课件：合理应用抗菌药物.ppt

合理应用抗菌药物,大连医科大学附属第一医院 马季娜,2019,-,1,抗菌药物分类,b-内酰胺类 大环内酯类 氨基糖甙类 喹诺酮类 糖肽类 其他抗菌药物 甲硝唑 两性霉素B 复方新诺明 氯林可霉素,2019,-,2,b-内酰胺类抗生素 青霉素类： 头孢菌素： 一、二、三、四代 不典型b-内酰胺类： b-内酰胺酶抑制剂 克拉维酸（棒酸 ） 舒巴坦（青霉烷砜） 三唑巴坦 碳青霉烯类 氧头孢烯类 拉氧头孢 氟氧头孢 头霉素类 头孢西丁 头孢美唑 头孢米诺 单环类,2019,-,3,青霉素类,不耐青霉素酶：青霉素钠、青霉素V钾 耐青霉素酶：甲氧西林、苯唑西林、邻氯西林 广谱青霉素：氨卞西林、羟氨卞西林 抗绿脓杆菌：磺卞西林、羧卞西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林 抗G-杆菌：美西林、替莫西林,2019,-,4,2019,-,5,氨苄西林 抗菌谱：流感杆菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌、沙门氏、痢疾杆菌 不覆盖绿脓杆菌、克雷伯菌、肠杆菌 特点： 对b-内酰胺酶不稳定 口服变态反应多 皮疹 羟氨苄西林比氨苄西林 口服生物利用度高，血浓度高， 皮疹少,2019,-,6,耐青霉素酶的半合成青霉素 治疗金葡菌 甲氧西林 苯唑西林 MRSA（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌） MRSE（耐甲氧西林的表皮葡萄球菌） MRSCN（耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌） 首选万古霉素 羧基青霉素 羧苄青霉素 第一个抗绿脓杆菌 现少用 替卡西林 抗绿脓与氨基糖甙类有协同作用,2019,-,7,脲基青霉素 哌拉西林、美洛西林 抗菌谱：绿脓杆菌 、多数肠杆菌、流感杆菌 厌氧菌 青霉素的不良反应 抗生素中毒性较低 超敏反应 粒细胞减少、血小板功能不良、溶血性贫血 大剂量青霉素 抽搐 甲氧西林 间质性肾炎,2019,-,8,b-内酰胺酶抑制剂,克拉维酸（棒酸） +阿莫西林 强力阿莫仙 安美汀 +替卡西林 特美汀 耐药金葡菌 绿脓杆菌 厌氧菌 舒巴坦（青霉烷砜钠） +氨苄西林 优立新 金葡菌 流感杆菌 肠杆菌科 +头孢哌酮 舒普深 葡萄球菌属 假单胞菌属 脆弱类杆菌 三唑巴坦 +哌拉西林 他唑仙 特治星,2019,-,9,头孢菌素,第一代头孢菌素 抗菌特点 1 对肺炎链球菌、金葡菌和表葡菌的作用较第二、三代为强 2 对革兰阴性菌的作用远比第二、三、四代为弱 3 肾毒性 4 头孢唑林、头孢拉定,2019,-,10,第二代头孢菌素 1 对肠杆菌科和克雷伯菌的作用较第一 代为强，对b-内酰胺酶部分稳定 2 抗革兰氏球菌的活性较第一代弱 3 对绿脓杆菌及大多数肠杆菌，沙雷菌，不动杆菌等无效 4 头孢孟多、头孢呋辛、头孢克罗、头孢替安、头孢丙烯,2019,-,11,第三代头孢菌素 抗菌特点 1 抗葡萄球菌的作用不如第一，第二代，对链球菌的抗菌活性比第 一，第二代增强 2 对绝大多数革兰阴性杆菌具有较大的抗菌活性，抗菌谱扩大 3 对大多数厌氧菌有抗菌活性 4 对大多数b-内酰胺酶高度稳定，但ESBLS能破坏其结构 5 大多数能通过血脑屏障，常用于院内感染和颅内感染,2019,-,12,第三代头孢菌素 1 不抗绿脓杆菌头孢菌素 头孢噻肟、头孢三嗪、头孢地嗪 对溶血性链球菌、肺炎链球菌具有强有力的活性。 头孢三嗪（头孢曲松）双通道排泄 Qd 头孢地嗪具免疫调节作用 2 抗绿脓杆菌头孢菌素 头孢哌酮肝胆排泄，影响维生素K，不稳定，与舒巴坦联合，不易透过血脑屏障， 头孢他啶肾排泄，抗绿脓杆菌作用最强,2019,-,13,第四代头孢菌素 抗菌谱更广、抗菌活性更强、对b-内酰胺酶更稳定 、包括诱导产生的染色体酶（AmpC）非常稳定、但对MRSA活性较低 头孢吡肟（马斯平）、头孢匹罗,2019,-,14,单环b-内酰胺抗生素,抗菌谱相对较窄 1 对革兰阴性杆菌有较强的抗菌活性 2 对革兰阳性球菌，厌氧菌几乎无抗菌作用 3 与其它b-内酰胺抗生素无明显的交叉过敏反应 4 氨曲南,2019,-,15,碳青霉烯类抗生素,高效 快速杀菌作用 广谱 耐酶 明显的抗生素后效应(PAE) 亚胺培南、美罗培南 厄他培南 比阿培南对绿脓杆菌作用强于亚胺培南， 对G球菌不如亚胺培南,2019,-,16,经验性治疗抗菌药物选择,1 门诊无基础疾病和附加危险因素 肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌 新大环内酯类、多西环素或-内酰胺类（+大环内酯类）,2019,-,17,2 门诊伴基础疾病或附加危险因素 同1（DRSP)、复合感染、肠道G-杆菌 -内酰胺类（2，3代头孢、 AMO或AMP+ -LI ）+大环/多西环素或单用抗SP喹诺酮,2019,-,18,住院无基础疾病和附加危险因素 同1 、复合感染、军团菌 静脉用-内酰胺类+大环内酯类或呼吸喹诺酮,2019,-,19,住院伴基础疾病或附加危险因素 同1（DRSP)、复合感染、厌氧菌、军团菌 静脉用-内酰胺类+大环内酯类或呼吸喹诺酮,2019,-,20,ICU无铜绿假单胞菌感染危险因素 SP(DRSP)、军团菌、流感嗜血、肠道G-杆菌、SA、肺炎衣原体 静脉用-内酰胺类+静脉大环内酯类或呼吸喹诺酮,2019,-,21,ICU有铜绿假单胞菌感染危险因素 静脉抗假单胞菌-内酰胺类+呼吸喹诺酮或静脉抗假单胞菌-内酰胺+氨基糖甙类+大环,2019,-,22,肺炎链球菌耐药危险性 年龄65岁 近三个月接受-内酰胺类beta-lactam抗生素治疗 免疫低下hypoimmunity 酗酒alcholism 多种内科合并症complication 托幼机构的儿童或家长,2019,-,23,感染肠道G-杆菌危险性 护理院内生活 基础心肺疾病 多种内科合并症 近期接受过抗生素治疗,2019,-,24,铜绿假单胞菌pseudomonas aeruginosa感染危险因素 结构性肺病structured lung disease（支扩bronchiectasis） 糖皮质激素glucocorticoid（泼尼松prednisone10mg/d） 近1个月内广谱抗生素broad-spectrum antibiotic治疗7d 营养不良malnutrition,2019,-,25,大环内酯类,大环内酯类抗生素的特征 1 对b-内酰胺类抗生素无效的支原体，衣 原体，军团菌等有效。 2 血药浓度不高，但组织分布与细胞移行性 良好。 3 毒性低，变态反应少。 4 对一般细菌引起的肺部感染作用较强。,2019,-,26,大环内酯类,大环内酯类抗生素的抗菌以外作用 1 对细菌的作用 破坏与抑制细菌生物膜的形成 抑制细菌外毒素或酶的形成 2 对炎症和免疫细胞的作用 降低中性粒细胞生成过多的氧自由基 提高自然杀伤细胞的活性 促进巨噬细胞分化 3 对机体的其他作用 抑制支气管粘膜粘液的分泌 增进支气管上皮细胞的纤毛运动 4 其他不明机制的作用 抗真菌，抗病毒作用,2019,-,27,大环内酯类,大环内酯类抗生素存在的缺点 1 抗菌活性 与b-内酰胺酶类抗生素相比，抗菌谱 偏窄，抗菌活性较弱，抑菌。 2 耐药性 多种细菌出现了耐药性，大环内酯之 间存在交叉耐药性。,2019,-,28,大环内酯类,不良反应 胃肠道刺激作用 血管刺激作用 肝脏毒副作用 胆汁淤积型肝炎 少见 罕见副作用 假膜性肠炎 精神错乱 重症肌无力恶化 暴发性肝功能衰竭 药物相互作用较为多见 增加地高辛，茶碱，华法令的浓度,2019,-,29,氨基糖苷类,分类 第一类 由链霉菌属的培养滤液中提取 链霉素 卡那霉素 妥布霉素 第二类 由小单胞菌属的培养滤液中提取 庆大霉素 第三类 半合成糖苷类 丁胺卡那 奈替米星,2019,-,30,抗菌活性 主要作用 革兰阴性杆菌和金葡菌 对链球菌属作用较差 对厌氧菌无效 特点 较强的抗生素后效应 每日一次给药,2019,-,31,临床作用 1 影响菌体蛋白合成的全过程，对静止期细菌的杀灭作用较强。 2 较少单独应用，多联合使用。 与b-内酰胺酶类抗生素联合应用 与大环内酯类抗生素联合应用 与糖肽类抗生素联合慎用 与氟喹诺酮抗菌药物联合应用,2019,-,32,不良反应 1 神经肌肉阻滞作用 机制 抑制突触前乙酰胆碱释放 阻滞突触后乙酰胆碱受体 表现 呼吸衰竭 肢体瘫痪 注意 快速注射 胸腹腔局部用药 2 肾毒性 可逆 3 耳毒性 不可逆 4 其他少见 血液系统 消化道症状,2019,-,33,喹诺酮类抗菌药物,分类 第一代 对革兰阴性菌效果好 仅用于尿路感染 肠道感染 奈啶酸 吡哌酸 第二代 革兰阴性菌效果强，毒性降低 用于各系统感染 诺氟沙星 环丙沙星 氧氟沙星 第三代 二代基础上，加强抗革兰阳性球菌和非典型病原菌、结核菌，安全性高 左氧氟 依诺 氟罗 洛美 司帕 格帕,2019,-,34,第四代 三代基础上，加强抗革兰阳性球菌和厌氧菌作用 克林 加替 莫西沙星,2019,-,35,特点 1 抗菌谱广、抗菌力强 革兰阴 革兰阳 厌氧菌 非典型病原菌 2 口服生物利用度好 3 对组织和吞噬细胞具有较强的渗透性 体内分布广 应用范围广泛 4 半衰期长 可一天一次用药 5 相对便宜,2019,-,36,适应症 革兰阴性杆菌引起的院内获得性肺炎 治疗MRSA所致的感染 患者不能耐受万古霉素 伤寒 肠道感染 如菌痢等 衣原体、支原体、军团菌感染 结核（二线抗结核药）,2019,-,37,不良反应 胃肠道反应 中枢神经系统反应 过敏和皮肤反应 骨关节损害、软骨发育（18岁以下） 肝肾功能损害、胆汁淤积 糖代谢影响 心脏Q-T间期延长 药物相互影响,2019,-,38,糖肽类抗生素,抗菌活性 窄谱 革兰阳 MRSA 不良作用 耳毒性 肾毒性 过敏反应 药物 万古霉素 替考拉宁 去甲万古霉素 剂量 万古霉素 2.0/日,2019,-,39,恶唑烷酮类,利奈唑胺：MRSA 0.6日二次静点 血小板减少、骨髓抑制,2019,-,40,四环素类,四环素类抗生素tetracycline antibiotics 金霉素、土霉素、四环素、多西环素（强力霉素）、米诺环素（二甲胺基四环素、美满霉素） 广谱：多种细菌及立克次氏体、衣原体、支原体,2019,-,41,不良反应 消化道反应。肝损害。肾损害。 影响牙齿及骨骼的发育，故8岁以下小儿禁用。 有局部刺激，不可肌注，静滴宜充分稀释。 过敏反应。 使用时间稍长，易致肠道菌群失调。 含钙及二价以上金属离子之药物、食物，均可形成络合物而阻碍其利用。,2019,-,42,其他抗菌药物,甲硝唑 原虫 厌氧菌 二性霉素B 氟康唑 伏立康唑 卡泊芬净 深部真菌 复方新诺明 卡氏肺孢子菌 氯林可霉素 吸入性肺炎,2019,-,43,抗病毒药,流感病毒：奥司他韦、扎那米韦 疱疹病毒：阿昔洛韦 巨细胞病毒：更昔洛韦,2019,-,44,经验性治疗前的病原学判断,临床资料 细菌性肺炎 黄色粘稠 量多 克雷伯菌肺炎 砖红色 血样或果冻样 链球菌肺炎 铁锈色 绿脓杆菌肺炎 绿色 厌氧菌 恶臭味 白色念珠菌 白色粘痰 可拉成丝 肺阿米巴感染 巧克力样 腥臭味,2019,-,45,经验性治疗前的病原学判断,影像学资料 肺炎链球菌肺炎 大叶性，肺段或亚肺段分布的均匀密度增高阴影 一般为单叶性 多发性肺段少见 流感杆菌肺炎 支气管肺炎的改变 很少形成脓肿 支原体肺炎 形态多变 模糊阴影 呈游走性,2019,-,46,经验性治疗前的病原学判断,影像学资料 金葡菌肺炎 多发肺浸润 肺脓肿 肺气囊 脓胸 克雷伯菌肺炎 多变早期为小叶浸润 大叶实变 脓肿 双下肺 为好发部位 叶间裂常常下垂 绿脓杆菌肺炎 弥漫性支气管肺炎 多发性小脓肿,2019,-,47,经验性治疗前的病原学判断,1 社区获得性肺炎 既往健康 肺炎链球菌 支原体 衣原体 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 老弱病 绿脓杆菌 葡萄球菌 克雷伯菌 肠杆菌 不动杆菌 2 院内获得性肺炎 耐药革兰阴 61-75% 金葡菌 22-33% 其他 厌氧菌 真菌,2019,-,48,经验性治疗前的病原