课件：输液及输血疗法.ppt

ICU轮科讲义第十章,输血及输液疗法,ICU液体管理,一 水和钠的代谢紊乱 二 钾的异常 三 镁的异常 四 钙的异常 五 酸碱平衡紊乱 六 手术及创伤输液,一 水和钠的代谢紊乱,（一）等渗性缺水 （二）低渗性缺水 （三）高渗性缺水 （四）水过多,（一）等渗性缺水,病因：消化液的急性丧失，；体液丧失在感染区或软组织内。 临床表现：尿少、厌食、恶心、 乏力等，但不口渴。 舌干燥，眼球不陷，皮肤干燥、松驰。脉博细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降，常伴酸碱平衡失调红细胞计数、血红蛋白质量和红细胞压积明显增高，血清Na和CI般无明显降低。尿比重增高。,（一）等渗性缺水,治疗：1、病因处理； 2、平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量。 补等渗盐水量（L ）0.2干体重（kg）（Hct/正常Hct-1）。另加日需要量水2000ml和钠45g。在尿量达40ml/h后补钾。,（二）低渗性缺水,病因：胃肠道消化液持续性丧失； 大创面慢性渗液； 肾排出水和钠过多。,（二）低渗性缺水,临床表现：1轻度缺钠 疲乏、头晕、手足麻木，口渴不明显。尿中Na减少。血清钠在135mmol/L以下，每公斤体重缺氯化钠05g。2中度缺钠 除上述症状外，尚有恶心、呕吐，脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯。血清Na在130 mmol/L以下，每公斤体重缺氯化钠05075g。3.重度缺钠 神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失；出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。血清Na在120 mmol/L以下，每公斤体重缺氯化钠075125 g。红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积、血非蛋白氮化钠和尿素增高，而尿比重常在1010以下。,（二）低渗性缺水,治疗： 1、积极处理致病原因。 2、补充含盐溶液或高渗盐水静脉输注。 3、轻度和中度缺钠 根据临床缺钠程度估计需要补给的液体量+日需要液体量，分二日补给。,（二）低渗性缺水,4、重度缺钠 休克者，应先补足血容量，晶体液和胶体溶液都可应用。但晶体液的用量一般要比胶体液用量大23倍。接着补充高渗盐水，一般可按下列公式计算： 需补充的钠盐量（mmol）血钠的正常值（mmol/L）血钠测得值（mmol/L）体重（kg）060（女性为050）。（17mmol Na+=1g钠盐）。 5、缺钠伴有酸中毒 一般不需一开始就用碱性药物治疗。经血气分析测定后视情况再决定。,（三）高渗性缺水,病因：摄入水分不够。水分丧失过多。 临床表现：1轻度缺水 除口渴外，无其他症状。缺水量为体重的24。 2中度缺水 极度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。常出现烦躁。缺水量为体重的46。,（三）高渗性缺水,3重度缺水 除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状。缺水量超过体重的6。 实验室检查：尿比重高。红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积轻度增高。血清钠升高，在150mmol/L以上。,（三）高渗性缺水,治疗： 1、去除病因 2、不能口服的病人，给静脉滴注5葡萄糖溶液或045氯化钠溶液。估计需要补充已丧失的液体量有两种方法：根据临床表现的严重程度，按体重百分比的丧失来估计。每丧失体重的1，补液400500ml。根据血Na浓度来计算。补水量（ml）血钠测得值（mmol/L）血钠正常值（mmol/L）体重（kg）4。一般可分二日补给。还应补给日需要量2000ml。尿量超过40ml/h后补钾，。,（四）水过多,临床表现：1急性水中毒 发病急。脑细胞肿胀和脑组织水肿造成颅内压增高，引起各种神经、精神症状，如头痛、失语、精神错乱、定向能力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄，甚至昏迷。有时可发生脑疝。2慢性水中毒 可有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等，但往往被原发疾病的症状所掩盖。病人的体重明显增加，皮肤苍白而湿润。有时唾液、泪液增多。一般无凹陷性水肿。,（四）水过多,实验室检查可发现红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积和血浆蛋白量均降低；血浆渗透压降低，以及红细胞平均容积增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低。表示细胞内、外液均有增加。,（四）水过多,治疗：预防重于治疗。应立即停止水分摄入，程度较重者加用利尿剂，尚可静脉滴注5氯化钠溶液。,二 钾的异常,低钾血症(55mmol/L),低钾血症,病因：长期进食不足。应用速尿、利尿酸等利尿剂，肾小管性酸中毒，以及盐皮质激素过多，使钾从肾排出过多。补液病人长期接受不含钾盐的液体。静脉营养液中钾盐补充不足。呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘、结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状结肠吻合术等。,低钾血症,临床表现：肌无力：四肢肌软弱无力，可有吞咽困难，软瘫、腱反射减退或消失。病人有口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等胃肠功能改变的症状。心电图变化,低钾血症,治疗： 1、尽早治疗病因。 2、参考血清钾测定的结果来初步确定补钾量。补钾的速度一般不宜超过20mmol/h，每日补钾量则不宜超过100200mmol。,高钾血症,病因：进入体内（或血液内）的钾增多。肾排泄功能减退。经细胞的分布异常。， 临床表现： 一般无特异性症状，有时有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等。严重高钾血症有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心搏骤停。高钾血症，特别是血钾超过7mmol/L时，几乎都有心电图的改变。,高钾血症,治疗：1、尽快处理原发疾病和改善肾功能外。 2、停给一切带有钾的药物或溶液，尽量不食含钾量较高的食物。,高钾血症,治疗：3、降低血清钾浓度 （1）使K暂时转入细胞内：碳酸氢钠溶液。葡萄糖溶液加胰岛素。肾功能不全，可用10葡萄糖酸钙溶液100ml、112乳酸钠溶液50ml、25葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素30u，作静脉持续滴注24小时，每分钟6滴。 （2）应用阳离子交换树脂：每日口服4次，每次15g，可从消化道携带走较多的钾离子。同时口服山梨醇或甘露醇导泻，以防发生粪块 性肠梗 阻。也可加10葡萄糖溶液200ml后作保留灌肠。 （3）透析疗法：有腹膜透析和血液透析。 4、对抗心律失常 静脉注射10葡萄糖酸钙溶液20ml。,三 镁的异常,（一） 镁缺乏 病因：长时期的胃肠道消化液丧失，长期应用无镁溶液治疗，静脉高营养未加适量镁作补充和急性胰腺炎等。 临床表现：记忆力减退、精神紧张、易激动、神志不清、烦燥不安、手足徐动症样运动等。面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发作。对有诱发因素而又出现一些低镁血症症状的病人，应怀疑有镁缺乏。血清镁浓度的测定一般对确诊无多少价值。 治疗：一般可按025mmol/(kgd)的剂量补充镁盐。如肾功能正常，而镁 缺乏又严重时，可按1mmol/(kgd)补充镁盐。常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注。,三 镁的异常,（一） 镁过多 病因：主要发生在肾功能不足时，应用硫酸镁治疗子痫的过程中。早期烧伤、大面积损伤或外科应激反应、严重细胞外液不足和严重酸中毒也可引起血清镁增高。 临床表现：疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降等。血清镁浓度有较大的增高时，心脏传导功能发生障碍，心电图与高钾血症时的变化相似。晚期可出现 呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停。 治疗：应先从静脉缓慢给255mmol葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，以对抗镁对心脏和肌肉的抑制。同时要积极纠正酸中毒和缺水，停止给镁 。如血清镁浓度仍无下降或症状仍不减轻时，应及早采用透析疗法。,2019/8/20,25,可编辑,四 钙的异常,（一）低钙血症 病因：可发生急性胰腺炎、坏死性 筋膜炎、肾功能衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损害的病人。 临床表现：主要由神经肌肉的兴奋性增强所引起，如容易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进，以及Chvostek征和Trousseau征阳性。血清钙测定低于2mmol/L时，基本上可确定诊断。 治疗：纠治原发疾病，同时用10葡萄糖酸钙20ml或5氯化钙10ml作静脉注射，以缓解症状。对需要长期治疗的病人可服乳酸钙，或同时补充维生维素D。,四 钙的异常,病因：主要发生于甲状旁腺功能亢进症，其次是骨转移性癌，特别是在接受雌激素治疗的骨转移性乳癌。 临床表现：早期有疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等。血清钙浓度进一步增高时，可出现 严重头痛、背部和四肢疼痛、口渴、多尿等。血清钙增高达45mmol/L时，即有生命危险。 治疗：对甲状旁腺功能亢进症应进行手术治疗，才能根本解决高钙血症。对骨转移性癌病人，可给低钙饮食和充足的水分，防止缺水，以减轻症状和痛苦。对症治疗可采用补液、乙二胺四乙酸（EDTA）、类甾和硫酸钠等，以暂时降低血清钙浓度。,五 酸碱平衡紊乱,（一）代谢性酸中毒 （二）代谢性碱中毒 （三）呼吸性酸中毒 (四) 呼吸性碱中毒,（一）代谢性酸中毒,原因：1、酮症：糖尿病的酮症和饥饿性酮症是常见的病因。 2、乳酸酸中毒：休克、心脏停搏时，在无氧代谢的情况下，乳酸大量储积。白血病时乳酸产生亦过多，而利用极少。 3、慢性肾功能衰竭：多种酸性代谢产物不能排出，滞积于体内；同时回吸收NaHCO3、产生NH3等能力亦发生障碍，Na+、K+等阳离子大量随同固定酸排出体外，体内大量碱（BH2CO3）丢失，发生酸中毒。 4、丢失大量碱性物质：重度腹泻、长期肠引流、肠瘘等丢失大量消化液，损失过多的Na+、K+，常伴以H2CO3丢失，发生失碱代谢性酸中毒。,（一）代谢性酸中毒,临床表现：1、呼吸变化，起初常深而快，以后渐不规则，以致发生潮式呼吸。其次应注意脱水的情况和神志变化：迟钝、木僵、昏迷。 2、化验： CO2结合力低于50vol%，血气分析显示pH值7.35,BE为负值，BB降低，AB与SB均减少。,（一）代谢性酸中毒,治疗：成人如CO2结合力在30vol%以上，呼吸情况无明显变化，可一般处理，治疗原发病，并补以适当液体，不一定需要补碱性液，就可以纠正。对较严重的病例，除积极治疗原发病外，可补以碱性液。目前临床应用碱性液有三种。 （1）碳酸氢钠： （2）乳酸钠：临床上用其当量溶液（11.2%溶液），一般可先以5倍的葡萄糖液稀释成1/6M的等渗液静滴。,（一）代谢性酸中毒,（二）代谢性碱中毒,病因： 较常见的如丢失胃液过多（幽门梗阻、高位肠梗阻）。服用碱性药物过多亦可发 生代谢性碱中毒。缺钾时常伴有代谢性碱中毒。 临床表现： 注意呼吸浅而慢，机体肌肉有小抽动，有时出现手足抽搐。CO2结合力升高，血气分析：BB增加，BE负值，AB和SB均增加。 治疗： 一般用5%葡萄糖盐液就可以纠正，严重（血清pH7.6,血清HCO-3405mmol/L）需用0.1NHCl溶液（150ml NHCl加于1000ml水中），审慎地从静脉点滴。,（三）呼吸性酸中毒,病因： 肺呼出CO2发生障碍 临床表现： 血气分析，PCO2常升高，CO2结合力也增高。但若pH仍正常或接近正常，即为代偿性呼吸性酸中毒，BE为正值，BB不变或升高，AB和SB增多。 治疗： 初期可使用呼吸兴奋剂，如反应不佳，及早使用自动同步呼吸器作人工通氧。,（三）呼吸性碱中毒,病因 ：为癔症时的大而深呼吸引起的。其他各种原因引起的换气过度，均可导致呼吸性碱中毒。 临床表现： 呼吸常深长快速，有时短促不规则，手足搐搦、严重时可昏迷，血气分析PCO2下降，pH升高，BB一般不变，AB和SB均减少。 治疗：对癔症病例，可静脉注射10%葡萄糖酸钙，同时给予暗示疗法。其他换气过度所致的病例，应积极处理原发病。应用呼吸抑制药及人工通氧装置要慎重考虑。,附表： 正常人水平衡情况,附表： 常用电解质,六 手术及创伤输液,（一）急症手术的术前输液 （二）非急症手术的术前输液 （三）手术过程中的输液 （四）手术后输液,（一）急症手术的术前输液,1输液的目的 急症手术前输液的主要目的是：补充有效循环血量，纠正休克，稳定循环状况；纠正水、电解质平衡紊乱，特别是纠正脱水和细胞外液容量不足；完成经静脉给予抗菌素控制或预防感染等各种辅助治疗措施。,（一）急症手术的术前输液,2输液方案 手术前的休克输液方案与一般失血性休克的输液方案并没有什么不同。失血的患者要根据失血量确定输血的量和输血速度，配合适当的电解质溶液和血浆容量扩充剂，如706代血浆、5白蛋白等。如以细胞外液的丢失为主，则根据血压、尿量、血液和尿液的电解质情况，补允电解质溶液、5葡萄糖溶液等，维持循环状况的稳定和水、电解质平的平衡。,（一）急症手术的术前输液,3临床监测 1）血压 除特殊情况外，术前应将血压提高到正常水平133kPa(100mmHg)以上； 2）脉搏 宜在100次分以下； 3）尿量 一般来说，麻醉开始时，应使尿量增加到每小时20一40m1以上； 4）中心静脉乐(cvP) 临床上，尿量作为输液量下限的指标较为可靠，而cvP作为输液量上限的指标较为可取。也就是说，输液量掌握在尿量达到每小时20一40ml以上，而CVP不要超过正常上限。 5）其他 血液和尿液的电解质浓度、渗透压等，也应作为输液的参考指标。,（二）非急症手术的术前输液,1输液的目的 非急症手术术前输液的主要目的是：纠正脱水和电解质紊乱；改善营养状况； 作为经静脉补充营养的措施。 2输液方案 脱水和电解质平衡紊乱者缺什么补什么，缺多少补多少的原则进行输液，选用适当的葡萄糖溶液和电解质溶液。 改善营养状况为目的的-用静脉内高营养疗法。,（三）手术过程中的输液,1术中输液的目的 补充生理性体液丢失量(不显性蒸发失水量和尿量)；补充港留下第三间隙的血浆和组织间液量，即非功能性细胞外液量；补充血液丢失所致的循环血液量的绝对减少量。 2输液方案 晶体液一般选用乳酸钠林格液。通常首先输入乳酸钠林格液或其他等张品休液，并配以一定比例的5葡萄糖溶液祁血浆或白蛋白等胶体液。输血量由失血量决定。,（四）手术后输液,1恢复稳态血流动力学和水、电解质平衡紊乱的输液 。 1）以恢复水、电解质平衡为目的的输液，应首先补足水和电解质的缺失量、即首先补足水和电解质的不足部分。在补足这些液体之后，维持输液所输入的水和电解质的量应与其排出量相等，达到水和电解质出量和入星的平衡或基本平衡。,（四）手术后输液,水和电解质的出入量席满足下列公式： 水的出入量：输液量十代谢所产生的水不显性蒸发失水量十尿量十粪中水量十其他肾外丢失量 电解质的出入量：输入量尿个排泄量十粪中排泄量十其他肾外丢失量 术后维持输液方案应使尿液的最高渗透压不超过血浆渗透压的2倍(600mmol/L)，尿液的最低渗透压在血浆渗透压的1/2以上150mmol/L），相应的尿比重为1008-1020。,（四）手术后输液,2）恢复稳态电流功力学为目的的输液 手术过程中和手术后出现的血流动人学不稳定则主要由循环血量不足所致。细胞外液容量对循环血液量有直接的影响。在很多情况下，增加细胞外液容量即可维持正常的血流动力学而不一定必须输血。增加细胞外液容量的方法是经静脉输入与细胞外液组成相类似的制剂如生理盐水、乳酸钠林格液等。监测血流动力学的指标，最重要的是血压、脉搏、尿量和中心静脉压等,2输液方案,1）恢复水、电解质平衡为目的的输液方案 (1)输液内容：可用以下方法配制14张电解