容速度要同步，晶体液和胶体液的用量适当超过采血量 保持供氧，维持良好的通气。 该方法多在手术室麻醉后手术前进行,贮存式自身输血适应症,只用于非紧急手术，术前状况良好者 预测术中出血量较多而必须输血者； 稀有血型； 既往有严重输血不良反应者； 已产生同种免疫性抗体者；,贮存式自身输血适应症,准备进行骨髓移植患者； 边远地区血液供应困难或经济困难者； 避免分娩时输异体血的孕妇； 健康者希望预存自身