课件：呕吐的评估与护理.ppt

新生儿呕吐及护理,新生儿科,新生儿呕吐,呕吐是新生儿期常见的症状之一。疽国内文献报道，发生呕吐者占同期住院新生儿的10%左右。引起新生儿呕吐的原因与其他年龄组小儿不仅相同，此种差异取决新生儿的解剖、生理特点及其出生后内、外环境的急剧变化，夜取决于胚胎期个脏器，尤其是前、中、后原肠分化和发育的情况。新生儿胃容量较小，胃管较松弛，胃呈水平位，幽门括约肌发育较好而贲门括约肌发育较差，肠蠕动的神经调节功能及分泌胃酸及蛋白酶的功能较差，使出生新生儿，尤其是早产儿，很容易发生呕吐。而呕吐物易呛入气道而引起窒息（或）吸入性肺炎，较长时间的呕吐也易引起脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，甚至还可以导致营养不良。,新生儿呕吐,病因及临床特点 引起新生儿呕吐的原因很复杂，临床分为内科性和外科性呕吐两大类型。 1.内科性呕吐 为新生儿呕吐的主要原因，通常占80%90%，其病因包括咽下综合症：约占新生儿呕吐的1/6。如咽下羊水、应激性溃疡、服用药物等。喂养不当：约占新生儿呕吐的1/4.乳头内陷、奶嘴孔过大、奶头放入口腔过多，刺激了咽部、大量吞入空气、喂奶量过多过频等。胃肠道功能失调：如胃食管反流、贲门失迟缓、幽门痉挛、肠道过敏、胎粪性及新生儿便秘等。肠道内感染，易合并水、电解质紊乱。肠道外感染，如上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、脐炎。皮肤、黏膜、软组织感染，心肌炎、脑膜炎、泌尿系统感染和败血症等都可以引起呕吐；HIE及支气管炎或肺炎引起的剧烈咳嗽、脑膜炎或脑压上升脑部病变等。低血糖症、低血钙症等。未成熟儿功能性肠梗阻（消化道无张力症等）。肾上腺皮质增生症、高氨血症、半乳糖血症、苯丙酮尿症、糖尿病等先天代谢性疾病。,新生儿呕吐,临床以呕吐食物及少量咖啡样物为主，呕吐物不含胆汁粪便成分，无肠梗阻表现，常伴有消化道以外的症状和体征如青紫、呼吸困难、心动过速等，X线腹部平片无异常征象，常需结合病史来综合判断，可有围产期窒息史、难产史、产前感染、喂养不当或服药史。 2.外科性呕吐 从发生频率多数依次包括：先天性肥厚性幽门狭窄，表现为呕吐剧烈具有进行性加重、喷射性的特点；胃扭转、穿孔机胃食管反流等；食管裂孔疝、食管闭锁和食管气管瘘；肠腔狭窄、肠道闭锁；先天性巨结肠；肛门及直肠闭锁或狭窄及肠扭转不良；各种原因引起的肠梗阻、腹膜炎肠套叠、先天性胆总管囊肿、门静脉高压症、阑尾炎、NEC、膈疝、肠重复畸形等。 临床以呕吐胆汁或粪便成分为主，少部分为乳汁、奶块，当胃粘膜受损时呕吐物带有少量血液。呕吐多为喷射状、呕吐量大，为疾病早期出现的常见症状，有明显肠梗阻表现，可有羊水过多史，反复、严重呕吐常导致脱水和电解质紊乱、误吸甚至窒息，X线腹部平片、胃肠道造影检查可发现各种消化道病变的特征,新生儿呕吐,诊断检查 1.腹平片 对呕吐新生儿科先行腹平片检查。胃或小肠扩张积气提示上消化道梗阻；结肠扩张呈袢部提示肛门、直肠部位梗阻；还可显示鼻胃管位置是否正确；检查有无特征性肠壁积气等征象。注意左侧卧位片很重要，因为前后位片易漏诊肠穿孔；必要时行立位片并注意有无气液平面和膈下游离气体等征象。但多数平片无异常影像表现，需进一步行其他检查。 2.胃肠造影检查 采用吸吮法和插胃管的抽液后再注入对比剂，可现实胃腔、幽门出口、十二指肠至Treitz韧带处。先摄取立位平片，再进行造影检查，一般患儿采用稀钡奶瓶吸吮法造影即可。 3.24小时胃食管pH动态监测 目前被认为是诊断呕吐是否为胃食管反流的金标准。但由于仪器昂贵、费时较长以及有侵入性等原因，不利于推广使用。 4.腹部B超检查 有报道应用低回声水作为对比剂。行B超检查，可显示胃排空、胃内容物反流至食管下端以及肥厚性幽门狭窄、幽门痉挛和各种十二指肠畸形等。B超检查无时间限制。无放射暴露，但技术要求高，空腔气体也限制了B超显影效果。 5.胃镜检查 胃镜检查可发现胃和十二指肠粘膜病变如溃疡、出血、增厚等，但由于仪器限制和技术要求高，多数基层医院尚未开展此项检查。,新生儿呕吐,（治疗原则 1.病因治疗 首先除外外科性呕吐，以免延误手术时机，再针对病因治疗，如合理喂养、控制感染、降颅压等。 2.对症治疗 内科性疾患引起呕吐宜采取右侧卧位，以防止呕吐物吸入；胃食管反流，食管裂孔疝主要进行体位治疗，喂奶后保持俯卧并抬高30。胃扭转亦要注意体位。病情轻者一般不需要特殊处理，如呕吐严重者需要禁食，呕吐频繁伴严重腹胀者，可持续胃肠减压。咽下综合症患儿可用温生理盐水或1%碳酸氢钠洗胃。新生儿胃食管反流者，每次给予西沙比利0.2mg/lg，23次/天，喂奶前30分钟服用，连续37天。新生儿幽门痉挛者，给予1：1000浓度阿托品溶液，在每次喂奶前1015分钟服用，剂量从1滴起递加至26滴，直达皮肤发红为止，可有效解除幽门痉挛，消除呕吐。 如新生儿不能正常进食，能量和液体供应不足，易并发脱水、血液浓缩、高胆红素血症、低糖血症等，另外，由于新生儿吞咽动作协调差，容易发生误吸，导致吸入性肺炎。因此，应及时检查处理，缩短病程，减少并发症的发生。,新生儿呕吐,患儿的护理及管理 1.病情观察 一般可从呕吐类型、呕吐发生的时间和呕吐伴随症状、呕吐的量等几方面进行观察。 （1）呕吐类型 1）溢乳：由于新生儿胃呈水平状，胃部肌肉发育不完善，贲门松弛，哺乳后即从口角溢出奶汁，不影响生长发育，常于生后6个月左右消失，不属于真正的呕吐。 2）一般呕吐：常伴恶心，每次吐不重，多为胃内容物；多见于喂养不当，胃肠道感染或全身感染的伴随症状，常见内科性疾病。 3）反复呕吐“无规律性，呕吐一般不含胆汁，主要见于胃食管反流。 4）喷射性呕吐：突然发生，呕吐量较大，随日龄增加呕吐物可为奶样、乳酪样具有酸腐味，不含胆汁。主要见于大量空气吞入、胃扭转、幽门梗阻。在颅内压增高性病因时可呕吐大量含胆汁样液。 （2）呕吐发生时间：生后7天内发病的早期新生儿呕吐重点考虑食道闭锁、咽下综合症、胃食管反流、胎粪性便秘、胃扭转等。生后7天后发病的中晚期新生儿呕吐应考虑肥厚性幽门狭窄、肠梗阻、NEC等。,新生儿呕吐,（3）呕吐伴随症状 1）呕吐物颜色：清淡或半透明黏液，可能是食管内容物；伴有酸味、有奶汁或凝块，多来自胃内；乳凝块多、伴有酸腐味，有持久的规律性，多为幽门及十二指肠Vater壶腹部梗阻；呕吐物多为绿色，可能为较高位肠梗阻，首先要除外先天畸形，如呈均匀绿色，应考虑是否有肠旋转不良，也可能是败血症所致；吐物为粪性有臭味，多为低位肠梗阻，结合腹部情况考虑是否为麻痹性肠梗阻或是胎粪性腹膜炎；吐物带血首先应考虑消化道黏膜出血，如出血量多，色鲜红，多为新鲜活动出血，呈紫褐色、咖啡色为陈旧性出血。 2）呕吐和腹型：上腹膨隆下腹塌陷，表示肠梗阻位置较高，如看到胃蠕动波可能为幽门性梗阻，伴有肠型、蠕动波为空肠梗阻；腹部异常膨隆呈球形，皮肤紧张发亮、静脉曲张，则为低位性梗阻。肠鸣音亢进或减弱、气过水音、梗阻多在回肠末端、结肠部位。肠鸣音消失，则是麻痹性肠梗阻的表现。,新生儿呕吐,3）呕吐与排便：呕吐同时伴有稀便、水样便、蛋花样便等排出，为肠功能紊乱，消化不良、肠炎等引起，在临床最为常见；伴血便，内科首先要考虑肠道感染、出血性疾病、应激性溃疡、过敏性肠炎等；外科则主要检查有无NEC、肛门直肠炎症、肛裂、肠道畸形；伴排便逐渐减少到停止，膨隆不减轻，则可能为完全性肠梗阻，伴排便为不完全性肠梗阻。肛诊时有气体溢出，则为麻痹性肠梗阻。 4）呕吐的量：要注意观察呕吐的量，谨防脱水。一般对于出现脱水的新生儿予以静脉补液。根据不同的脱水程度和性质，结合年龄、营养情况、自身调节功能，决定溶液的成分、容量和滴注时间。,新生儿呕吐,2.禁食的护理 禁食可减轻对胃黏膜的刺激，是减少呕吐的基础，根据病因、呕吐的次数、腹胀程度决定禁食时间，在禁食期间定期检测血糖、电解质、血气分析等实验室指标，给予静脉补液或静脉营养。若呕吐频繁、严重腹胀，应持续胃肠减压，并观察引流物的颜色，性质和量。对于使用负压吸引器持续吸引，负压应该为3040mmHg(1mmHg0.133kPa)。 3.洗胃的护理 洗胃时治疗新生儿呕吐的重要方法，不仅可中和分泌亢进的胃酸，还可起到清洗胃壁，预防感染的作用。1%碳酸氢钠溶液（温度3739C）洗胃，每次10ml左右，反复抽吸35次，注意洗胃液的等量回抽（防止胃内潴留过多洗胃液而发生水中毒或胃穿孔）及注入速度要适宜（防止胃黏膜受到损伤），直至洗出液澄清为止。洗胃后患儿于右侧卧位2小时，以利胃内容物排出，一般洗胃12次即可治愈。有文献报道，对窒息儿或有羊水混浊者生后常规给予1%碳酸氢钠溶液洗胃，可预防呕吐的发生。,新生儿呕吐,4.体位的护理 恰当的体位时防止呕吐物呛入气管，引起窒息或吸入性肺炎的重要环节。内科性呕吐（胃食管反流）患儿可采取前倾卧位，头抬高30。外科性呕吐一般采取头高脚低斜坡（1520）右侧卧位放置新生儿。 5.指导正确的喂养方法 由于母乳喂养儿胃排空功能成熟较配方喂养儿早，及时少量的母乳，虽然不能满足营养需要，但仍能使胃肠道更快成熟，促进胃肠激素分泌。因此建议尽量采用母乳喂养。人工喂养儿奶液应新鲜配制，温度适宜，浓度正确，奶嘴孔隙大小合适，喂奶时奶液充满奶头。指导产妇正确喂奶，避免新生儿哭闹时喂奶。喂奶后将小儿竖抱，轻拍背，将咽