课件：2外科感染.ppt

外科感染,第二军医大学 黄婷婷,外科感染,外科感染：一般是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的的感染，在外科领域中最常见，约占所有外科疾病的1/31/2。 外科感染一般具有以下特点：混合型感染。明显突出的局部症状。器质性损坏。,分类,非特特异性和特异性感染 急性、亚急性和慢性三种。病程在3周以内者称为急性感染，超过2个月者为慢性感染，介于两者之间者称为亚急性感染。 条件性感染又称机会感染，指平常为非致病或致病力低的病原菌，由于数量多和毒性增大，或人体抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染。 医院内感染一般系指在医院内因致病微生物侵入人体所引起的感染，通常是指在医院内发生的创伤和烧伤感染，以及呼吸系统和泌尿系统的感染。,急性、亚急性和慢性三种。病程在3周以内者称为急性感染，超过2个月者为慢性感染，介于两者之间者称为亚急性感染。 条件性感染又称机会感染，指平常为非致病或致病力低的病原菌，由于数量多和毒性增大，或人体抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染。 医院内感染一般系指在医院内因致病微生物侵入人体所引起的感染，通常是指在医院内发生的创伤和烧伤感染，以及呼吸系统和泌尿系统的感染。,原发感染：起始感染的细菌引起的感染 继发感染：一种细菌的放置替代原发感染引起的感染 混合感染：2个以上细菌共同繁殖引起的 感染 二重感染：大剂量使用广谱抗生素，敏感菌群的死亡，而耐药菌或真菌大量繁殖引起的感染,细菌的种类,葡萄球菌革兰氏染色阳性。 常存在于人的鼻、咽部粘膜和皮肤及其附属的腺体。 限性组织坏死，脓液稠厚、黄色、不臭。也能引起全身性感染，由于局限化的特性，常伴有转移性脓肿。 如疖、痈、脓肿、急性骨髓炎、伤口感染等。 溶血性链球菌革兰氏染色阳性 存在于口、鼻、咽和皮肤 脓液的特点是比较稀薄，淡红色，量较多 典型的感染是急性蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎等。也易引起败血症，但一般不并发转移性脓肿。,大肠杆菌革兰氏染色阴性。 大量存在于肠道内 纯大肠杆菌感染产生的脓液并无臭味，但因常和其他致病菌一起造成混合感染， 绿脓杆菌革兰氏染色阴性。 常存在于肠道内和皮肤上。它对大多数抗菌药物不敏感，故成为继发感染的重要致病菌，特别是大面积烧伤的创面感染。有时能引起严重的败血症。 脓液的特点是淡绿色，有特殊的甜腥臭。,变型杆菌革兰氏染色阴性。 存在于肠道和前尿道，为尿路感染、急性腹膜炎和大机种烧伤感染的致病菌之一。 变型杆菌对大多数抗菌药物有耐药性，故在抗菌药物治疗后，原来的混合感染可以变为单纯的变型杆菌感染，脓液具有特殊的恶臭。 克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌革兰氏染色阴性。 存在于肠道内，常为医院内感染的致病菌。往往和葡萄球菌、大肠杆菌或绿脓杆菌等一起造成混合感染，甚至形成败血症。,拟杆菌革兰氏染色阴性的专性厌氧菌。 存在于口腔、胃肠道和外生殖道，而以结肠内的数量最多，每克粪中约有1010个。 它阑尾穿也所至的腹膜炎和胃肠道手术后感染的致病菌，并常和其他需氧菌和厌氧菌一起形成混合感染。 脓液的特点是有恶臭，涂片可见到革兰氏染色阴性的杆菌，但普通培养无细菌生长。,病因,致病菌的毒力：因致病菌的种类、菌株、数量、繁殖速度和毒素的性质而定 局部抵抗力：与局部组织结构、血液循环和局部受伤情况有关。 全身抵抗力：与年龄、营养、一般情况有关。患有慢性消耗性疾病、贫血、血浆蛋白减少、维生素C严重缺乏等，都能消弱全身抵抗力 及时和正确的治疗对控制感染的发展，也起重要的作用,转归,局限化、吸收或形成脓肿当人体抵抗力占优势，感染便局限化，有的自行吸收，有的形成脓肿。而小的脓肿也可自行吸收；较大脓肿在破溃或经手术切开排脓后，转为修复过程，病变区逐渐长出肉芽组织，形成瘢痕而愈 转为慢性感染人体抵抗力与致病菌毒力处于相持状态。感染病灶被局限，形成溃疡、瘘窦或硬结，由瘢痕纤维组织包围，不易愈合。病灶内仍有致病菌。在人体抵抗力降低时，感染可以重新急性发作。 感染扩散在致病菌的毒力走过人体抵抗力的情况下，感染不能局限，可迅速赂四周扩散或进入淋巴系统、血液循环，引起严重的全身性感染。,临床表现,局部症状红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五个典型症状。 全身症状轻重不一。 感染轻微的可无全身症状。 感染较重的常有发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退等，一般均有白细胞计数增加和核左移。 全身性感染严重的病人可以发生感染性休克,治疗原则,局部疗法 患部制支、休息可减轻疼痛，而且有利于得炎症局限化和消肿。 外用药有改善局部血液循环，散瘀消肿、加速感染局限化，以及促使肉芽生长等作用， 物理疗法 热敷或湿热敷 超短波或红外线 手术治疗包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除,全身疗法 感染较重，特别是全身性感染的病人，包括支持疗法和抗菌药物等 支持疗法目的是改善病人全身情况和增加抵抗力 抗菌药物应用这类抗菌药物必须有一定的适应证。对较轻或较局限的感染，一般可不用抗菌药物。对较重、范围产大或有扩展真挚的感染，才需全身用药,皮肤的结构示意图,疖,一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，常扩展到皮下组织。致病菌大多金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 病因：磨擦和刺激。常发生于毛囊和皮脂腺体丰富的部位，如颈、头、面部、背部、腋部、腹股沟部及会阴部和小腿。 多个疖同时或反复发生在身体各部，称为疖病。常见于营养不良的小儿或糖尿病病人。,临床表现 局部出现红、肿、痛的小结节，以后逐渐肿大，呈锥形隆起。 数日后，出现一个黄白色小脓栓； 红、肿、痛范围扩大。再数日后，脓栓脱落，排出脓认，炎症便逐渐消失而愈。 一般无明显的全身症状。 “危险三角区”的上唇周围和鼻部疖 化脓性海绵状静脉窦炎,治疗 早期热敷或物理疗法（透热、红外线或超短波），亦可外敷鱼石脂软膏、红膏药或金黄膏 有波动时，应及早切开引流,痈,多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。致病菌为金黄色葡萄球菌 项部和背部：搭背和对口疮 糖尿病病人较易患痈 临床表现 ： 一片稍隆起的紫红色浸润区，质地坚韧，界限不清， 多个脓栓 有明显的全身症状,治疗 全身治疗病人应适当休息和加强营养。必要时用镇痛剂。可选用磺胺甲 唑加甲氧嘧啶或青霉素、红霉素等抗菌药物。如有糖尿病，应根据病情同时给予胰岛素及控制饮食等治疗。 局部处理,丹毒,丹毒是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症，由-溶血性链球菌从皮肤、粘膜的细小伤口入侵所致。丹毒蔓延很快，很少有组织坏死或化脓 临床表现 丹毒的好发部位为下肢和面部 起病急，病人常有头痛、畏寒、发热。 片状红疹，颜色鲜红，蹭较淡，边缘清楚，并略隆起。手指轻压可使红色消退，但在压力除去后，红色即很快恢复,治疗 休息，抬高患处。 局部用50%硫酸镁湿热敷，或用青敷膏外敷。 全身应用碘胺药或青霉素，并在全身和局部症状消失后仍继续应用35日，以免丹毒再发。,急性蜂窝组织炎,皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染 病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限 致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可为厌氧性细菌 表浅的急性蜂窝织炎，局部明显红肿、剧痛，并向四周迅速扩大 口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息,急性淋巴管炎,致病菌从损伤破裂的皮肤或粘膜侵入，或从其他感染性病灶，发疖、足癣等处侵入，经组织的淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围的急性炎症 淋巴管腔内有细菌、凝固的淋巴液和脱落的细胞 致病菌常为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌 临床特点： 浅层淋巴管炎，在伤口近侧出现一条或多条“红线”，硬而有压痛。 深层淋巴管炎不出现红线，但患肢出现肿胀，有压痛 全身不适、畏寒、发热、头痛、食欲不振等症状,急性淋巴结炎,轻者仅有局部淋巴结肿大和略有压痛，并常能自愈。 较重者，局部有红、肿、痛、热，并伴有全身症状。通过及时治疗，红肿即能消退，但有时由于瘢痕和组织增生，可遗留一小硬结； 炎症扩展至淋巴结周围，几个淋巴结可粘连成团 也可以发展成脓肿。此时，疼痛加剧，局部皮肤变暗红、水肿，压痛明显,脓 肿,病因 继发于各种化脓性感染，如急性蜂窝织炎、急性淋巴结炎、疖等； 发生在局部损伤的血肿或异物存留处。 从远处感染灶经血流转移而形成脓肿。 临床表现 浅表脓肿，局部隆起，有红、肿、痛、热的典型症状，与正常组织分界清楚，压之剧痛，有波动感。 深部脓肿，局部红肿多不明显，一般无波动感，但局部有疼痛和压痛，并在疼痛区的某一部位可出现凹陷必不肿。 在压痛或水肿明显处，用粗针试行穿刺，抽出脓液，即可确诊,甲沟炎,病因：微小刺伤、挫伤、倒刺（逆剥）或剪指甲过深等损伤而引起，致病菌多为金黄色葡萄球菌 临床表现 指甲一侧的皮下组织发生红、肿、痛，有的可自行消退，有的却迅速化脓。 脓液自甲沟一侧蔓延到甲根部的皮下及对侧甲沟，形成半环形脓肿。 指甲下脓肿，在指甲下可见到黄白色脓液，使该部指甲与甲床分离 慢性甲沟炎或慢性指骨骨髓炎,治疗 早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂软膏或三黄散等，应用磺胺药或抗生素。 已有脓液的，可在甲沟处作纵开切开引流。 甲床下已积脓，就将指甲拔去，或将脓腔上的指甲剪去,脓性指头炎,脓性指头炎是手指末节掌面的皮下组织化脓性感染，多由刺伤引起。金黄色葡萄球菌 纵形纤维索、丰富的神经末梢网、脓液不易向四周扩散、压力高引起指骨缺血、坏死 临床表现 初起，指尖有针刺样疼痛。 当指动脉被压，疼痛转为搏动性跳痛，患肢下垂时加重。轻触指尖即产生剧痛。 伴有全身症状，如发热、全身不适、白细胞计数增加等。 晚期，大部分组织缺血坏死，神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，疼痛反而减轻，指骨缺血性坏死，形成慢性骨髓炎，伤口经久不愈。,治疗当指尖发疼痛，检查发现肿胀并不明显时，可用热盐水浸泡多次，每次约20分钟；亦可用药外敷（参看甲沟炎的治疗）。酌情应用磺胺药或抗生素。 经上述处理后，炎症常可消退。如一旦出现跳痛，指头的张力显著增高时，即应切开减压、引流，不能等待波动出现后才手术。切开后脓液虽然很少，或没有脓液，但可降低指头密闭腔的压力，减少痛苦和并发症,化脓性腱鞘炎,患指除末节外，呈明显的均匀性肿胀，皮肤极度紧张。 患指所有的关节轻度弯曲，常处于腱鞘的松弛位置，以减轻疼痛。 任何微小的被协的伸指运动，均能引起剧烈疼痛。 检查时，沿整个腱鞘均有压痛。化脓性炎症局限在坚韧的鞘套内，故不出现波动。,掌中间隙炎症,尺侧滑液囊感染：小鱼际处和小指腱鞘区压痛，尤为小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。小指及无名指呈半屈位，如试行将其伸直，则引起剧烈疼痛。 桡侧滑液囊感染：拇指肿胀、微屈、晃能外展和伸直，压痛区的拇指及大鱼际处。,鸡眼和胼胝,概念：鸡眼 一般都出现在脚趾 为圆锥形角质增生 胼胝则为斑块状角质增生 主要发生于手 足 指 趾受摩擦或挤压部位 病因：皮肤摩擦或受压而引起,通常鞋袜不合脚,工作及经常从事摩擦和受压的运动所致 临床特点： 鸡眼有压痛症状 可影响手足功能 胼胝常为职业性标志 多无症状 不影响功能 严重者可出现皲裂,治疗,1.纠正畸形、穿合适的鞋子，垫以软质鞋垫； 2.药物剥脱角质物； 3.手术挖除或液氮冷冻、镭射治疗； 4.胼胝一般不需处理，较厚者可先用热水浸软后，用刀削去一部分角质层。,败血症 致病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状者。 脓血症 指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液循环，并在身体各处的组织或器官内，发生转移性脓肿 败血症和脓血症常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，是全身性感染,毒血症 由于大量毒素进入血液循环所致，可引起剧烈的全身反应。毒素可来自病菌、严重损伤或感染后组织破坏分解的产物；致病菌留居在局部感染灶处，并不侵入血液循环。 菌血症 少量致病菌侵入血液循环内，迅即被人体防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应。在拔牙、扁桃体切除术和尿道器械检查时，即常有细菌进入血液循环内,抗菌药物的选择,选择的原因 抗菌药物并不能代谢外科治疗中的基本原则，如严格的无菌操作，彻底的清创、脓肿的及时切开引流和提高病人全身抵抗力的各种措施。 不加选择地应用抗菌药物，还可增加致病菌对药物的耐药性，发生过敏性反应和造血系统、神经系统、肾损害等副作用，并能引起二重感染，甚至危及生命。,原则,临床表现特点，脓液性状（有时可作脓液涂片检查），来估计致病菌种类，选择合适的抗菌药物（表12-2）。如23日后疗效仍不明显，则应更换药物种类 对感染严重的病人，应在使用抗菌药物前，作脓液或血液细菌培养和药物敏感试验，以便根据结果换用有效药物,可以应用一种抗生素或磺胺药控制的感染，即不联合应用抗生素，可用窄谱抗生素治疗感染时，即不用广谱的。 有数种同样有效的抗菌药物可供选用时，应选用药源充足，价格较廉和副作用较小的。 在全身情况不良的病人中，应尽量使用杀菌性抗生素来治疗感染，以达到较快地控制感染的目的。,1.头孢菌素包括第一代和第二代头孢菌素，如头孢噻吩、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋新、头孢克罗、头孢孟多等。 2.新头孢菌素指第三代头孢菌素、如头孢哌酮、头孢噻肟、头孢三嗪、头孢他定等。 3.氨基糖甙类指庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星等。,破伤风,病因 破伤风是一种革兰氏染色阳性厌氧性芽胞杆菌。 伤口窄深、缺血、坏死组织多、引流不畅，并混有其他需氧化脓菌感染而造成伤口局部缺氧时，破伤风便容易发生 泥土内含有的氯化钙能促使组织坏死，有利于厌氧菌繁殖，故带有泥土的锈钉或林刺的刺伤容易引起破伤风,病理生理 痉挛毒素 由血液循环和淋巴系统，并附合在血清球蛋白上到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核。到达中枢神经系统后的毒素，主要结合在灰质中突触小体膜的神经节甙脂上，使其不能释放抑制性递质（甘氨酸或氨基丁酸），以致运动神经系统失去正常的抑制性，引起特征性的全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛 毒素也能影响交感神经