课件：慢性咳嗽与气道炎症.ppt

,慢性咳嗽与气道炎症,咳嗽,咳嗽是一种重要的防御机制，可帮助清除气道内的分泌物以及外来物质 咳嗽是患者就诊的最常见原因之一 咳嗽是呼吸道感染播散的重要因素，频繁的咳嗽可能引起多种并发症,咳嗽的分类,依据持续时间，将咳嗽分为： 急性咳嗽：持续时间 3周 慢性咳嗽：持续时间 3周 一般急性咳嗽的病因是普通感冒 在非吸烟者、未服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、胸透无可疑征象的人群中，慢性咳嗽几乎100%由鼻后滴漏综合征（PNDS）、哮喘和/或胃食管返流（GERD）引起,咳嗽的分类（更新）,依据持续时间，将咳嗽分为： 急性咳嗽：持续时间 8周 急性咳嗽的病因主要包括上下呼吸道感染；哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和支气管扩张等疾病的急性恶化；肺栓塞和心衰等危及生命的疾病；环境、职业因素 亚急性咳嗽的病因除包括肺炎等严重疾病、百日咳、慢性支气管炎急性恶化（AECB）外，其他与慢性咳嗽类似,慢性咳嗽,慢性咳嗽的流行病学 慢性咳嗽的主要病因,ACCP循证医学指南： 慢性咳嗽的主要病因,对于非吸烟人群，慢性咳嗽的主要病因： UACS（上气道咳嗽综合征） 哮喘 NAEB（非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎） GERD（胃食管返流病） 其他外界刺激引起的慢性咳嗽： 吸烟 服用ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,ACCP循证医学指南： 慢性咳嗽的主要病因,国内的数据： 慢性咳嗽的主要病因,哮喘患者的慢性咳嗽,哮喘 是由多种细胞和细胞组分参与作用的慢性气道炎症性疾病 这种慢性炎症与气道高反应性相关,而气道高反应性可引起喘息、气短、 胸闷和咳嗽等症状反复发作,尤其在夜间和清晨 这些症状发作通常与肺内广泛可变的气流阻塞相关,这种气流阻塞一般 可自发或经治疗后缓解 根据症状分为 典型哮喘：伴有呼吸困难和气流阻塞的症状 咳嗽变异性哮喘 （ CVA，cough variant asthma）：咳嗽是主要或者惟一的症状，无呼吸困难和气流阻塞,哮喘患者的慢性咳嗽,ACCP与哮喘相关的慢性咳嗽诊疗指南 对于慢性咳嗽的患者，应该考虑哮喘是最常见的潜在病因 对怀疑CVA的患者，若应用体格检查、肺活量测定等方法无法确定，可应用醋甲胆碱吸入激发试验。只有经特异的抗哮喘治疗咳嗽能缓解才可确诊；若无法确诊可进行经验性治疗,UACS患者的慢性咳嗽,UACS（上气道咳嗽综合征）原为鼻后滴流综合征（PNDs），是临床上引起慢性咳嗽的重要原因 PNDS是指由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽 ACCP咳嗽指南委员会推荐：对于与上气道异常相关的慢性咳嗽，应用UACS这一术语替代PNDS进行诊断更准确,UACS患者的慢性咳嗽,UACS不是某一种特定疾病，诊断需要根据症状、体征、影像学检查和对治疗的反应来确定 特定治疗后咳嗽症状的改善和缓解，是确诊UACS相关性咳嗽的必需条件。50%的患者因普通感冒就医 主要包括鼻炎（包括过敏性鼻炎、常年非过敏性鼻炎等）、鼻窦炎。其中过敏性鼻炎是慢性咳嗽的常见原因,NAEB患者的慢性咳嗽,非哮喘性嗜酸细胞支气管炎（ NAEB）定义为有慢性咳嗽症状，没有可变性气道阻塞的症状和客观指征，气道反应性正常，痰中发现嗜酸粒细胞增多 病理表现为支气管粘膜和粘膜下组织嗜酸粒细胞性炎症 NAEB的病因尚不清楚，与哮喘一样，可能与职业过敏原或常见吸入过敏原的暴露有关 两项前瞻性研究结果显示，在慢性咳嗽病因中，NAEB引起的慢性咳嗽比例分别为13%和11%，更高有达33%的报道 在我国广州地区，NAEB可引起22.4%的慢性咳嗽；NAEB患者发生夜间咳嗽的比例为23%,慢性咳嗽与气道炎症,已有应用不同监测技术的研究显示慢性咳嗽患者存在气道炎症反应 多种炎性细胞参与慢性咳嗽的气道炎症反应过程 气道炎症引起慢性咳嗽的机制可能是释放出许多炎症介质或因子，提高咳嗽感受器（cough receptors）的敏感度，使气道感觉神经末梢更容易被激活,Birring SS et al. Am J Reapir Crit Care Med 2004; 169: 15-19 Carr MJ,et al. Respiratory Physiology 152:298311,慢性咳嗽患者的气道炎症 几种常见慢性咳嗽的气道炎症 白三烯是重要的炎症介质 白三烯在气道炎症发生中的作用,慢性咳嗽与气道炎症,研究人群： 22例特发性咳嗽 20例嗜酸性支气管炎（EB）/咳嗽变异性哮喘（CVA） 20例非哮喘性慢性咳嗽 18例正常人群 检测指标：诱导痰上清液中的组胺、半胱氨酰白三烯、前列腺素D2和E2、IL-8浓度、细胞计数,慢性咳嗽患者气道各种炎症介质水平升高,慢性咳嗽患者气道组胺水平升高,痰 中 组 胺 浓 度(ng/ml),不同类型慢性咳嗽患者，包括咳嗽变异性哮喘（CVA）/嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、不明原因慢性咳嗽痰液中 组胺浓度显著高于正常人群,Birring SS et al. Am J Reapir Crit Care Med, 2004; 169: 15-19,p0.05,p0.05,痰 中 PGE2 浓 度(ng/ml),不同类型慢性咳嗽患者，包括CVA/EB、非哮喘性慢性咳嗽等痰液中前列腺素浓度高于正常人群,痰 中 PGD2 浓 度 (ng/ml),Birring SS et al. Am J Reapir Crit Care Med, 2004; 169: 15-19,慢性咳嗽患者气道前列腺素水平升高,p0.01,p0.05,p0.01,p0.05,痰 中 白 三 烯 浓 度 (ng/ml),不同类型慢性咳嗽患者，包括CVA/EB、非哮喘性慢性咳嗽与不明原因慢性咳嗽痰液中白三烯浓度高于正常人群，其中在CVA/EB患者中尤为显著,慢性咳嗽患者白三烯浓度显著增加,Birring SS et al. Am J Reapir Crit Care Med, 2004; 169: 15-19,p0.01,痰 中 嗜 酸 粒 细 胞 (%),CVA/EB患者嗜酸粒细胞水平高于正常人群,Birring SS et al. Am J Reapir Crit Care Med, 2004; 169: 15-19,0.3,4.2,0.3,0,0.4,0.8,1.2,1.6,2.0,2.4,2.8,3.2,3.6,4.0,CVA/EB,非哮喘性慢性咳嗽,不明原因慢性咳嗽,慢性咳嗽患者气道嗜酸粒细胞水平升高,4.4,正常,0.3,p0.001,慢性咳嗽患者的气道炎症 几种常见慢性咳嗽的气道炎症 白三烯是重要的炎症介质 白三烯在气道炎症发生中的作用,慢性咳嗽与气道炎症,炎症细胞 肥大细胞 嗜酸粒细胞 淋巴细胞 树突状细胞 巨噬细胞 中性粒细胞 组织细胞 气道上皮细胞 气道平滑肌细胞 气道内皮细胞 纤维母细胞和肌成纤 维细胞 气道神经细胞,炎症介质 趋化因子 半胱氨酰白三烯 细胞因子 组胺 一氧化氮 前列腺素,效应 支气管痉挛 血浆渗出 粘液分泌 气道高反应性 气道重塑,典型哮喘和CVA患者的气道炎症,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,白 三 烯 浓 度 ( ng/ml),p0.05,哮喘患者痰液中白三烯浓度显著高于正常人群,Brightling CE, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 878 882,哮喘患者白三烯水平显著升高,p=0.0021,CVA患者支气管灌洗液中嗜酸粒细胞水平显著高于正常人群,Niimi A, et al. Eur Respir J 1998; 11: 10641069,0,0.9,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,正常 人群,CVA,CVA患者气道嗜酸粒细胞水平升高,痰 中 嗜 酸 粒 细 胞 (%),NAEB患者痰液中ECP以及组胺浓度高于正常人群,ECP （10 ng/ml）,组胺（ng/ml）,NAEB患者的气道炎症,Brightling CE, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 878 882,15.5,168,9.5,60.4,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,正常,NAEB,正常,NAEB,p0.01,p0.01,白 三 烯 浓 度 ( ng/ml),Brightling CE, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 878 882,NAEB患者的气道炎症,5.86,9.27,0,2,4,6,8,10,12,正常 人群,NAEB,NAEB患者痰液中白三烯浓度高于正常人群,p0.05,痰 中 嗜 酸 粒 细 胞 下 降 倍 数,辣椒素倍增浓度,NAEB患者痰中嗜酸粒细胞的下降与辣椒素浓度倍增正相关，表明气道炎症与咳嗽有相关性,C.E. Brightling,et al. Eur Respir J 2000; 15: 682686,NAEB患者的气道炎症,UACS患者的气道炎症,过敏性鼻炎是上气道咳嗽综合征（UACS）的一种常见类型 哮喘和过敏性鼻炎是同一种炎性疾病 共同的触发因素 接触过敏原后产生相似的炎症级联反应 半胱氨酰白三烯是上、下呼吸道共同的炎症介质 有共同的炎症细胞浸润 两者相互关联，途径包括全身炎症介质的传递,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses Casale TB, et al. Clin Rev Allergy Immunol 2001;21:2749 Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide Kay AB. N Engl J Med 2001;344:3037 Varner AE, Lemanske RF Jr. In: Asthma and Rhinitis. 2nd ed. Oxford, UK: Blackwell Science, 2000:11721185 Togias A J. Allergy Clin Immunol 2000;105(6 pt 2):S599S604 Togias A.Allergy 1999;54(suppl 57):94105,哮喘和过敏性鼻炎相似的粘膜内炎症,Bousquet J, et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S148S149,嗜酸粒细胞浸润,过敏性鼻炎,支气管哮喘,鼻粘膜,支气管粘膜,过敏性鼻炎和哮喘 速发、迟发相反应白三烯数量均显著增加,Kay AB N Engl J Med 2001;344:3037 Casale TB et al Clin Rev Allergy Immunol 2001;21:2749,速发相反应,迟发相反应,T 细胞,炎症介质 白三烯 组胺,细胞因子,先期合成的炎症介质 白三烯 前列腺素 血小板活化因子,嗜酸粒细胞,Yousuf M. Al Suleimani, et al. Pharmacology and Therapeutics, 2007; 114: 233-260,急性症状,抗原递呈,抗原,先天或环境因素,白三烯、组胺、前列腺素等,延迟症状,CD4+细胞,TH2细胞,B淋巴细胞,抗体IgE,IgE,-,肥大细胞复合物,炎症,+,过敏性鼻炎发生的病理机制,过敏性鼻炎患者的气道炎症,de Graaf-in t Veld C,et al.Clin Exp Allergy. 1996;26(8): 903-8,过敏性鼻炎患者白三烯和嗜酸粒细胞水平显著升高,对照组,对照组,过敏性鼻炎,LTC4/LTD4/LTE4 水平（pg/mL）,p,p0.0001,过敏性鼻炎,0,3,6,9,12,15,18,21,0,0.3,0.6,0.9,1.2,1.5,1.8,2.1,P=0.0023,1.43,17.51,嗜 酸 粒 细 胞 (%),0,1.9,慢性咳嗽患者的气道炎症 几种常见慢性咳嗽的气道炎症 白三烯是重要的炎症介质 白三烯在气道炎症发生中的作用,慢性咳嗽与气道炎症,膜磷脂,花生四烯酸,LTA4,LTC4,LTD4,LTE4,LTB4,磷脂酶A2,5-脂氧酶,转运,白三烯的代谢途径,CysLT1,CysLT1R,嗜酸粒细胞 肥大细胞 巨噬细胞 等炎性细胞 组织细胞 造血干细胞,BLTR,中性粒细胞,LT：白三烯 CysLT1R：半胱氨酰白三烯受体1,Dahlen SE.Euro J Pharm 2006;533:40-56,白三烯受体在外周血细胞中的表达,Figueroa DJ,et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:226233,B淋巴细胞,碱性粒细胞,巨噬细胞,单核细胞,中性粒细胞,嗜酸粒细胞,T细胞,多能造血干细胞,白三烯受体在炎症细胞的表达,单核细胞,肺巨噬细胞,B淋巴细胞,嗜酸粒细胞,Figueroa DJ,et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:226233 Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,白三烯是重要的炎症介质 在各种炎症细胞中都有白三烯受体的表达,白三烯受体在大/小气道的表达,中心气道,周围气道,Evans J, et al. Clin Exp Allergy Rev 2001;1:142-4,呼吸性细支气管,上皮,平滑肌,肺泡,肺泡管,慢性咳嗽患者的气道炎症 几种常见慢性咳嗽的气道炎症 白三烯是重要的炎症介质 白三烯在气道炎症发生中的作用,慢性咳嗽与气道炎症,在骨髓组织，与GM-CSF及IL-5协同促进造血干细胞的生长及后来的分化 帮助嗜酸粒细胞募集 在嗜酸粒细胞移行至炎症处后，白三烯可以延长细胞的存活时间，从而帮助维持炎症反应 增加细胞因子和其他炎症介质因子的活性及生成 增加气道炎症的指示标志一氧化氮的产生 在支气管收缩、气道重塑及平滑肌细胞增生的过程中均起到作用,白三烯参与气道炎症发生的各个环节,William Busse and Monica Kraft. Chest 2005;127;1312-1326,白三烯的生物学作用,Hay DWP. Chest 1997;111:35S-45S,气道平滑肌,炎症细胞 (如肥大细胞, 嗜酸粒细胞),气道上皮,感觉神经 (C-纤维),半胱氨酰白三烯,水肿,血管,粘液分泌增加,降低粘液转运,嗜酸粒细胞流入气道,释放阳离子蛋白, 损伤上皮细胞,收缩 和增生,支气管收缩,粘液分泌增加,白三烯的生物学作用,水肿,嗜酸粒细胞募集,白三烯 对嗜酸粒细胞的募集作用,William Busse and Monica Kraft. Chest 2005;127;1312-1326,LTD4 能够增强嗜酸粒细胞黏附分子的表达以及定向移行,细胞黏附分子表达,细胞趋化性,固有表达,随机移行,LTD4刺激移行,MAC1 平 均 荧 光 度,p,p0.01,LTD4刺激表达,0,20,40,60,80,100,120,140,0,20,40,60,80,100,120,140,p0.001,嗜酸粒细胞计数,白三烯与其它炎症介质的相互作用,半胱胺酰白三烯 CysLTs,细胞因子和其它炎性介质 (IL-4、IL-5、IL-13、TNF、MIP、NO、GM-CSF等),细胞因子和其它炎症介质也会增强半胱胺酰白三烯的活性及生成,Dahlen SE.Euro J Pharm 2006;533:40-56 M. Peters-Golden,et al. Clinical and Experimental Allergy 2006;36:689703,半胱胺酰白三烯会增强细胞因子及其它炎性介质的活性及生成,LTC4 和 LTD4 能够增强 IL-5 分子的表达,William Busse and Monica Kraft. Chest 2005;127;1312-1326,白三烯 增强细胞因子及其它炎性介质的活性及生成,50,40,30,20,10,0,LTC4,LTD4,p0.05,p0.05,0,LTC4,LTD4,p0.0