课件：脑积水治疗.ppt

脑积水手术治疗,神经外科 李子强,脑积水病因很多-治疗原则和方案也不统一? 1.V-P-分流术 2.L-P-分流术 3.V-A-分流术 4.Endoscopes-三室底分流术(三脑室底造瘘术) 5.其它分流术等等.,(1) 病因去除术 (2) 减少CSF分泌手术-疗效差,药物或脉络丛烧灼术。 (3) CSF外引流或V-P,L-P, V-A, 分流术-目前医疗主要方法。,脑积水诊断标准有那些方法？,1.临床症状和体征-A -头痛.恶心.呕吐. 2.临床症状和体征-B -智能减退.步行障碍.尿失禁 3.临床症状和体征-C -视乳水肿. 4.影像学检查方法有那些? (1）X片 (2）CT片征像 1) 三室宽度 2) Evans指数 3) 脑室与颅内比 4) 脑室指数 5) 双侧室夹角,6) Huckman值 7) Gado评分 8) 环池、脑池受压/消失 9) 脑室边缘糢糊,侧室体呈锯齿状. 10) 额角变增大颞角扩大 12) 三室呈气球状 (3) MRI片征像 1) 基本同CT 2) 胼胝体升高 3) 胼胝体变狭 4) 脑室体不整齐呈锯齿状 5) 导水管宽度 6) 乳头体/桥脑间距 .,5.腰穿压力与试验 (1) 压力值: 儿童40-110mmH20 成人80-180mmH20 (2) CSF化验：蛋白 , IgG. (3) Ayala指数 0.7交通性； 0.5梗阻性。 (4) 老试验：脑室造影，脑血管造影，酚红试验。 131 I 试验， EEG灌注试验 (5) 新方法 3D-CISS, 心电门控相位对比MRI电影。 (意义不大, 基本淘太或不愿做) 6.时间 PTH 必须有3份以上影像片,间隔每次7-10天。 iNPH必须有2份以上影像片,间隔3-6月。 7.年龄 1.5岁以下; 2-50岁; 75岁以上。,SPECT; MRI-CSFcsf电影; Tap testcsf释放; ELD;RO testcsf阻力,脑积水影像学表现认识与鉴别,基础,额角扩大，颞角扩大,三室宽度,6mm（正常） 6-10mm （1轻） 11-14mm （中） 14mm （重）,三室呈气球状,三室前部-疝入扩大的蝶鞍,导水管宽度1.5mm,导水管,侧室体锯齿状,Evans指数 0.33,脑室指数 1.6 1.4-1.6 0.1-1.3 0.1,Huckman值 15 1620 21-25 25,Gado计分法 轻-脑室大(1分) 三室扩大(2分) 中-脑室大(2分) 脑沟正常(0分) 重-脑室大(3分) 脑沟扩大(-2分) 脑室不大(0分) 3分-脑积水,直观法,脑室-颅骨比值:,(室间孔水平脑室宽度与颅骨内板间比值 或侧脑室前角后部尾状核头部之间与同一水平颅骨内板之间的距离比) 0.23 重度扩大 0.3,未发生脑积水 0.13 发生脑积水 0.31,脑室-颅骨比值:,脑室-颅骨比值:,CT 0.28 = MRI 0.28 CT - MRI,术前 0.32 术后 0.15-有效,术前 0.30,分流术后仍为0.30-无效,外伤脑积水,1,1 2 3,1,3,2,2,脑积水,3,外伤脑积水,2. 积水定义: 各种”原因”致使脑室系统内脑脊液不断增加, 同时脑组织相应减少, 脑室系统扩大, 称脑积水。,非脑积水,脑积水,脑积水 ?,yes,yes,脑积水 ?,3. 脑积水发病机制 ? 1)直接经蛛网膜颗粒与微绒毛小孔进入V窦-CSF梗阻。 2)CSF动力学改变-大骨瓣减压。 3)再吸收障碍。 4)蛛网膜撕裂或/和过渡脱水-脑外积水。 5)由蛛网膜下腔通过脑实质微血管胶质细胞突起.(发生问题) 6)通过嗅N鞘，筛板，鼻淋巴结。(发生问题) 。 7)经脑组织直接入血液。-（发生问题）。,发病原因,1.先天畸形 2.感染 3.出血 4.肿瘤 5.其他,发病原因,先天畸形：可能与父母接触了某些化学、放射性物质，孕早期高热、服用某些物质、胎位异常、羊水过多等有关。较多见中脑导水管狭窄，室间孔闭锁，脑血管畸形，脊柱裂，小脑扁桃体下疝畸形等,发病原因,感染：胎儿宫内感染如各种病毒，梅毒，原虫-脑膜炎致增生的纤维组织脑脊液的循环孔道,发病原因,出血：颅内出血后引起的纤维增生，产伤颅内出血吸收不良等,发病原因,肿瘤：可阻塞脑脊液循环的任何一部分，常见于第四脑室附近。或脉络丛乳头状瘤,发病原因,其他：某些遗传代谢病、围产期及新生儿窒息、严重的维生素A缺乏等,5. 脑积水诊断分型 脑积水岀现不同分类: ( 1)根据颅内压增高分： 高压性脑积水 正压性脑积水 (2) 根据脑脊液循环分： 梗阻性脑积水 非梗阻性脑积水（交通性） (3)根据临床发病时间长短分： 急性脑积水（一周内） 亚急性脑积水（一月内） 慢性脑积水（一月以上） (4)根据部位分: 脑室内积水 脑室外积水 (5)病理生理 分类 高压性、正压性、脑萎缩性脑积水,(6)还有其他分类名称.,1. 高压性脑积水,1,2,3,4,2. 正压性脑积水,3. 脑室外积水,脑室外积水,脑室外积水,4. 梗阻性脑积水,6.什么脑积水行V-P/L-P分流术,A. V-P分流术适应证: （1）脑积水产生颅高压征； （2）神经功能逐渐缺失加重 . 禁忌证: 年龄过大, 昏迷时间太长, 颅内感染未控制, CSF有积血, 手术路径有严重感染, 患者有严重心肺肾疾病者.,什么脑积水行V-P分流术,B.行V-P分流术具体指征.-确诊为脑积水. （脑积水均可V-P 分流，除可手术切除占位灶者） 1) 必需要有23份,间隔一月以上影像片,提示 脑室不断扩大-确诊脑积水. 2) 每份影像片时间间隔7-14天以上. 3) 脑积水指数0.25. 4) 患者身体情况(局部皮肤和腹腔)允许手术. 5) 不发热,血常规,血生化,CSF属正常.,C.(L-P)腰大池-腹腔分流术”的优势： 1）. 安全性高：避免了穿刺脑组织可能导致的出血和癫痫 等脑创伤风险。 2）. 降低了分流管阻塞发生率：将分流管置于蛛网膜下腔， 消除脑室端阻塞的隐患。 腹部穿刺置管也减少了对腹腔的干扰，也就减少了腹腔 端阻塞的机会。 3）. 符合正常脑脊液循环模式：此术式使脑脊液分流更接近 生理流向。 4）. 其他：手术耗时少，分流管行径短，减少了分流管暴露 被污染及感染的机会。 5）. 手术多数可以在局麻下进行，患者创伤小、恢复快。 6）. 分流管道短，适合儿童患者，避免分流管更换。,LP分流术明显优于VP分流术。,D.腰大池-腹腔分流术”的缺点：,L-P分流术并发症少见。有报道认为L-P分流术症状性 小脑扁桃体下疝发生率较高。,L-P分流术一次手术成功率90，手术并发症发生率15， V-P分流术的一次手术成功率775，手术并发症发生率35。,无颈/腰脊椎问题及腹部禁忌证,8. 脑积水V-P分流后并发症多吗? -有那些危险性并发症? 1).分流管堵塞管(引流不畅) 2).分流管引流过渡(分流管术后裂隙综合症) 3).分流管引流不足 4).分流管术后感染 5).分流管后癲痫 6).分流管断裂 7).分流管术后导水管综合症 8).分流管术后猝死 9).分流管阀门漏 10).分流管其他并发症如岀血. 分流管外露,如何预防！,(1-1) 脑积水分流术后导管经常堵-原因 1).脑室内胶冻样物 2).脑室中CSF中大量絮状物 3).褐色斑点状 4).蛛网膜腔内纤维化,颅脑外伤,SAH,脑岀血,脑膜炎,开颅术后感染等; 不达标不能 V-P分流术.,内镜下脑室内CSF,(1-2)导管经常堵-原因 1) 分流过渡脑室内压力下降，室管膜或脉络膜 吸入引流管侧孔。 2) 引流管入腹部位置不达标。 3) 分流管被脉络丛包裹。,分流管脑室端位置不当与堵管关系,V-P分流术-分流管挿错方向 -不达标,分流不暢 -分流泵压力偏高,V-P分流术-选择不恰当的入路,(1-3) 脑积水分流术后,导管是通的,脑室仍积水?,-脑室不缩小? -为什么病人症状体征反而加重? -病人睡了一晚起来头疼？ 考虑分流不暢-分流泵选择不当，压力偏高， CSF流不岀来 ，或感染等。,分流管类型 高压-80-120mmH2O 中压-50-100mmH2O 低压-20-50mmH2O 超低压-0-20mmH2O,五挡：0.5, 1.0, 1.5, 2.0, 2.5,(1-4)分流管引流不畅的处理,a.压力级别调低（针对可调压阀门） b.检查病人是否感染，感染可能引起引流不畅，这时可配 合抗生素治疗 c.腹压非常高，改行L-P/V-A分流术（极少发生）-,术后感染? 1) 引起分流管术后感染的因素很多，如手术技巧操作路径较长（皮下隧道） 创伤较大，手术室环境，手术时间手术耗时较长，手术室人数等等因素都可能造成术后感染。若患者有气管切开更易被污染。 2) 分流管自身引起的感染 - (几乎无) 。,防止污染,感染的处理和避免,处理：抗生素治疗。 拔管换管。 避免感染： 提高手术技术， 改善手术环境， 缩短手术时间等。,注：美敦力所有阀门 都不可再消毒使用。,(1-4).分流管引流过渡(分流管术后裂隙综合症),病人白天活动一天到下午或者傍晚时出现头疼，考虑是分流过渡-头痛,嗜睡,EP,呼吸窘迫.,MRI增强扫描，提示脑膜强化及增厚时，往往提示患者分流过度。,(1-5).V-P分流外科手术入路引起癫痫的发生率 -引起医师注意！,癫痫的发生率: 1).钻孔或脑室穿刺外引流,诱发癫痫率-913%, 2).颅内胶质瘤术后-19%, 3).脑膜瘤术后-22% , 4).颅内血肿清除术后-21%, 5).额叶引流术后-55%, 6). 枕部 V-P分流术后-39% .,避免V-P分流术癫痫的发生率, V-P分流术 颅钻孔点位置选择途径原则与依据: 1). 远离中央前回-防止诱发癫痫； 2). 引流管脑室端末梢在前角-不被脉络丛包裹； 3). 美观； 4). 不影响生活。 (1).额部入路- (2).颞部入路-X (3).枕部入路,颞叶入路缺点 X,1.不在脑室前角 2.挿入对侧脑室危险,额叶入路-缺点:,1).不美观 2). 影响生活及其它。,5.V-P分流术其它缺点-岀血,分流术其它缺点 -分流管外露,二. 临床上具体什么病可行V-P分流术,1. 此类脑积水为进展性 -可行V-P分流术: 具体指征: 1).必需要有23份间隔一月以上影像片,提示 脑室不断扩大. 2).每份影像片时间间隔7天以上. 3).脑积水指数0.25. 4).患者身体情况(局部皮肤和腹腔)允许手术. 5).不发热,血常规,血生化,CSF属正常.,外伤性脑积水,SAH-脑室内出血后脑积水,导水管狭窄脑积水,正压”脑积水,外伤性脑积水-1,1.这一类疾病可行分流术,SAH-脑室内出血-2,导水管狭窄-3,导水管狭窄-4,脑出血后脑积水-5,2004,2006,2007,2009,SAH-A瘤栓塞后脑积水-6,2.颅内肿瘤产生进展性脑积水 -只能行V-P分流术: -不作病因凊除病例. 理由: 1). 脑积水呈进展性. 2). 脑内肿瘤暂不宜手术直接切除. 3). V-P分流术只作暂时缓介病,配合下一步治疗.,丘脑肿瘤-1,松果体区-2,3. 此类颅内肿瘤产生进展性脑积水-只作病因清除: -不能行V-P分流术病例: 理由: 1). 脑积水呈进展性. 2). 脑内肿瘤宜手术直接切除. 3). V-P分流术不解决病情,反危害病人.,小脑肿瘤-1,四室髓母-2,颅咽管瘤-3,4. 此类为静止性脑积水 -不可行V-P分流术: 理由: 1). 原为进展性,随时间延长为静止性. 如:婴幼儿脑积水,外伤性脑积水 2). 原为进展性,以后病因自我解除. 如:缺氧性脑病,药物性中毒,生理性突然改变. 3). 辅助条件:视乳头無水肿,无颅高压征 .,婴儿脑积水-观察 2-6个月,4M 6M 12M,怀疑”正压”脑积水 X,5. 此类为似先天性脑积水 (特殊)-不可行V-P分流术: 脑室穿通畸形 DandyWaiker 畸形 等。,脑室寄通畸形-1,Dandy-Walker Syndrom-2,7. 这一类不是脑积水-不可行 V-P分流术,1.,1.外伤后脑软化-补充脑积水,2.先天发育不良,3.静止性脑积水 女 46岁,3.,4.外伤缺氧脑萎缩,2.,不是正压脑积水 是老年脱髓鞘 F 54,4.,不是正压脑积水, 是老年脱髓鞘 M 66,M 77岁,2007 , 78岁,脑缺血缺氧后脑软化致脑萎缩,M 80岁,脑缺血缺氧后脑软化致脑萎缩,特发性颅内压增高是一种综合征，临床上有头痛、视神经乳头水肿或伴有视力障碍等颅内压增高的症状，但无局灶性神经体征，无占位性病变及脑室系统阻塞的证据。部分患者症状严重，伴有视力进行性下降，内科治疗效果不好，需短期内采用外科手术治疗。目前国内神经外科多采用V-P分流术或颞下减压术，但术后并发症多或术后症状部分缓解不理想。,附1：特发性颅内压增高 (idiopathic intracranial hypertension IIH),诊断标准： 有颅内压增高的症状及体征，无神经系统定位体征(除外展神经麻痹外); CSF压力增高，大于200mmH2O;CSF常规和生化检查正常，蛋白正常或降低;脑CT或MRI等影像学检查基本正常，部分人伴有空蝶鞍。经正规内科治疗无效，视力进行性下降、初始症状严重或不稳定的患者。,附2：正压性脑积水- 可行 V-P/L-P分流术 （指征）,（1）.