C诊断报告书写规范审核制度及流程.doc

精选资料CT诊断报告书写规范审核制度及流程呼伦贝尔市第二人民医院 CT室CT诊断报告书写规范一、颅脑与五官1、颅脑：（1）颅骨骨质情况。（2）脑沟、脑池情况。（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。（5）中线结构是否移位情况。（6）如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。2、眼眶：（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。（2）眶裂与视神经管。（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。（4）视神经情况。（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉情况。（7）眶周围鼻窦与颅内情况。3、耳与颞骨：（1）外耳道情况。（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。4、鼻与副鼻窦：（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。（4）鼻后孔及周围结构如眼眶、上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。二、颈部1、鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。（3）咽后间隙情况。（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。（5）鼻咽部周围骨质结构情况。2、喉部：（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞、假声带等情况。（2）声门区：真声带、喉室腔等结构情况。（3）声门下区情况。（4）甲状腺与甲状旁腺情况。（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。3、颈部：（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常。（2）两侧外侧区情况：有无占位灶。（3）颈后区情况：有无占位肿块情况。4、涎腺：（1）腮腺大小、形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。（2）颌下腺大小、形态、位置、密度或信号有无异常及增强后情况，有无占位灶。三、胸部1、气管：主气管及其各分支情况。2、肺门：肺门结构，血管与淋巴管情况。3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况。7、横膈情况。四、心脏1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况。2、心内膜情况。3、心房：大小、形态有无异常情况。4、心室：大小、形态、肌小梁等情况。5、心瓣膜情况。6、心包情况。7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。8、冠状动脉情况。9、心脏内血流情况。五、腹部1、肝脏、胆囊：（1）肝脏外形，各叶比例有无失调。（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。（3）肝内动静脉（包括门静脉）主干与分支情况。（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。（5）胆囊大小、形态，胆囊壁、囊内有无占位情况。（6）腹腔内及周围脏器情况。2、胰腺：（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小和形态情况。（2）总胆管下端与胰管情况。（3）胰腺增强前、后密度或信号变化情况。（4）胰周有无异常情况。（5）扫描区域内动、静脉和淋巴结情况。（6）周围脏器情况。3、脾脏：（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情况。（2）增强前、后密度或信号变化情况。（3）脾门与脾周围结构情况。4、肾脏与肾上腺：（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器情况。六、盆腔1、男性盆腔：（1）膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。（2）精囊情况。（3）前列腺情况。（4）直肠情况。（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。（6）盆腔内其它组织情况。（7）盆腔骨质结构情况。2、女性盆腔：（1）膀胱情况。（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。（3）宫颈、阴道情况。（4）直肠情况。（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。（6）盆腔内其它组织情况。（7）盆腔骨质结构情况。七、脊柱、脊髓l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板、关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有无异常情况。2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。3、椎管形态、结构情况，有无占位灶。4、脊膜情况。5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。八、四肢关节、骨骼1、骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。3、关节腔情况。4、关节滑膜、滑膜囊情况。5、软组织情况。6、发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况，增强前后密度或信号变化情况。报告审核制度1、核片医师必须由获得主治医师职称二年以上的医师担任,完成当日 诊断报告的审核. 2、核片医师对每份摄片必须核对“申请单，片头，报告”三者的姓名， 性别，年龄检查号，科别住院号/门诊号，病房号/床号，检查日期，核片日期以及书写报告医师的签名。急诊检查还需要包括检查时间和临时报告的时间。 3、核片医师对每份摄片必须核对检查名称，部位和方法是否达到有 关申请和经治医师提出的要求（针对性要强）。认为不妥者需及时与主管该病员的经治医师联系商榷（亲自联系或请书写报告医师执行） 4、核片医师在审核报告过程中应注意修正错误的或不当的专业描述 用语，以及描述与诊断结论的一致性，特别是影像学诊断的准确性。必要时提出加做和/或重做有关的影像学检查，交书写报告医师落实执行。尽可能地减少误，漏，过诊之机率，提高报告的正确性。 5、核片医师还应注意对摄片中临床要求以外的阳性症状发现在报告 中应有述及，并