课件：第三章社区健康管理.ppt

第三章 社区健康管理,学习目标,掌握： 健康管理的概念和内容 建立健康档案的目的和基本内容 熟悉： 健康危险因素的概念、分类以及评价 社区健康档案的管理 了解： 健康管理的背景及原因,第一节 社区健康管理概论,一、健康及社区健康的概念,道德健康,社区健康 在限定的地域内，以需求为导向，维持和促进群体、整个社区的健康。 健康教育、家庭计划、计划免疫、心理卫生、弱势人群的照顾等,健康管理（health management） 对健康人群、亚健康人群、疾患者的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防和维护的全过程。 目的 调动个人、群体及整个社会的积极性 有效利用有限资源来达到最大健康改善效果,二、健康管理的背景及原因,（一）满足多元化健康需求的需要 长期以来，医学防治脱节，医疗服务系统过度偏重诊断和治疗，医学的主要精力还集中在疾病病因、发病机制、诊疗方案以及高科技诊疗手段的探索等方面。,当我们病了, 我们期望什么？,医学奇迹， 免费医疗(人人享有健康)， 希望接受正在实验的还没有证明有效的新疗法， 希望不管化多少钱哪怕只有一点用也好， 希望最好的医生,最好的护理,最好的 不断增长的需求。,期望奇迹的需要无限 医学奇迹十分昂贵,例子: 十年前没有冠状动脉支架，现在市场额每年超过200亿美金。 减少二次心肌梗塞的风险非常有效（80-90%）但在6个月内有10-20%再堵上。 于是发明了带抗凝药的支架，更加昂贵。 魔高一尺，道高一丈 放出来的魔鬼不会再回到瓶子里去的!,现实是,美国每年花1万9千亿美金的医疗卫生系统与维护或促进美国人民的健康最优化几乎没有什么关系。 实际上，这是一个每年花1万9千亿美金的“诊断和治疗”系统。 中国也不例外。,研究表明：人群中最不健康的1%人口用了30%的医疗卫生费用，最不健康的1%人口和19%的慢性病患者花费了70%的医疗卫生费用，而占70%的健康人口只用了10%的医疗卫生费用。 然而我们不能保证自己永远健康，我们每个人都有机会成为最不健康的1%或患慢性病的19%。,我们最需要的不是主要为不健康的病人服务的昂贵的“诊断和治疗”系统。我们迫切需要的是健康维护和管理系统。,（二）人口老化和疾病谱的改变,2000年，全球65岁及以上老年人口已达4.2亿。我国65岁及以上老年人口已经超过8700万，绝对数量居世界第一位，老年人口系数接近7%，基本步入老年型社会。 预计2050年，我国老年人口将超过3.3亿。 人口老化速度加快，势必带来慢性病的大量增加，推动医疗费用进一步攀升。 在以慢性病为主导的疾病模式下，对慢性病危险因素的干预成为人们关注的重点。,（三）危险因素流行率的变化,吸烟、酗酒、缺乏体育锻炼、不良生活方式等健康危险因素的广泛存在及其流行，导致慢性病的发病率呈现快速上升趋势。 越来越多的医疗费用被用于慢性病的治疗，但收效不佳。 目前医学的应对方式如同：在通往悬崖的坡路上不设置任何栅栏，只是等人掉进悬崖后才开始启动医疗服务系统。,（四）现代医学模式的要求,关注疾病、关注疾病个体 关注健康、关注整个社会群体 关注疾病 关注疾病、亚临床、亚健康、高风险人群和健康人群 关注疾病的致病原因 关注导致疾病产生的综合社会环境因素以及各种健康危险因素 更早、更快、更主动,（五）医疗服务系统可持续性发展面临挑战,昂贵的医疗高科技投资对总体人群健康的回报率已经出现下滑趋势： 新药、新技术的投入成本越来越大，导致疾病的诊疗成本越来越高，不堪重负。 各种高危因素正在人群中流行和蔓延，势必导致患病人群进一步扩大。,三、健康管理的方法,评估与控制健康风险，维护健康 生活方式管理 需求管理 疾病管理 灾难性病伤管理 残疾管理 综合人群健康管理,美国人的群体健康管理框架,四、健康管理的内容,收集健康信息 为评价和干预管理提供基础数据 健康危险因素评价 为干预管理及干预效果的评价提供依据 健康促进干预管理 最实质性、最重要、核心,健康管理的基本步骤,收集健康管理对象的个人健康信息 进行健康和疾病风险评估 制订健康干预计划和实施方案 执行健康干预计划制订的管理措施 对健康改善的状态进行跟踪随访,五、健康危险因素,健康危险因素评价的概念,健康危险因素(health risk factor) 指在机体内外环境中存在的与疾病发生、发展及死亡有关的诱发因素，即能使患病的危险性增加的因素，包括环境、行为、生物、社会等因素。,影响健康的主要危险因素的分类,1、环境危险因素： 自然环境危险因素 社会环境危险因素 2、行为危险因素： 3、生物遗传危险因素： 4、医疗卫生服务中的危险因素：,健康危险因素的作用特点,1.潜伏期长 2.联合作用明显 3.特异性弱 4.广泛存在,六、健康危险因素的评价,健康危险因素评价(health risk appraise, HRA)是研究危险因素与慢性病发病及死亡之间数量依存关系及其规律性的一种技术方法。 目的：促进人们对健康危险因素的认识；激发个体选择和保持有益的生活方式、促进个人行为改变；自觉避免和降低生活中健康危险因素的作用；有助于指导健康促进计划，建立人群评价的资料库。,基本原理： （1）确定某病与哪些危险因素有关及危险因素的危害程度。 （2）将各种危险因素量化，转化为危险分数。 （3）当存在多项危险因素时，需通过相加或相乘得出组合危险分数。 （4）识别主要健康危险存在的区域，并作出降低危险水平的建议。估计个体在改变不良行为生活方式后寿命损失的减少程度。,健康危险因素评价程序与步骤,一、收集资料,1、收集当地各性别、年龄组前10-15位死因的死因别死亡率资料，见表中的（1）、（2）。 2、列出影响疾病的危险因素（5种） a.环境因素 b.行为生活方式 c. 生物遗传因素 d. 医疗服务 e. 疾病史 通过体检、实验室检查以及调查问卷获得表中的（3）、（4）。,二、处理资料,1、将危险因素转换为危险分数,2、计算组合危险分数（6）,3、计算总存在死亡危险,求评价年龄与增长年龄,计算评价年龄 评价年龄是根据年龄与死亡率之间的函数关系，按个体所存在的危险因素计算的预期死亡数求出的年龄。 计算增长年龄 增长年龄又称可达到年龄，是根据已存在的危险因素，提出可能降低危险因素的措施后计算得到的死亡概率推算出的一个理论年龄。,某地某41岁男性健康危险因素评价表(评价年龄44.5岁,增长年龄38.5岁),危险分数转换表(部分年龄组,男性40-44岁),危险分数转换表(部分年龄组,男性40-44岁),危险分数转换表(部分年龄组,男性40-44岁),危险分数转换表(部分年龄组,男性40-44岁),危险分数转换表(部分年龄组,男性40-44岁),危险分数转换表(部分年龄组,男性40-44岁),危险分数转换表(部分年龄组,男性40-44岁),健康评价年龄表(本例为41岁男性),健康评价年龄表,健康评价年龄表,健康评价年龄表,健康评价年龄表,健康评价年龄表,结果评价分类,1、个体评价 主要通过比较实际年龄、评价年龄和增长年龄三者之间的关系，从中分析危险因素对寿命可能损害的程度，及降低危险因素后寿命可能延长的程度。可分为： 健康型 自创性危险因素类型 难以改变的危险因素类型 一般性危险型,2019/8/19,54,可编辑,(一) 健康型,40 41 42 43 44 45 46 47,年龄（周岁）,（每十万人口） 预期死亡数,2000,3000,4000,5000,6000,7000,8000,图7-1 健康型三种年龄示意图,增长年龄,评价年龄,实际年龄,（二）自创性危险因素型,评价年龄,实际年龄,增长年龄,年龄（岁）,35 36 37 38 39 40 414243 44,2000,3000,4000,5000,6000,7000,图7-2 自创性危险因素三种年龄关系示意,（每十万人口）预期死亡数,(三) 难以改变的危险因素型,评价年龄,增长年龄,实际年龄,年龄（岁）,40 41 42 45 46 47,图7-3 难以改变的危险因素型三种年龄关系示意,3000,4000,5000,7000,8000,9000,（每十万人口） 预期死亡数,结果评价分类,2、群体评价 不同人群的危险程度 危险因素属性 分析单项危险因素对健康的影响,表1 上海县农村不同危险水平的人群构成,表2 不同性别人群危险因素的属性,表3 单项危险因素对男性健康状况的影响,第二节 社区健康检查方法,一、社区健康普查 针对特定的人群在特定的日期进行的集体健康检查。 目的：早发现、早诊断、早治疗 普查的内容：,普查的步骤 准备工作 普查工作 后期工作,健康普查的评价 目标评价 实施评价 方法和指导内容评价,二、社区健康筛查 应用快速的试验、检查或其他方法，从表面无病的人群中查出可疑患者的调查。 如用试纸法检查尿糖筛查糖尿病 用测量血压筛查高血压病等,2009年上海市闸北区开展了社区免费健康筛查，并且借助于信息化手段对样本人群建立了电子健康档案。,第三节 社区健康档案,【健康档案】health record,记录与社区居民健康有关的文件资料。 包括以问题为导向的病史记录和健康检查记录，以预防为主的保健卡，以及个体、家庭和社区与健康有关的各种记录。,建立社区健康档案的目的,1、掌握居民的基本情况和健康状况。 2、为解决居民主要健康问题提供依据。 3、开展社区护理。 4、开展全科医疗服务，进行居民健康动 态管理。 5、为全科医学和社区护理的教学与科研提供信息资料。 6、为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据。 7、为司法工作提供依据。,建立社区健康档案的基本原则,1、逐步完善 2、资料收集前瞻性 3、基本项目动态性 4、客观性和准确性 5、保密性,居民健康档案的种类和内容,个 人,家 庭,社 区,一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和,以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息,以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断,个 人 健 康 档 案,以问题为导向记录,以预防为导向记录,病人的基础资料、健康问题记录、病程流程表、问题描述及进展记录、家庭访视记录单、转会诊记录等、化验及检查的项目及结果,周期性健康检查 保健卡：预防接种、围生期保健、儿童保健、青少年保健,封面,健康问题记录：包括主要健康问题和暂时性健康问题，前者是指慢性健康问题和健康危险因素，后者是指的急性、一过性或自限性健康问题。,表1 慢性问题,问题序号 发生日期 记录日期 问题名称 解决日期和内容 转归 1 200103 200107 高血压 2 200306 200306 丧 偶 3 200403 200403 脑血栓,表2 急性问题,问题序号 问题名称 发生日期 就诊日期 处理及结果 1 关节扭伤 2005.04.12 2005.04.12 热敷并治疗 2 腹 泻 2005.09.08 2005.09.08 抗生素治疗,主要病情流程表（样表）,问题描述及问题进展记录（SOAP描述法）,案例： 女，68岁 2000年4月 13日初次到本诊所就诊。 自诉患糖尿病12年，近2 年来两小腿麻木 ，有时 出现针刺样跳痛 ，上肢 发麻 ，全身乏力，体检 结果是： 身高-163cm ， 体重-76kg， 血压-16/10.7kpa， 心率-82次/min， 四肢”手套袜套”样对称性感觉障碍，双膝腱反射减 弱，心电图正常，其余无 异常表现。,其他内容,以预防为导向的周期性健康问题记录,以预防为导向的保健记录（保健卡）,（1）老年保健适用于60岁以上老人。 （2）儿童保健适用于7岁以下儿童。 （3）妇女保健适用已婚妇女或20岁以上的未婚女性。 保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人档案后。,以预防为导向的保健记录,以预防为导向的保健记录,家庭健康档案,家庭健康档案,封面 家庭基本资料 家庭成员健康资料 家庭主要健康问题 家庭健康相关资料 家系图 家庭卫生保健记录,户主姓名：- 身份证号：- 地址：_县（市、区） _镇（乡、街道） _地（居委会）第_村民小组 _路（巷）第_幢_号 电话：- 社 区：_ 建档单位: _ 建档医生：_ 建档护士：_ 建档日期：_,户主/病人姓名：_ 居住住址： - 邮政编码：_ 联系电话： _ 首次接触本社区日期：_ 填本表日期：_ 建档医生：_ 建档护士： _,家庭基本情况,家庭各成员基本资料,家庭健康问题,家庭访视病案首页 家庭访视病案护理评估表 家庭访视一般护理记录单 家庭护理计划单 家庭治疗护理记账单,社区健康档案,社区健康档案,健康档案管理与使用,（一）健康档案的常规管理,（1）建立 1）确定建档对象，收集原始资料 2）健康资料的排列顺序 （2）保管 1）归档：统一编号，集中存放，专人保管 2）归档要求： 利用,2.7、社区居民健康档案管理流程图,2.7、社区居民健康档案管理流程图（续）,2.9、居民健康档案的维护调用,中心（站),入户服务,服 务 地 点,日 常 复 诊 或 随 访 者,服 务