课件：医学超级全之病生016肾功能不全.ppt

第十六章 肾功能不全 （Renal Insufficiency，RI）,肾脏的生理功能 维持机体内环境稳定 排泄功能： 代谢产物、药物、毒物 调节功能： 调节水电平衡；酸碱平衡；维持血压 内分泌功能：肾素、促红素(EPO)、PGs、活性VitD,内生肌酐清除率占正常值的%,临 床 表 现,25 50 75 100,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,无症状期,肾功能不全（RI）: 病因引起肾功能严重障碍时，内环境发生紊乱，表现为： 代谢产物蓄积 水电解质、酸碱平衡紊乱 伴有尿量、尿成分改变 引起的一系列病理生理变化 肾脏内分泌功能障碍,发病的疾缓与病程长短,慢性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭,一、肾小球滤过功能障碍 GFR 125 ml/min 1. 肾血流量减少 2. 有效率过压 3. 滤过面积 4. 滤过膜通透性 二、肾小管障碍 重吸收、分泌、排泄 1.近曲小管障碍 2.髓袢功能障碍 3.远曲小管、集合管功能障碍,血压、血容量和血管收缩,尿路梗阻、肾小管阻塞及间质水肿,滤过面积急剧,炎症、缺氧、抗原抗体复合物,型肾小管酸中毒,型肾小管酸中毒,吸收 NaCl，间质高渗（肾盂肾炎）,第一节 RI的基本发病环节,三、肾内分泌功能障碍 1. RAAS 2. EPO 3. 1,25-(OH)2 D3 D3(肝脏) 25-(OH) D3 (肾脏)1,25-(OH)2 D3 4. KKPGS 激肽释放酶-激肽-前列腺素系统(高血压) 5. 灭活 PTH、胃泌素,第二节 急性肾功能衰竭(ARF) Acute Renal Failure 概念： 病因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧降低，机体内环境出现严重紊乱的急性病理过程，表现为： 水中毒， 氮质血症，高钾血症，代谢性酸中毒， 少尿型ARF 非少尿型ARF,一、ARF的原因与分类 病因分为三类：肾前性、肾性、肾后性 80%为急性肾小管坏死 12%为原发性肾实质性疾病所致 5%为肾后性梗阻性肾病。,（一）肾前性： 肾脏血液灌注急剧减少，而无器质性病变。 1.血容量的不足：大失血，胃肠失液，脱水 2.心输出量减少 心衰 3.肝肾综合征 a：肾灌流不足；b：肾小管坏死 4.血管床容量的扩张 过敏性休克 功能性急性肾衰，持续灌注不足可导致肾小管坏死，发展为器质性肾衰。,（二）肾性肾衰 肾脏实质性病变引起的急性肾功能衰竭。 1.急性肾小管坏死(ATN) 肾缺血：持续性的肾脏血流灌注不足所致； 肾中毒：外源性：肾毒性药物，重金属，有机毒物，生物毒素等； 内源性：肌红蛋白、血红蛋白和尿酸等。 2.急性肾小球肾炎 感染后变态反应，两侧肾脏弥漫性肾小球损害 溶血性链球菌，3-8岁儿童为多见 3.急性间质性肾炎 间质炎症水肿、炎症细胞浸润、肾小管退行性变化 感染：细菌、病毒、寄生虫等； 药物：青霉素类、头孢菌素类、磺胺类等。 4.急性肾血管疾病,肾血管部分或完全闭塞后血流减少，影响肾小球的血管疾病 超敏反应性血管炎（过敏性紫癜） 纤维蛋白丝引起血管阻塞的疾病(血栓性血小板减少性紫癜),（三）肾后性肾衰 从肾盂到尿道口的尿路急性梗阻，尿量突然由正常转为无尿。 常见原因：输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。 多为可逆性，早期无肾实质损害，肾小球有效滤过压，GFR ，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。,2003年9月，有香港媒体指出，刘若英（奶茶）因长期憋尿，外加长期服用利尿剂替脸蛋消肿，目前一个肾脏功能几乎萎缩。20日，刘的助理说事情没有那么严重。,二、急性肾功能衰竭(ARF)发病机制 GFR的下降是ARF 发病的中心环节。 肾小球、肾血管的功能紊乱 GFR，涉及 肾小管功能障碍 肾细胞的损伤 ARF的发生机制是多种因素、多种机制综合作用的结果。,(一)肾小球因素 肾缺血和肾小球病变，均可使GFR下降，导致少、无尿 1. 肾血流减少 ARF初期的主要发病机制 (1) 肾灌注压降低 BP (2) 肾血管收缩 CA、RAAS、ET ，PG (3) 内皮细胞肿胀 缺血再灌注使氧自由基 ；“钠泵”失灵 (4) 肾血液流变学变化 纤维蛋白原，粘度 ；红细胞、血小板聚集 DIC,2.肾小球病变 肾小球肾炎、肾小球膜病变滤过面积减少,(二)肾小管因素 ARF初期和功能性肾衰，肾血管收缩使肾血流减少。 RI持续期，肾小管坏死时，肾小管阻塞和尿液返流入间质起重要作用。 因此 ，不同病因及肾衰不同时期，其发病的主导环节不尽相同。 1. 肾小管阻塞 (1) 细胞脱落碎片 (2) 肾小管管腔内压，有效滤过压 ，GFR (3) 异型输血的Hb、挤压综合征的Mb形成管型,管型（cast）：在一定条件下，肾脏滤出的蛋白质以及细胞或碎片 在肾小管（远曲）、集合管中凝固后，可形成圆柱形蛋白聚体而随尿液排出。,2.肾小管原尿返流 持续性肾缺血或肾毒物 肾小管上皮细胞坏死 ，基膜断裂，尿液回漏至肾间质。,原尿返流,间质水肿,压迫肾小管 和毛细血管,GFR,少、无尿,尿量减少 肾间质水肿 压迫肾小管和血管 囊内压增高，GFR,（三）肾组织细胞损伤及其机制 肾内各种组织细胞受损而出现的代谢、功能以及形态结构的紊乱是ARF时GFR持续降低、内环境紊乱的基本机制。 1.受损细胞 肾小管细胞 小管破裂性损伤 基底膜破坏，肾小管各段均可受累 坏死性损伤 但并非每个肾单位均出现损伤， 肾毒性损伤 基底膜完整，主要损伤近球小管 ，可累 及所有肾单位，主要见于肾中毒。,凋亡性损伤 肾中毒及肾缺血，细胞凋亡严重， 常发生在远端肾小管，表现为核断裂， 微绒毛消失，出现凋亡小体。,(2) 内皮细胞 内皮细胞受损时结构和功能异常表现： 内皮细胞肿胀：管腔变窄，血流阻力 ，血流 ； 内皮细胞受损：血小板聚集与微血栓形成，毛细管内凝血； 释放舒缩血管因子失衡：前者 ，后者 (3) 系膜细胞 内源性活性因子 (Ang、ADH) 及外源性药物 (庆大霉素、腺苷) 可引起系膜细胞收缩肾小球血流阻力肾小球滤过面积和Kf，进而促使 GFR。,2.细胞损伤的机制 细胞能量代谢和膜转运系统功能变化所致。 ATP产生及Na+-K+-ATP酶活性 细胞内钙超载、细胞水肿、 Na+ 水潴留 自由基产生与清除, 还原型谷胱甘肽（GSH） 磷脂酶活性,三、ARF时的功能代谢变化 少尿型ARF的发展过程：少尿期、多尿期和恢复期 (一) 少尿期 1. 尿变化 (1) 少尿或无尿 (2) 低比重尿 (3) 尿钠高 (4) 血尿、蛋白尿、管型尿,400 或 100 ml/24h 1.011.02 原尿浓缩障碍 对Na+重吸收下降,肾小球、肾小管受损,急性功能性肾衰竭和器质性肾衰竭的鉴别 尿指标 功能性ARI 器质性ARI 尿比重 1.020 1.015 尿渗透压(mOsm/L) 700 250 尿钠含量(mmol/L) 20 40 尿/血肌酐比值 40:1 10:1 尿蛋白含量 阴性至微量 尿沉渣镜检 基本正常 透明、颗粒、 细胞管型、红 细胞、白细胞和 变性坏死上皮细胞 补液原则 充分扩容 量出而入，宁少勿多,2. 氮质血症 指血中尿素、尿酸和肌酐的增多。 常用血尿素氮（BUN）作为氮质血症的指标。 BUN的正常值为3.577.14mmol/L。 有30%功能肾单位存在，BUN就可维持正常， BUN还与外源性和内源性尿素负荷的大小有关， 因此，BUN并非反映肾功能的灵敏指标。,3. 水中毒 肾排水减少 体内分解代谢加强，内生水增多 治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多,当水潴留超过钠潴留 稀释性低钠血症 水转移到细胞内 细胞水肿,4. 代谢性酸中毒 体内分解代谢，酸性代谢产物生成 GFR ，尿少，酸性物质排出，积累增多 肾脏排酸保碱能力，NaHCO3重吸收减少,5. 高钾血症 少尿期最严重的并发症，一周内病人死亡最主要原因 少尿，排钾少；输血；高钾饮食 组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、 钾从细胞内释放 低血钠时，远曲小管钠钾交换减少 酸中毒、低血钠、高血钾在ARF形成“死亡三角” 相互作用，特别是加重高钾血症。,(二) 多尿期 尿量400 ml/24h，进入多尿期，肾小管坏死得到及时正确的治疗，肾小管上皮细胞得以再生、修复，病情好转； 早期，因GFR仍，因而仍存在氮质血症、代酸、高钾血症；在后期，因尿量明显增多，因而可伴有脱水、低钾、低钠等。 多尿可能的机制： 肾小球滤过功能逐渐恢复； 受损的肾小管上皮细胞开始修复； 渗透性利尿； 肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除。,(三) 恢复期 一般发病后一个月左右进入恢复期，但肾功能完全恢复约需3-12月。血非蛋白氮减少，水、电解质平衡紊乱得以纠正。 少数由于肾小管上皮和基底膜破坏，出现肾组织纤维化，并转为CRF。,非少尿型ARF（泌尿功能障碍较轻肾小球损伤比肾小管 轻 ） 氨基糖甙类的抗生素 造影剂 急性肾小管坏死 利尿剂、多巴胺和甘露醇 尿液冲刷 化验指标 非少尿型 轻 400-1000ml/d 尿钠较少 氮质血症 少尿型 重,少尿型和非少尿型ARF可相互转化： 利尿、脱水 少尿型 非少尿型 漏诊、治疗不当,400-1000ml/d 尿钠 少 氮质血症,少尿型,非少尿型,肾小球GFR 下降,0-400 ml/d 尿钠 高 氮质血症,肾小球损伤轻 肾小管损伤轻 比肾小球严重,四、防治原则 (一) 原发病的治疗 积极治疗原发病；快速准确地补充血容量，维持有效循环血量，防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物 (二) 少尿期的治疗 1. 控制输入液量；处理高钾血症 2. 纠正酸中毒；控制氮质血症 (三) 多尿期补充水、电解质和维生素 (四) 恢复期加强营养,第三节 慢性肾功能衰竭 （Chronic Renal Failure, CRF) 概念： 病因使肾单位进行性破坏，残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境稳定，体内逐渐出现代谢废物潴留、水电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍。 一、病因 （一）肾疾患 肾实质破坏 慢性肾小球肾炎、肾结核、 肿瘤、全身性红斑狼疮、糖尿病和高血压 （二）肾血管疾患 小动脉硬化、 （三）尿路慢性梗阻 尿路结石、肿瘤、前列腺肥大,二、发病过程 肾脏储备能力强，CRF是一个缓慢而渐进的发展过程。 代偿期 肾储备能力下降，残存肾单位功能性代偿和肥大， 表现为肾小球滤过功能，肾脏的调节功能减弱。 肾脏通过改变尿量、尿液成分和酸碱度调节内环境紊乱。,不能耐受额外的负荷增加 感染、创伤及失血 组织蛋白分解加强 肾血流减少，GFR, 失代偿期 肾实质进一步受损，其储备和代偿能力逐渐下降，残存肾单位已不能维持机体内环境的稳定，而逐渐出现RI以至RF的症状，最终以尿毒症告终。 临床出现： 多尿、轻度氮质血症、贫血和酸中毒、高磷血症、低钙血症。,慢性肾功能不全的发展阶段 GFR 内生肌酐清除率 氮质血症 临床表现 (ml/min) 肾脏贮备能 正常值的 肾排泄和调节功能正常 力丧失期 3060 30%以上 无 未出现任何症状 肾功能 25 25%30% 轻度,中度 可有酸中毒，肾浓缩功能 不全期 轻度损害（夜尿或多尿） 轻度贫血 肾衰竭期 1015 20%25% 较重 等张尿，代酸明显，水、 钠潴留，低钙、高磷，严 重贫血，轻度的胃肠道症 状和精神神经症状 尿毒症期 10 20% 严重 有全身性中毒症状，继发 性甲状旁腺功能亢进症， 明显水、电解质和酸碱平 衡紊乱,内生肌酐清除率占正常值的%,临 床 表 现,25 50 75 100,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,无症状期,三、CRF发病机制 1. 健存肾单位学说 (IN) 2. 矫枉失衡学说 3. 肾小球过度滤过学说 4. 肾小管与间质细胞损伤学说,1. 健存肾单位日益减少 病因都导致病变肾单位功能丧失，健存肾单位代偿；健存肾单位日益减少，不足以维持正常泌尿，内环境紊乱，出现RI症状。,病 因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益,肾功能代偿仍不全,肾功能衰竭,2. 矫枉失衡（trade-off） 对健存肾单位学说的补充和发展。 当肾单位GFR进行性减少，以致某溶质滤过减少时，机体通过分泌某种体液因子来促进该物排泄，但新反应又对机体其他生理功能产生了不良影响，导致新的不平衡，并可能产生新症状，加重病情发展。, 矫枉失衡,GFR,血中某物质(P),(矫枉) 浓度正常,某因子(PTH),机体损害 (失衡),肾性骨营养不良 导 致： 转移性钙化 周围神经病变 皮肤瘙痒,(促进排泄),继发性甲状旁腺功能亢进溶骨作用，骨P释放。,3. 肾小球过度滤过学说 健存肾单位负荷过重导致肾小球纤维化、硬化， 肾单位继续破坏，导致肾衰。,4. 肾小管与间质细胞损伤学说 毒物、代谢性疾患引起慢性间质性肾小管性肾炎，损伤超过肾小球和血管。 间质有炎症细胞浸润和纤维化。,四、对机体的影响 (一) 泌尿功能障碍 1. 尿量的变化 早期：夜尿，多尿 晚期：少尿 夜尿： 机制： CRF，健存肾单位 夜以继日 排出代谢废物和水分； 肾小管浓缩功能受损，重吸收水分减少。 多尿： 机制： 原尿流速快 健存肾单位功能代偿性增加， 原尿量增加，溶质多，流速快，妨碍水重吸收； 尿浓缩功能低 慢性肾盂肾炎, 髓质高渗环境破坏。 渗透性利尿 原尿尿素等多，渗透压高 少尿和无尿： 肾单位极度减少，GFR, 尿渗透压的变化 正常尿相对密度：1.0021.035 早期 肾浓缩能力，而稀释功能正常，出现低渗尿。 （尿相对密度最高1.020） 晚期 肾浓缩和稀释能力均丧失，产生等渗尿（尿相对密度固定于1.0081.012），尿渗透压为266300 mmol/L (正常为3601450 mmol/L) 尿液成分的改变 蛋白尿 + + + + 肾小球滤过膜的通透性增加； 肾小管上皮细胞受损，蛋白质重吸收减少。 血尿和脓尿 红细胞、白细胞,(二) 体液内环境的改变 氮质血症 由于GFR下降，含氮的代谢废物，如：尿素、肌酐、尿酸等，这些NPN在体内蓄积。 NPN还包括中分子多肽类、氨基酸和胍类等。, 酸中毒 排H+ HCO3重吸收 GFR 酸代谢产物排出磷酸、硫酸蓄积, 电解质紊乱 钠代谢障碍 肾脏调节钠的能力下降 CRF的肾为“失盐性肾”，尿钠含量很高，表现为低钠血症。 机制： 渗透性利尿 CRF时 NPN等代谢废物抑制肾小管重吸收钠 终末期时，肾调节钠的能力丧失，尿钠排出减少，高钠血症较常见。, 钾代谢障碍 CRF病人能长久维持钾代谢平衡，一般不发生高钾血症。 若 摄入超过排泄，则发生高钾；进食减少或腹泻则出现低钾。, 钙、磷代谢障碍血磷，血钙 1）高血磷 与健存肾单位数量，PTH有关 2）低血钙 Ca*P=30-40mg/dl P39,(三) 其他功能代谢变化 1. 肾性高血压 机制： 肾素肾素依赖性高血压 钠水潴留钠依赖性高血压 肾分泌的抗高血压物质（PGA2、PGE2）减少 2. 肾性贫血 CRF大多伴有贫血 机制： EPO生成减少，骨髓红细胞生成减少 CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 RBC破坏加速 a. 毒物作用