课件：慢性阻塞性肺疾病的治疗.ppt

,慢性阻塞性肺疾病的治疗,患者男，70y，病案号：412743，2007年1月16日入院，1月25日出院。 病史摘要： 患者15年前因受凉出现咳嗽、咳痰，经治疗缓解（用药不详）。此后以上症状在受凉后易发作，冬季发作次数多，每次持续23月。3年前出现活动后气促。1月前因受凉出现咳嗽、咳黄色粘痰、呼吸困难，双下肢水肿。 吸烟40余年，20支/日，已戒烟2年余。 既往无高血压、冠心病、糖尿病史，否认药物过敏和药物不良反 应史。 查体： 体温：36.2；呼吸：22次/分（参考值：16-20次/分）；脉搏88次/分（参考值：60-100次/分）；血压120/70mmHg；神志清楚，球结膜无水肿，口唇、双手紫绀，颈静脉冲盈，肝劲回流征阳性，气管居中，桶状胸，双肺叩诊过清音，听诊双肺呼吸音减弱，双肺可闻及散在干湿啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。,案例,血气分析（未吸氧）：PH 7.29 （PH正常值7.35-7.45） PO2 6.5Kpa(50mmHg) PCO2 8.1 Kpa(65mmHg) HCO330mmol/L（正常值为24mmol/L） 胸片：慢性支气管炎伴感染、肺气肿 ；肺动脉高压、肺心病 3；双上肺陈旧性肺结核 ； 主动脉硬化 心电图：电轴+900，肺型P波，ST-T改变 血常规：WBC 8.23G/L（参考值：4-10G/L） NEU% 82.3% （参考值：55%一70% ） C反应蛋白（CRP）:123mg/L （参考值：10L） 生化：ALT:35U/L AST:40U/L BUN:6.5mmol/L （参考值3.2-7.1mmol/L）Cr:98mol/L （参考值：88.4-176.8mol/L） K+ :3.7mmol/L （参考值：3.5-5.5mmol/L）Na+ :140mmol/L（参考值：135-150mmol/L） Cl-:101mmol/L（参考值：98-106mmol/L） 痰涂片: 查到较多G+球菌G-杆菌,辅助检查,入院诊断：,慢性阻塞性肺疾病急性加重期 型呼吸衰竭 肺源性心脏病（失代偿期） 呼吸性酸中毒（失代偿期） 双上肺陈旧性肺结核,慢性阻塞性肺疾病急性加重期,一,吸烟40余年，每天20支（病因） 慢性咳嗽、咳痰，活动后气促，呼吸困难（标志性症状） 叩诊双肺过清音，听诊双肺呼吸音减弱；（肺气肿体征）；COPD急性加重期肺部有干、湿性啰音 桶状胸多见于慢性支气管炎所致的慢性阻塞性肺气肿,老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD,型呼吸衰竭（高碳酸血症性呼吸衰竭）,二,动脉血氧分压Pa（O2）50mmHg（型呼衰血气分析特点） 缺氧者典型表现：黏膜及皮肤发绀，伴右心衰竭者可出现下肢水肿 发绀明显，颈静脉充盈，肝劲回流征阳性，下肢水肿（右心衰竭）,肺源性心脏病（失代偿期）,三,有慢性阻塞性肺疾病史 呼吸衰竭、心力衰竭的临床表现 心电图检查（电轴+900，肺型P波，ST-T改变），具肺动脉高压。肺型P波多见于肺心病1。 ST-T改变主要是右心负荷增加 2。,慢性呼吸系统病史右心衰体征=肺心病,呼吸性酸中毒（失代偿期）,四,血气检查： Pa（CO2）升高 HCO3- 代偿性升高 PH7.35,药物治疗 1.161.25 哌拉西林/舒巴坦4.5 gNS（100ml）ivgt bid 1.161.25 左氧氟沙星0.4g5GS250ml ivgt qd 1.161.21 NS10ml+普米克令舒1mg+特布他林5mg 雾化吸入 bid 1.161.20 氨茶碱0.25地塞米松10mg5GS250ml ivgt qd 1.161.21 氨溴索30mg NS10ml iv tid 1.161.21 奥美拉唑 20mg bid 1.161.25 阿米三嗪萝巴新 40mg po qd 1.161.20 速尿片20mg qd 1.161.20 安体舒通片20mg qd 1.211.25 氨茶碱0.255GS250ml ivgt qd 1.221.25 氨溴索30mg NS10ml 雾化吸入 bid 1.221.25 沙美特罗氟替卡松（50/250 1吸） 1吸 bid,用药史,各药物的作用,哌拉西林/舒巴坦，左氧氟沙星抗感染 普米克令舒+特布他林雾化吸入扩张支气管，缓解COPD急性症状 氨茶碱松弛支气管平滑肌 氨溴索黏痰溶解剂，减轻呼吸道阻塞症状 地塞米松，沙美特罗氟替卡松糖皮质激素，促进病情缓解和肺功能 恢复，缩短病程，改善肺功能和低氧血症，降低早期肺萎缩的危险性 奥美拉唑 抑酸药，防止糖皮质激素诱发消化道溃疡的不良反应 阿米三嗪/萝巴新降低血液黏度，提高红细胞携氧能力，增加红细胞变形能力，改善脑循环 速尿片，安体舒通片利尿药，缓解肺心病水肿,治疗方案评价,抗感染药物 支气管扩张药 祛痰药 抑酸药 改善脑循环 利尿药 激素类药,品种、剂型、剂量、给药 途径、给药间隔、药物 相互作用,COPD急性症状,松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限,NS10ml+普米克令舒1mg+特布他林5mg 雾化吸入 bid 氨茶碱0.25地塞米松10mg5GS250ml ivgt qd,普米克令舒及特布他林联合雾化吸入能更快缓解患者症状3，改善肺功能，延缓病情恶化。雾化吸入，局部药物浓度高，全身不良反应少。静脉滴注氨茶碱吸收迅速，很快松弛支气管平滑肌,雾化时间不超过20分钟，雾化须彻底漱口，避免口腔霉菌,氨茶碱的滴注速度并进行茶碱血药浓度监测,咳黄色黏痰，脓痰不易咳出,氨溴索30mg NS10ml iv tid,降低痰液黏度易于咳出，减轻呼吸道阻塞症状，缺氧状态和二氧化碳潴留得到改善,血常规中性粒细胞百分数高, CRP 高, 胸片示慢性支气管炎伴感染, 痰涂片查到较多G+球菌G-杆菌,细菌感染（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）,哌拉西林/舒巴坦4.5 gNS（100ml）ivgt bid3.0g q8h 左氧氟沙星 0.4g5GS（250ml） ivgt qd,广谱抗生素，覆盖致病菌，协同作用，-内酰胺酶抑制剂,哌拉西林/舒巴坦为时间依赖型，减小剂量，缩短给药间隔,皮试,全身用糖皮质激素对AECOPD 治疗有益, 可促进病情缓解和肺功能的恢复, 缩短病程, 改善肺功能和低氧血症, 并能降低发生早期肺萎缩的危险性, 降低治疗失败率的风险,支气管扩张剂外加用糖皮质激素,氨茶碱0.25地塞米松10mg5GS250ml ivgt qd,局部用，沙美特罗氟替卡松（50/250 1吸） 1吸 bid,地塞米松为长效糖皮质激素, 对下丘脑垂体肾上腺轴抑制作用强。吸入性糖皮质激素( ICS) 规律治疗只适用于有症状并且吸入激素后肺功能有改善的COPD 患者,建议对患者进行肺功能检查, 判断是否有长期规律吸入糖皮质激素的指征,雾化吸入方法, 及时漱口,以防出现口腔、咽峡部黏膜念珠菌感染,控制体重, 预防糖尿病,在使用糖皮质激素期间, 应采取低脂饮食并控制碳水化合物的摄入量, 并避免饮酒、吸烟吞咽,糖皮质激素影响糖代谢, 在住院期间要密切关注患者的血糖水平,糖皮质激素使胃酸及胃蛋白酶分泌增多，减少胃液分泌，诱发消化道溃疡,抑酸药,奥美拉唑 20mg bid泮托拉唑肠溶胶囊 40 mg qd,奥美拉唑在体内几乎完全被肝微粒体P450 酶以氧化代谢方式消除,会抑制P450 酶系的底物氨茶碱的代谢,对P450 酶系影响较小的泮托拉唑或几乎无影响的H2 受体阻断药, 避免与同时服用的氨茶碱发生相互作用,低氧、高碳酸血症 肺心病,速尿片20mg qd 安体舒通片20mg qd,COPD 合并肺心病患者往往排痰不畅, 应用利尿药后 可使痰液更加黏稠, 故应加强气道局部湿化并翻身拍背促进排痰。,长时间使用激素类药物和袢利尿药都易引起电解质紊乱，应定期检查血电解质，病情一旦控制，立即停用,无需利尿药 纠正低氧血症和高碳酸血症,肺循环血流动力学障碍以及缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒等因素, 导致红细胞内黏度增加, 变形能力降低, 红细胞聚集性增强, 血液呈高黏状态,阿米三嗪萝巴新 40mg po qd,国家食品药品监督管理局于2011年5月20日宣布，都可喜在我国的生产、销售和使用将被停止，其批准证明文件也被撤销,降低其血液黏度, 以改善组织缺血、缺氧状态,餐后服用, 整片吞服, 不要嚼碎, 每日的剂量不得超过2 片; 服药后当下肢出现或持续存在感觉异常, 应立即报告并停止用药,吸入药糖皮质激素 口服药氨溴索片 茶碱缓释片,出院后定期复查肺功能; 长期使用激素类药物, 为预防发生糖耐量异常, 甚至引发糖尿病, 应定期监测血糖; 沙美特罗氟替卡松可致眩晕, 告知患者用药后不能从事高度集中精力的工作和活动; 保持乐观的情绪及良好的心态, 减轻对疾病的过于关注。,参考文献： 1.李晋满, 张莉莉.肺型P 波的临床及心电图诊断J.实用医技杂志.2007年7月第14卷第19期(旬刊) 2.王晋云.慢性肺源性心脏病心电图改变的特点分析J.实验心电学杂志.2009年2月18卷1期 3.殷为文，陶明. 特布他林联合布地奈德雾化吸入在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的治疗作用J. 现代中西医结合杂志. 2009,18( 26):3163-3164. 4.易利丹等.对1例慢性阻塞性肺疾病患者治疗的药学监护J.中南药学2010年10月第8卷第10期 5.阳晓.临床医学概论M.1版.高等教育出版社.2006 6.陈立，赵志刚.临床药物治疗学M.1版.清华大学出版社.2012,Thank You!,避免药物的相互作用、根据药物动力学特点选择合适的药物、减少药物不良反应以及实现个体化给药,临床药师参与药物治疗,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务