不同血液净化方式的临床应用.ppt

不同血液净化方式 临床应用的探讨,一、尿毒症相关毒素 二、部分血液净化方式对尿毒症毒素 的清除及存在的问题 三、血浆置换疗法的临床应用 四、连续性血液净化疗法的临床应用 五、不同血液净化方式对Leptin的清 除作用 六、结语,尿毒症毒素的新认识,随着肾功能的减退，肾脏对溶质清除率下降，造成多种物质在血液和组织中蓄积，称为尿毒症潴留物质（uremic retention solute）。,尿毒症毒素的新认识,当该物质符合以下几个条件时，即为尿毒症毒素： 1.化学结构明确，能进行定量分析； 2.该物质在尿毒症个体的水平高于非尿毒症个体； 3.该物质浓度增高时伴随着相应的尿毒症症状和/或功能异常； 4.生物活性、相应的临床表现应被体内和体外研究证实 5.研究中所采用的该物质浓度水平应和尿毒症情况下一致。,尿毒症毒素的新认识,欧洲尿毒症毒素工作组将尿毒症毒素分为三大类： 1.水溶性小分子物质（MW500Da），如B2-MG； 3.蛋白结合物质，分子量不等，如甲酚,一、尿毒症相关毒素,进行定量分析的25种蛋白结合毒素,尿毒症相关毒素,进行定量分析的25种蛋白结合毒素,尿毒症相关毒素,进行定量分析的25种蛋白结合毒素,尿毒症中分子毒素,一般认为中分子物质的分子量500D-5000D之间。 毒性作用：促进尿毒症性心血管病变的 发生发展；抑制免疫；营养不良及透析相关性淀粉样变；甲状旁腺激素性肾性骨病；皮肤搔痒；神经系统功能紊乱等。,发生,尿毒症相关毒素,瘦素（Leptin） 肥胖基因编码的蛋白产物 肾脏是Leptin清除的主要器官 尿毒症患者食欲减退、营养不良的原 因之一,尿毒症相关毒素,糖基化代谢产物（AGES） ESRD AGES升高 分子量2000-6000D AGES参与了透析相关性淀粉样变和动脉粥样硬化HD难以清除，高通量透析膜能有效的清除,尿毒症相关毒素,同型半胱氨酸（HCH） ESRD HCH高于正常人2-4倍 HCH是心血管疾病的独立危险因素,二、部分血液净化方式 对尿毒症毒素的清除及存在的问题,血液透析（HD） 血液滤过（HF） 血液透析滤过（HDF） 高通量透析（HPD） 血液灌流（HP) 血液透析等充分性的评价,部分血液净化方式 对尿毒症毒素的清除及存在的问题,血液透析（HD） 弥散作用 清除尿素、肌酐、尿酸等小分子毒素 分子量300D则清除效果差。,部分血液净化方式 对尿毒症毒素的清除及存在的问题,血液滤过（HF） 对流方式 清除水、有毒物质，对中分子毒物有清除效果，对小分子清除效果差 缺点：大量滤过引起氨基酸、蛋白质、生长激素及低分子量激素的流失,部分血液净化方式 对尿毒症毒素的清除及存在的问题,血液透析滤过（HDF） 弥散对流方式 主要对中分子毒物的清除如磷、B2-微球蛋白、肌球蛋白、AGES，同时对肌酐、尿素均有清除,部分血液净化方式 对尿毒症毒素的清除及存在的问题,高通量透析（HPD） 加强对流、容控机器采用高通透性血液滤过器，对大中分子毒素如Leptin、P、Ipth,可复用降低了费用，与低通量透析一样并不增加内毒素污染的可能，B2-MG、PTH、TG等脂蛋白，有效保护残存肾单位。,部分血液净化方式 对尿毒症毒素的清除及存在的问题,血液灌流（HP)或HD+HP 采用灌流器，通过吸附剂作用，清除内外源性毒物，对大、中、小分子均有效。,部分血液净化方式 对尿毒症毒素的清除及存在的问题,血液透析等充分性的评价 透析剂量 体内毒素、水分有效清除，长期并发症减少 综合有效的评价营养状况 一般情况 人体测量 血生化 PCR 免疫指标 Kt/V、B2-MG、PTH、VitB12清除,三、血浆置换疗法的临床应用,膜式血浆分离（单纯、双重） 吸附式血浆置换法 将患者血液的有形成分与血浆分离开，然后将血液的有形成分，需补充的血浆或净化血浆及替代品输回体内，从而清除患者血浆内致病物质达到治疗的目的。,血浆置换疗法的临床应用,肾脏病：急进性肾小球肾炎 FSGS、 Good-pasture syndrom 免疫系统疾病：SLE、RA、PS、PM等 神经系统疾病：免疫神经疾病 重症肌无力、 格林-巴利综合征、多发性钙化 血液病：血栓性微血管病，高r-球蛋白血 症,血浆置换疗法的临床应用,器官移植：ABO血型不同移植者 抗淋巴细胞抗体阳性移植者 移植后细胞排异反应者 肝脏病及肝移植：重症肝炎、肝衰竭、肝 移植术前准备者,人工肝技术,人工肝技术根据组成及性质分为三类： 1.非生物型：主要指普通血浆置换、全血或血浆的胆红素、氨、芳香族氨基酸类等蛋白结合毒素的吸附（灌流）、血液滤过技术,人工肝技术,2.生物型：同种或异种肝细胞与合成材料相结合组成特定装置，患者血液或血浆通过此装置进行物质交换和解毒转化，以达到真正意义的肝脏解毒效果。 3.混合型：将前两种混合应用。,人工肝技术,和肾衰竭不同的是，肝衰竭会导致水、电解质、水溶性、脂溶性、蛋白结合性等更复杂毒素的蓄积和紊乱，所以也与人工肾以较简单的血液透析为主不同，人工肝技术常常是多种技术联合或序贯进行，如血浆置换+血液吸附，血浆置换+分子吸附循环（MARS），血液滤过+血液灌流。生物型人工肝+血浆置换+胆红素吸附等。,四、连续性血液净化疗法的临床应用,技术方法 临床应用的发展,连续性血液净化疗法的临床应用,技术方法 连续性动静脉血液滤过（CAVH） 连续性静脉血液滤过（CVVH） 连续性动-静脉血液透析滤过（CAVHDF） 连续性静脉-静脉血液透析滤过CVVHDF） 连续性动-静脉血液滤过（CAVHD）,连续性血液净化疗法的临床应用,技术方法 连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD） 缓慢连续性超滤（SCUF） 超滤泵辅助连续性动静脉血液滤过 （UPA- CAVH） 连续性血浆滤过吸附（CPFA） CRRT新装置 IQ血浆分离设备,IHD与CBP通常采用的治疗参数,CBP的优点,缓慢、连续性疗法 溶质清除多以对流为主 等渗性清除水分 可清除中大分子的炎症介质 临床耐受性好、血流动力学稳定 可以选用不同离子浓度的置换液 可使患者体温下降 溶质浓度没有反跳 可以满足高营养 膜的生物相容性好 膜的筛选系数高 膜的吸附能力高,连续性血液净化疗法的临床应用,CRRT肾脏替代治疗血液透析方式治疗肾性高血压及大中分子毒素清除 ICU重症抢救 非生物人工肝抢救肝功能衰竭 其它：抗原抗体清除 炎症因子清除 毒性物质清除,不同血液净化方式对Leptin的清除作用,慢性肾衰竭患者营养不良是普遍存在的问题，既往认为与尿毒症毒素蓄积有关，但充分透析并不能明显改善患者食欲，营养不良仍得不到理想纠正，使人们考虑到尿毒症患者体内还存在不能被常规透析清除的物质，即中分子毒素。 近来发现慢性肾衰患者血清瘦素水平明显升高，且常规透析不能清除，因此认为瘦素可能作为一种尿毒症中分子毒素存在，影响机体代谢，导致营养不良。,不同血液净化方式对Leptin的清除作用,Leptin：即瘦素，是Frideman等于1944年克隆出来的蛋白质，由肥胖基因编码,167个氨基酸组成，相对分子量14-16KD。 Leptin的生理机能：抑制食欲、增加消耗 加重胰岛素拮抗 升高血压 Leptin的排泄：肾脏是Leptin的主要排泄器 官， Leptin先以原型从肾小球滤 过，然后由肾小管摄取降解，降 解产物随尿排出,不同血液净化方式对Leptin的清除作用,为探讨不同血液净化方式对慢性肾衰患者Leptin的影响，我科选择本院维持性血液透析患者60例，分为血液透析（HD）组，血液滤过（HF）组，血液灌流（HP）组，选择正常对照组20例，采用放免法检测治疗前后及对照组血清Leptin水平。 结果发现慢性肾衰患者血清Leptin水平明显高于对照组，HD对尿毒症患者Leptin 水平无明显影响，HF和HP可显著降低尿毒症患者Leptin 水平，且HP优于HF。,不同血液净化方式对Leptin的清除作用,分析其原因： Leptin分子量为14-16KD，超过普通透析器最大截流量，单纯分子弥散作用不能使Leptin通过透析膜，故HD不能对其有效清除。 HF通过模仿正常肾小球的滤过原理，应用高效透析器，最大分子截流量可达50KD，以对流方式清除水分及毒物，对中分子毒素可较好清除。 HP应用血液灌流器，其中的吸附剂属中性大孔树脂，特点是吸附容量大，吸附速率快，机械强度高，具有相对吸附特异性，对Leptin 的吸附作用优于HF。,六、结语,1.血液净化疗法在肾脏病治疗中具有广阔的发展前景。 2.尿毒症毒素的产生、积累、致损害作用及清除方法已逐渐被认识，但需更加深入细致的认识。 3.不同血液净化方式的临床应用需规范、合理，内科经验治疗的建立和完善是降低不同疾病死亡率、改善患者预后的必要条件。,Thank you for your attention!,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！