课件：食管的解剖.ppt

全腔镜与左开胸食管癌根治术对患者肺功能的 影响比较,研究生：朱永刚 导 师：田子强 教授,胸外科临床解剖学基础 -食管解剖 朱永刚,2019,-,1,食管口侧连接咽的末端，肛侧连接于胃食管接合部（贲门）。 食管长度与身高有关，随年龄、性别、个人习惯而不同。最重要的定位点是上切齿（门齿），其到咽食管接合部长约15cm。如果经外鼻孔定位，须增加23cm。 一般认为成人食管的长度约为25 cm，门齿距贲门的距离约40cm（3948cm）。各解剖部位的理论定位如下： 门齿到食管开口的距离是15cm 门齿到主动脉弓水平是22.5cm 门齿到左主支气管与食管交叉为27.5cm,2019,-,2,门齿到食管穿过膈肌处，40cm。 食管仅相对固定，在吞咽、仰头、呼吸等情况下，可上下活动（肛侧可移动13cm ），可受周围组织压迫而移位。其腔径肛侧略大于口侧，在静息状态下，食管狭窄部约1.35cm 宽，粗大部约1.88cm宽，以膈上最为粗大，约2.2cm；食管进食膨胀时，内径可增粗达3cm。,2019,-,3,2019,-,4,食管的3个压迹 主动脉弓压迫食管左侧壁，相当于第四胸椎水平； 左主支气管压迫食管左前壁，相当于第四胸椎下缘水平； 左心房压迫食管前壁。 第一、二压迹处可同时表现为解剖性狭窄，故也可认为食管有上、下括约肌、胸廓入口、主动脉弓及左主支气管等5处狭窄。 了解以上的生理狭窄及压迹，可指导临床定位及定性，如：避免在食管造影时误诊为食管肿瘤；左心房压迹加深，提示左心房扩大；胃镜见食管,2019,-,5,壁有主动脉搏动点（主动脉压迹），以此测量距病变的距离。而很多食管疾病好发在狭窄部位，如：食管异物、化学烧伤和肿瘤，其中以支气管主动脉狭窄最常受累。 食管的弯曲 食管，主要位于人体的中线处，但有3个轻度弯曲：在颈部，食管位于中线或轻度偏左，在其跨过左主支气管时轻度偏左，在隆突下，食管向右回到中线；在心包后，食管再度偏左，并穿过膈肌裂孔。 用椎体平面来解释，就是：食管在T1偏向中线的左侧，T6偏向右侧，T10再度偏向左侧。,2019,-,6,食管有多种人为的分段方法： 解剖学分段：根据食管所在的解剖部位分为颈段（第六颈椎到第一胸椎，35cm长）、胸段（第一到第十胸椎，1822cm长）及腹段（第1112胸椎，36cm长）3段。 生理学分段：依据食管不同部位的生理特点，分为食管上括约肌、食管体部及食管下括约肌3段。 胸外科临床食管分段方法。 颈段食管 从食管入口（环状软骨下缘）到胸廓入口（胸骨切迹、第二胸椎下缘水平）；距门齿1518cm。长约3cm。,2019,-,7,胸内食管（包括腹段食管） 胸上段：胸入口（胸骨切迹）到气管隆突下缘（第四胸椎下缘水平）；距门齿1824cm ，长约6cm。 胸中段：气管隆突到食管胃连接部中点（第八胸椎水平）的口侧段；距门齿 2432cm，长约8cm。 胸下段（包括腹段）：隆突下缘至食管胃连接部（约第十一胸椎水平）中点的肛侧段；距门齿3240cm，长约8cm，其中包括了腹段食管，其长度约3cm。 必须注意的是，食管病变常累及一段以上的食管，在采用两段合称时，病变的主体段在前，次,2019,-,8,体段在后，如胸中上段食管憩室指憩室开口主要位于胸中段，累及了上段；胸上中段食管癌指瘤体主要位于胸上段，累及胸中段。,2019,-,9,食管的动脉 由于食管几乎没有吸收和分泌功能，其动脉血供不像消化道的其他部分那样丰富，特点是：节段性、多源性。 食管有4条最主要的动脉： 甲状腺下动脉； 胸主动脉的食管支； 胃左动脉； 脾动脉。 食管动脉也可起源于支气管动脉、右肋间动脉或左膈下动脉。另有一些动脉可能分支营养食管。,2019,-,10,颈部食管 来自双侧的甲状腺下动脉，后者发自锁骨下动脉的甲状颈干，甲状腺下动脉供应食管的分支有23支，最多见为4 支，其血供特点： 甲状腺下动脉，右侧较左侧更为重要，左侧甚可缺如； 起自升支的食管动脉似较为主要；,2019,-,11,发出的食管支一般都向下行，偶见前壁有上行的分支； 甲状腺上动脉通过与甲状腺下动脉的侧支吻合间接供养食管。,2019,-,12,胸部食管 胸上段来自支气管动脉或支气管食管动脉，其供血范围从胸廓入口到主动脉弓以下58cm ，分到食管的动脉支一般为5支（可18支）。支气管动脉最常见为35支，可为17 支，其起源可能是：右侧起自右第三（或第四）肋间动脉；或 胸主动脉后壁，与左侧共干（即支气管食管动脉）；左侧较恒定，起自胸主动脉的不同高度，最常见为2 支（可14支），上支即支气管食管动脉，下支在左主支气管水平以下发出。,2019,-,13,胸下段来自源于降主动脉的食管（固有）动脉，非左右对称，一般3 支，上支在67胸椎水平，下支在78胸椎水平，是主要的供养动脉。腹段主要来自胃左动脉，其次是左膈下动脉。一般13 支。颈、胸、腹三段供养食管的动脉借吻合支彼此连通，但吻合支行走距离短，且细，不能远距离供血。,2019,-,14,壁内动脉：食管的小动脉，垂直穿入食管壁内，在胸部于外壁行走短距离后，穿入食管壁内。小动脉在食管壁内迅速变细，终止于粘膜下层，构成粘膜下层丰富的纵行小动脉，食管全周共有912 条纵行动脉。 因食管供血的多源性及节段性，一般不提倡过度游离食管，但临床可见次全长游离食管，不致引起食管的缺血、坏死，有人游离食管长达15cm ，仍可与其他脏器做吻合术。有研究显示食管供血最差的部位在主动脉弓上及膈裂孔上方。,2019,-,15,食管静脉 上2/3食管的静脉回流到体循环静脉，下1/3的食管静脉回流到门静脉。食管的静脉回流大致可分为以下3组： 食管壁内静脉 迷走神经伴行静脉 食管壁外静脉,2019,-,16,食管的神经支配 内在神经支配 食管壁内有两个神经丛： Meissner粘膜下神经丛； Auerbach肌间神经丛（位于环形肌层与纵行肌层之间的结缔组织内）。 这些源于多极节细胞网的神经丛，彼此保持联系，并接受迷走神经的轴突。节细胞的最大密度在食管的下1/3，这些神经丛的节后纤维支配平滑肌细胞。来自于椎前神经节的节后交感神经纤维进入神经丛，没有突触分布到食管壁血管内的肌细胞。,2019,-,17,外部神经支配 食管接受三种类型的神经支配： 脑脊髓神经；交感神经；副交感神经（迷走神经）。 源于喉返神经升支的颅脊髓神经支配食管的横纹肌纤维，两侧的神经纤维止于食管壁时，在中线处似乎不交叉。,2019,-,18,食管的淋巴引流 食管粘膜内的淋巴管，在胃肠道空腔脏器中是独一无二的，粘膜及粘膜下层淋巴管形成一个复杂的互联网络，其贯穿食管全长，数量上超过了毛细血管，粘膜下淋巴管主要为纵行，其纵行淋巴管数量是横行的6 倍，并断续穿过肌层，回流到局部淋巴结，部分病人可直接回流到胸导管，食管淋巴回流的趋势是，纵向引流大于横向环形引流，食管的上2/3 主要引流向口侧，下1/3主要引流向肛侧，故食管癌多纵向远处淋巴转移。,2019,-,19,食管壁组织结构 食管壁分为4层: 粘膜层 粘膜下层 肌层 外膜 粘膜又分为3 层: 上皮层（表皮层） 固有膜（结缔组织支持层） 粘膜肌层（平滑肌层）,2019,-,20,临床医师应记住以下几点： 食管粘膜层由三层组成：平滑肌的粘膜肌层、含小血管、淋巴管和粘液腺体的固有膜以及被覆的复层鳞状上皮。 内镜下：平滑的食管粘膜呈粉红色，粗大的胃粘膜呈暗红色。 “Z线”是食管的鳞状上皮和胃的柱状上皮的移行部。 粘膜层是食管壁最强韧结构。 食管的肌层由横纹肌、平滑肌和前两者的混合肌组成，环形肌和纵行肌层中，平滑肌占60%。 食管粘膜的另一特征是在切断食管时，粘膜在断端两侧回缩，故切断食管时，精确估算保留食管粘膜层的长度，是食管吻合的关键技术之一。,2019,-,21,外膜层 食管外膜层是环绕在食管周围的纵隔结缔组织，实际上它不是食管壁的一层，为松弛、含弹力纤维的结缔组织，正因其松弛，食管在吞咽时才得以相对运动，但正因食管缺乏浆膜层，代之以疏松组织的外膜层，从而成为消化道中抗缝线拉力最弱的组织。 在食管穿过膈肌前的部位，存在一个真正的食管系膜，其左右为纵隔胸膜，前侧达主动脉、后侧达食管。,2019,-,22,食管肌层 肌层分为内层的环形肌层和外层的纵行肌层，两层呈轻微的螺旋状排列。正常情况下，食管肌肉的收缩使粘膜层和粘膜下层皱叠，在口侧端，环形肌层起源于咽食管括约肌，纵行肌起源于环状软骨的后部。食管的肛侧端60%是平滑肌。 两层间有Auerbach 神经丛（肠肌神经丛），此神经丛与粘膜下层的Meissner神经丛一起调节食管的吞咽运动。,2019,-,23,粘膜下层 粘膜下层是粘膜层外的一层疏松结缔组织，内含有小动脉丛、粗大的弹力纤维、淋巴管及神经丛（Meissner 神经丛），食管腺（粘膜下腺）也位于此层内，为生成粘液的管状腺体，其总数很少超过300个。与粘膜层一起构成食管壁最强韧结构，也是外科食管吻合的物质基础。粘膜下层有丰富的静脉丛和淋巴管丛，Nishimaki认为，粘膜食管癌可用任何的局部切除方式来治疗，但累及粘膜下层的恶性肿瘤必须次全切除食管，并行三野淋巴结清扫。,2019,-,24,食管壁的粘膜层 上皮层 食管腔内层覆盖非角化复层鳞状上皮，称为上皮层，该上皮为口咽上皮的延续。成人为2025层细胞组成的，以其位置及形态分为4 层，由浅至深：浅层、中层、副基底层及基底层（膜），上皮的基底层内含少量的黑色素细胞，10%的正常人在近端食管岛状残留胚胎遗迹的柱状上皮。基底层细胞不断分裂、新生，其增殖率为0.440.87个细胞/100个细胞/小时，浅层细胞不断老化、脱落，新生细胞由基底层移行至浅层所需时间102202 小时。食管上皮如病理性撕脱后，仍可再生。,2019,-,25,固有膜 为疏松的、相对不含细胞的结缔组织构成，含丰富的浆细胞、淋巴细胞、淋巴管和淋巴小体（无包膜的淋巴结），并含有两种食管腺体之一的贲门腺（粘膜腺），其较食管腺体小，贲门腺在上段食管，位于环状软骨水平和第五气管环水平之间，在下段食管位于横膈水平。由于食管几乎没有吸收和分泌功能，故其毛细血管网不如消化道其他部位丰富。 粘膜肌层 位于粘膜层的最深部，在食管，其由大量的纵行平滑肌纤维组成，在食管口侧，其延续于咽壁的弹力层，肛侧端，其连接于胃的粘膜肌层。,2019,-,26,食管解剖临床特点 食管粘膜下层有较丰富的脂肪，使其上面的鳞状上皮粘膜容易移动，切断后易回缩。因此，作食管吻合时，要注意每一针缝线都要缝住粘膜的切缘，否则易并发吻合口瘘。 食管外层缺乏浆膜层，只有一层薄的纤维膜，是易造成术后吻合口瘘的原因之一。食管肌层比较脆弱，作吻合时如缝线太浅，会撕破肌层。 食管粘膜下层有丰富的淋巴管，它与气管旁、后,2019,-,27,纵隔、颈部、主动脉旁和胃周淋巴结有密集的交通，使“根治性切除”难以奏效。由于食管癌的肿瘤细胞常沿粘膜下向上转移到距肿瘤块46cm处，因此，上段食管切缘应距肿瘤块610cm，以免肿瘤复发。 胸段食管的血供由46根主动脉的食管分支提供，它们与甲状腺下、肋间、支气管、膈下和胃左动脉有侧支循环。节段性贫乏的血供是吻合口易裂的原因之一。现代对食管血供的研究，进一步发现主动脉食管分支在进入食管壁前已变为网状。因此，如经裂孔钝性游离食管时，应尽可能靠近食管壁，就可减少出血。,2019,-,28,与食管手术后并发症有关的解剖特点是神经支配。食管由交感神经和迷走神经支配。胸交感干的纵隔分支和腹腔丛的回归分支支配食管，但对其功能的作用知之尚少；食管颈段，胸上段由迷走神经干的喉返神经支配，胸下段由其他迷走神经分支提供。食管切除术中损伤喉返神经后，除声带麻痹造成声音嘶哑外，可能造成损害食管收缩功能，食管上（环咽肌）括约肌功能受损，可引起颈段食管下咽困难和严重误吸。,2019,-,29,腹段食管不仅可发生多种疾病，