课件：卜献春湖南中西医结合学会.ppt

老年颤证中医诊疗方案与推广应用,主讲人：卜献春 主任医师 湖南省中医药研究院附属医院,一、概述,三、推广应用,二、诊疗方案,四、体会与展望,目 录,一、概述,2019/8/19,定义,老年颤证：是以头部或肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证。,本病以头部或肢体摇动颤抖，不能自制 为主要临床表现。,本病多见于老年人，男性多于女性； 起病隐袭，渐进发展加重。,轻者头摇肢颤可以自制；重者头部、肢 体震摇大动，持续不已。,2019/8/19,特发性震颤,特发性震颤是一种常见运动障碍性疾病，临床上以上肢远端的姿势性或动作性震颤为特点。随着全球步入老龄化社会发病率明显提高，高龄人群发病率高达10%20%，患病人数逐年增加。目前现代医学尚无有效的治疗方法，致使部分患者得不到及时的诊治，随着疾病的进展可使患者丧失工作和生活能力，给患者家庭及社会带来沉重负担。但中医药治疗本病疗效确切，我院更是独具优势。因此，国家中医药管理局把特发性震颤列为国家重点专科优势病种，指定我院作为组长单位牵头研究。,2019/8/19,老年颤证相关疾病,2019/8/19,？,？,老年颤证与颤病区别,2019/8/19,老年颤证与颤病区别,治疗,病机,病因,预后,2019/8/19,老年颤证与颤病的区别,2019/8/19,历史沿革,一、内经虽无颤证之名，但有颤证阐述。 素问至真要大论曰：“诸风掉眩，皆属于肝。” 其“掉”字，即含震颤之义。 素问脉要精微论有“骨者，髓之府不能久立，行 则振掉，骨将惫矣”之论。 素问五常政大论有“其病摇动”、“掉眩巅疾” “掉振鼓栗”等描述，阐述了本病以肢体摇动为其主要症 状，属风象，与肝、肾有关，为后世对颤证的认识奠定了 基础。,2019/8/19,历史沿革,二、至明清时期，出现对本病的专门论述。 明代楼英医学纲目颤振说：“颤，摇也；振 ，动也。风火相乘，动摇之象，比之瘛疭，其势为 缓。”还指出：“风颤者，以风入肝脏经络，上气不 守正位，故使头招面摇，手足颤掉也” “此证多由风热相合，亦有风寒所中者，亦有风 夹湿痰者，治各不同也。”肯定了内经肝风内 动的观点，扩充了病因病机内容，阐明了风寒、热 邪、湿痰均可作为病因而生风致颤，并指出本病与 瘛疭有别。,2019/8/19,历史沿革,三、王肯堂证治准绳颤振论述了本病的发病特点。 “此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老多。夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极为难治”，“病之轻者，或可用补金平木、清痰调气之法，在人自斟酌之。 中风手足弹拽，星附散、独活散、金牙酒，无热者宜之；摧肝丸，镇火平肝，消痰定颤，有热者宜之；气虚而振，参术汤补之；心虚而振，补心丸养之；夹痰，导痰汤加竹沥；老人战振，宜定振丸”中肯地论述了本病的发病特点、预后和治疗。,2019/8/19,历史沿革,四、孙一奎进一步发展了颤证理论 孙一奎赤水玄珠颤振门又提出气虚、血虚均可引起颤证，治法为“气虚颤振，用参术汤”，“血虚而振，用秘方定心丸”。此外又指出：“木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏。”治法宜“清上补下”。至今上述治法仍有临床价值。,2019/8/19,历史沿革,五、张璐进一步总结发展了颤证理论。 追至清代，张璐张氏医通颤振在系统总结了前人经验的基础上，结合临床实践，对颤证的病因病机、辨证治疗及其预后有了较全面的阐述，认为本病多因风、火、痰、瘀、虚所致，并载列相应的治疗方药十余首，使本病的理法方药认识日趋充实。,2019/8/19,病因病机,病因 年老体虚 情志过极 饮食不节 劳逸失当,气肝 血脾 阴肾 阳受 失损 调,风 痰 瘀 虚,血虚肝郁 气虚络瘀 阴虚风动,老年颤证病因病机示意图,2019/8/19,病因病机,颤证病在筋脉，与肝、肾、脾等脏关系密切。 上述各种原因，导致气血阴精亏虚，不能濡养筋 脉；或痰浊、瘀血壅阻经脉，气血运行不畅，筋 脉失养；或热甚动风，扰动筋脉，而致肢体拘急 颤动。,2019/8/19,病因病机,本病机为肝风内动，筋脉失养。“肝主身之筋膜”， 为风木之脏，肝风内动，筋脉不能任持自主，随风 而动，牵动肢体及头颈颤抖摇动。其中又有肝阳化 风、血虚生风、阴虚风动、瘀血生风、痰热动风等 不同病机。,2019/8/19,二、诊疗方案,内容提纲,（一）疾病诊断 1.中医诊断标准 2.西医诊断标准 3.鉴别诊断 4.震颤的临床分级 (二)证候诊断 (三)治疗方法 (四)疗效评价,1中医诊断标准 参照实用中医内科学（第2版）颤证诊断（王永炎、严世芸主编.上海科学技术出版社，2009年） (1)发病特点：颤证多发于中老年人，男性多于女性。起病隐袭，渐进发展加重，不能自行缓解。 (2)临床表现：本病以头和四肢震动、震摇为特征性临床表现。轻者头摇肢颤可以自制；重者头部、肢体震摇大动，持续不已，不能自制。头部或肢体颤振，不能自制。,（一）疾病诊断,2019/8/19,2西医诊断标准 参照中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组制订的标准（原发性震颤的诊断和治疗指南 中华神经科杂志 2009,42（8）：571572）。 (1)核心诊断标准： 双手及前臂明显且持续的姿势性和(或)动作性震颤。 不伴有其他神经系统体征。 或仅有头部震颤，不伴肌张力障碍。,西医诊断,(2)支持诊断标准： 病程超过3年。 有阳性家族史。 饮酒后震颤减轻。 (3)排除标准： 存在引起生理亢进性震颤的因素。 正在或近期使用过致震颤药物或处于撤药期。 起病前3个月内有神经系统外伤史。 有精神性(心理性)震颤的病史或临床证据。 突然起病或病情呈阶梯式进展恶化。,西医诊断,2019/8/19,鉴别诊断,3.鉴别诊断：主要与下列疾病相鉴别：生理性震颤、精神心理性震颤、帕金森病震颤、小脑性震颤、肌张力障碍性震颤、红核性震颤、原发性直立性震颤、肝豆状核变性性震颤、内科系统疾病(如甲状腺功能亢进、肝性脑病等)引起的震颤等。 帕金森病震颤： 主要为静止性震颤，可合并动作性震颤，手部搓丸样震颤和下肢静止性震颤是帕金森病的典型表现。除震颤外，帕金森病患者常伴有动作迟缓、肌强直、姿势步态异常等。,2019/8/19,鉴别诊断,小脑性震颤： 主要为上肢和下肢的意向性震颤，常伴有小脑的其他体征，如共济失调、轮替运动异常、辨距不良等，而ET患者通常不伴有小脑症状。 精神心理性震颤：多在有某些精神因素如焦虑、紧张、恐惧时出现，与ET相比，其频率较快(812 Hz)但幅度较小，有相应的心理学特点，去除促发因素症状即可消失。,2019/8/19,帕金森病震颤,1,本病以手部搓丸样震颤和下肢静止性震颤是帕金森病的典型表现。除震颤外，常伴有动作迟缓、肌强直、姿势步态异常等。,2,本病多在有某些精神因素如焦虑、紧张、恐惧时出现，有相应的心理学特点，去除促发因素症状即可消失。,精神心理性震颤,3,部分正常人在两 上肢向前平伸时，手部会出现细微的快速震颤. 震颤的强化可见于焦虑，紧张，疲劳，代谢紊乱或应用某些药物。,甲状腺功能亢进,4,本病主要为上肢和下肢的意向性震颤，常伴有小脑的其他体征，如共济失调、轮替运动异常、辨距不良等，而ET患者通常不伴有小脑症状。,小脑性震颤,鉴别诊断,4.震颤的临床分级： 1996年美国国立卫生研究院(NIH)特发性震颤研究组提出的震颤临床分级为5个等级。 0级：无震颤。 级：很轻微震颤(不易发现)。 级：易发现的幅度不到2cm无致残性震颤。 级：明显的幅度24cm部分致残性震颤。 级：严重的幅度超过4cm致残性震颤。,震颤分级,2019/8/19,震颤分级,0级,级,无 震颤,很轻微震颤,易发现的幅度不到2cm无致残性震颤,明显的幅度24cm 部分致残性震颤,严重的幅度超过4cm致残性震颤,1级,级,级,2019/8/19,(二)证候诊断,老年颤证主要证型,阴虚风动证,血虚肝瘀证,气虚络瘀证,2019/8/19,辨证要点,本病辨证主要应当分辨标本、虚实，肝肾不足、气虚虚弱者 为虚，风、痰、瘀者为实，如虚实夹杂为病者，多为肝肾亏 虚、气虚不足为本，风痰瘀为病之标；临床上以本虚标实者 多见；,1血虚肝郁证： 头摇肢颤，不能自主，精神紧张时加重，急躁易怒，头晕眼花，面白无华，舌淡，苔白，脉弦细。 2气虚络瘀证： 头摇肢颤，头晕眼花，面色无华，神疲懒言，纳呆食少，自汗出，爪甲青紫，甚则心悸气短，舌质淡，有瘀点，苔薄白，沉细无力或细涩。,5,症候诊断,2019/8/19,证候诊断,3阴虚风动证： 肢体、头部震摇不止，震颤日久，伴头晕眼花，腰酸耳鸣，心悸多梦，记忆力减退，舌质淡或红、苔白少或无苔，脉弦细。,辨证选择口服中药汤剂、中成药或注射剂 针灸疗法 其他疗法 内科基础治疗 健康指导,（三）治疗方法,(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药或注射剂 1血虚肝郁 治法：舒肝理脾，养血柔肝 推荐方药：逍遥散合滋生青阳汤加减。柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、生地、石斛、麦冬、天麻、石决明、磁石、菊花、甘草等。 中成药：逍遥丸、天麻丸或天麻类注射剂等,中药治疗,2. 气虚络瘀 治法：益气活血、熄风通络。 推荐方药：补阳还五汤合定振丸加减。生黄芪、当归、赤芍、白芍、熟地黄、威灵仙、地龙、川芎、桃仁、僵蚕、牛膝、全蝎、红花等。 中成药：天麻蜜环糖肽片、全天麻胶囊、丹参类注射剂等。,中药治疗,2019/8/19,3阴虚风动证 治法：滋阴益肾，柔肝熄风。 推荐方药：三甲复脉汤合大定风珠加减。龟板、珍珠母、生龙齿、朱茯神、酸枣仁、刺蒺藜、当归、白芍、生地、麦冬、炙甘草、僵蚕、全蝎等。 中成药：浓缩杞菊地黄丸、羚羊角胶囊、天麻钩藤颗粒或天麻类注射剂等。,中药治疗,(二) 针灸疗法 1体针 取穴: 百会、四神聪、合谷（手阳明大肠经之原穴）、太冲（肝经的原穴）、风池、曲池、阳陵泉（筋之会穴）、足三里等。 治法：各腧穴均常规针刺，平补平泻法。针刺得气后接电针。,针灸治疗,2019/8/19,辨证加减 上肢震颤者选取合谷、曲池加用电针； 下肢震颤者选取阴陵泉、足三里加用电针； 头部震颤者选取双侧风池加用电针； 均用连续波强刺激20 30min。四神聪针刺时针尖都朝向百会。针刺得气后留针30min。 疗程: 每日针刺1 次。6 10次为1个疗程。,针灸治疗,2头针 取穴：取舞蹈震颤区，一侧病变取对 侧，两侧病变取双侧。 患者取正坐位或仰卧位。 舞蹈震颤区：在运动区向前移1.5厘米 的平行线。 刺法：用长毫针由本线上端刺入， 沿皮向目外眦方向刺至发际，或用2寸毫 针分段刺入。,针灸治疗,2019/8/19,治法:患者取正坐位或仰卧位。用26号或28号1.52寸毫针与头皮呈1530由前向后快速进针11.5寸，用快速捻转法，捻转23min，重复23次，然后接电针仪，选断续波或疏密波，强度以患者能耐受为度，1520min/次 疗程：1次/d，以10次为一个疗程。,针灸治疗,2019/8/19,在辨证的基础上选择数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、智能通络治 疗仪等中医诊疗设备。,数码经络导平治疗仪,针刺手法针疗仪,智能通络治疗仪,其他治疗,内科基础治疗 据患者病情程度进行药物选择，参照中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组原发性震颤的诊断和治疗指南（中华神经科杂志 2009,42（8）：571572）和美国神经病学学会(AAN)质量标准小组委员会发布的特发性震颤内外科治疗指南（中国全科医学 2005，（16）：1334-1335）。,内科基础治疗,2019/8/19,1.药物治疗,纳多洛尔、尼莫地平 氯氮平、A型肉毒毒素,普萘洛尔 扑痫酮,三线用药,加巴喷丁、阿普唑仑 阿替洛尔、索他洛尔、氯硝西泮,二线用药,一线用药,内科基础治疗,2019/8/19,2.手术治疗,深部丘脑刺激术（DBS）,手术治疗,立体定向丘脑摧毁术,以上两者都能较好地改善震颤。双侧丘脑损毁术出现构音障碍和认知功能障碍概率较高，同时会增加术中及术后的风险，因此不建议用于临床治疗。而DBS具有低创伤性、可逆性、可调控性的特点，是药物难治性重症ET患者的首选手术治疗方法；其副反应包括感觉异常、局部疼痛、构音障碍、平衡失调等，部分通过改变刺激参数可以使之得到纠正。,2019/8/19,健康指导,饮食宜清淡,心理疏导,适当运动,起居有常,1.饮食调理 1）多食蔬菜、水果，选食百合、莲子等清心安神的食物和酸奶、大蒜、洋葱、香菇、木耳、山楂、绿豆、黄豆等。 2）每天喝6至8杯水：摄入充足的水分有利于身体的新陈代谢,可减少膀胱和尿道细菌的感染能防止便秘的发生。 3）特发性震颤患者要保证每天吃300500克的谷类食物，如米、面、杂粮等。从谷类中主要能得到碳水化合物、蛋白质、膳食纤维,4,健康指导,2019/8/19,和维生素B等营养，并能获取身体所需的能量。每天大约吃蔬300克的蔬菜或瓜类，12只中等大小的水果。从中获得维生素A、B、C、多种矿物质和膳食纤维。 4）特发性震颤患者应该保持食物的多样性。因为一天的饮食中食物应多种多样，包含谷类、蔬菜瓜果类、奶类或豆类、肉类等。多样化食物能满足身体对各种营养的需要，也使饮食本身富于乐趣。在轻松的环境和气氛中愉快进餐。,健康指导,2019/8/19,5）及时补充钙：钙是骨胳构成的重要元素，因此对于容易发生骨质 疏和骨折的特发性震颤患者来说，每天喝1杯牛奶或酸奶是补充身体钙质的极好方法。经常适量食用奶类和豆类，奶类含丰富的钙质，每天喝1杯牛奶或酸奶。但牛奶中的蛋白质成分可能对左旋多巴药物疗效有一定的影响作用为了避免影响白天的用药效果建议喝牛奶安排在晚上睡前。另外吃豆腐、豆腐干等豆制品也可以补充钙。 6）尽量少吃刺激性的食物在患病期间经常食用刺激性的食物往往会激发其它疾病的发生,所以患者在日常生活中要养成健康的饮食习惯。,健康指导,2019/8/19,2.心理疏导： 给予患者适当的鼓励和指导，帮助患者树立战胜疾病的信心，主动配合治疗。 3适当运动： 根据患者病情及体力选择适当的运动，如散步，气功，太极拳等，或参加一些有助于肢体活动的轻微劳动。,健康指导,(一)评价标准 (二)评价方法,（四）疗效评价,(一)评价标准 1. 疾病评价标准 参考神经精神病学（韩春美主编，军事医学科学出版社，2006年）和金刚烷胺治疗特发性震颤的随机对照研究 （Movement Disorder Society 2006,4（21）：441-445 ） （1）显效：震颤临床分级减轻2级，6 项任务震颤幅度评分较前减少70%； （2）有效：震颤临床分级减轻级1级且2级，6 项任务震颤幅度评分较前减少30%且70%； （3）无效：震颤临床分级无明显减轻甚至恶化，6 项任务震颤幅度评分较前减少不足30%。,评价标准,2中医证候疗效评定标准 参照中药新药临床指导原则2002版中医证候疗效判定标准执行。 中医证候改善率=(治疗前积分治疗后积分)/治疗前积分100%。 （1）临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，积分减少95%； （2）显效：中医临床症状、体征明显改善，积分减少70%且95%； （3）有效：中医临床症状、体征均有好转，积分减少30%且70%； （4）无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%。,评价标准,(二)评价方法 1. 疗效判定方法：采用特发性震颤严重度评分量表（韩春美主编，军事医学科学出版社，2006：332）评价疗效，疗效指数=治疗前得分治疗后得分。 对入选者分别进行头部、上肢震颤幅度评分及6 项任务震颤幅度评分(利手与非利手) 。 评分内容： 双手平伸； 画圈； 握持一满杯水能力；,评价方法, 2个杯子间倒水能力； 使用汤匙喝水； 指鼻试验。 评分标准：每项指标分为正常(0分)、轻(1分)、中(2分)、重(3分)。用这6项分值之和反映患者震 颤的严重程度，分值越高，病情越重。具体评分细则见附表。 2. 证候疗效判方法： 根据中药新药临床指导原则（中国医药科技出版社，2002年5月第一版）相关内容进行评价，采用尼莫地平法：(治疗前积分治疗后积分)/治疗前积分100%。,评价方法,2019/8/19,评价方法,6 项任务震颤幅度评分,2019/8/19,评价方法,续表1,2019/8/19,评价方法,续表2,2019/8/19,评价方法,续表3,目录,三、推广应用,2019/8/19,方案的制定与优化,在前期工作的基础上牵头制定老年颤证中医诊疗方案及临床路径草案，组织专家修改完善,对验证结果进行分析研究，对方案进一步优化,组织合作单位对诊疗方案进行临床验证,通过国家中医药管理局专家审核，并由国家中医药管理局颁布在全国试行,2019/8/19,方案临床验证,组织协作组内10家单位进行多中心、自身前后对照验证，由组长单位湖南省中医药研究院附属医院负责组织实施，计划完成特发性震颤验证200例，实际完成200例，圆满完成验证工作。各合作单位本病种住院或门诊患者总人数672人，224人进入路径，出现变异24人，变异主要因并发症或失联退出，完成路径200人。详见下表,方案临床验证,方案验证初步统计结果，见下表,方案临床验证,四、体会与展望,2019/8/19,临证体会,老年颤证病在筋脉，与肝、脾、肾关系密切，肝风内 动，筋脉失养是其基本病机。因此，养肝健脾益肾是治 本之法。痰浊瘀血阻滞经脉，气血不畅，筋脉失养者， 据“血行风自灭”之理，临证当用养血活血、化痰祛瘀 通脉之品，对提高治疗效果有重要意义。,老年颤证属“风病” 范畴 ，临床对各证型的治疗均可 在辨证的基础上配合熄风 之法，而清热、平肝、滋阴、 潜阳等也常与熄风相伍，常用 的药物有钩藤、白僵蚕、 天麻、珍珠母、生龙骨 生牡蛎、全蝎、蜈蚣等,年高病久，治宜缓图。 慎用耗伤气阴阳等 攻伐之品。,2019/8/19,特发性震颤、 帕金森综合征 肌电图区别,临证体会,2019/8/19,研究进展,特发性震颤是一种中枢性震颤 特发性震颤通过病理生理研究表明它为一种中枢 性震颤即摆动学说。多认为是橄榄小脑节律紊 乱。而帕金森病震颤起源Laitin-en推测位于苍白球, 一些学者认为是丘脑底核过度兴奋导致苍白球腹后 部震颤细胞数目增加所至。,2019/8/19,研究进展,帕金森综合征震颤类型较特发性震颤多 在对静止时和姿势时同时评价,帕金森综合征患者 震颤表现为12种形式,特发性震颤患者震颤表现为 9种形式。可见帕金森综合征震颤类型较特发性震 颤多,提示二者震颤可能起源不同或疾病本身性 质不同。,2019/8/19,研究进展,特发性震颤以姿势时同步震颤节律为主 在静止时帕金