课件：护理分级.ppt

护理分级,姜雪芹,护理分级,护理分级背景 护理分级标准解读 Barthel评分,护理分级背景,1982年4月7日卫生部下发了卫医字第10号医院工作制度，做出了患者入院后，应根据病情决定护理分级，特级护理、一级、二级、三级护理4个级别，并对每个级别的护理内容作了明确的规定。,护理分级背景,问题 划分依据不够充分 护理级别所涵盖的内容，不仅仅是病情程度的轻重，比如病人的自理程度，需要护士照顾的程度以及病人的资源等等内容，“以病人为中心”的整体护理模式下，仅以病情为依据确定护理级别显得很不全面。,护理分级背景,2009年卫生部印发的综合医院分级护理指导原则（试行）在4个护理级别的确定标准中提出了依据疾病的轻、重、缓、急和患者自理能力，将患者的自理能力作为分级护理依据之一，使护理级别的确定依据更加完善。但仅在一、二、三级护理中提到生活完全自理、部分自理及完全不能自理3种，没有具体的标准划分。,护理分级背景,卫医政发（2010）108号医院实施优质护理服务工作标准（试行） 细化分级护理标准、服务内涵和服务项目。,护理分级背景,收费问题，事实上很多得到护理照顾的病人，收费并没有相一致，护理服务劳动价值体现不足。 不能很好指导临床合理配置护理人力的依据。,护理分级背景,国际资料 20世纪50年代以来，以患者护理需要为依据提出了患者分类系统，根据患者每天所需要的护理时数，量化护理活动并划分护理等级，达到分析护理人力需要并以此指导护理人力配置的目的。,护理分级背景,美国 根据患者病情轻重（分一、二、三、四级）和每项护理操作规程所需要实际（经科学测算）经过计算得出每班所需护士数。护士长根据各级护理人员职责、工作能力、患者的要求分配分管护士，有效的保证了分级护理质量的落实。,护理分级背景,日本 根据患者病情轻重程度分为A、B、C三个度，同时根据患者的生活自由度分为14级，由3个度4个级依次组合为12个类别，分别为A1-A4，B1-B4，C1-C4等。,护理分级背景,如何理解标准内容 一条主线：以病人为中心 二个立足点：现有政策规定 行业可执行的能力 三点注意 医护合作 有结合实际不等于降低标准：行业的基本标准 高于标准，要遵循循证和科学的原则,护理分级背景,提供以病人为中心的护理 用合适的人力提供服务 护理级别与护士人力资源配置 护理级别程度-护理工作量-护士人力配置 护理级别中需求程度-护理照顾的难易程度-护士配置能级结果-合理搭配护理人力。,护理分级背景,本标准解决的主要问题,护理分级背景,完善患者自理能力的量化评估 工具：用测量日常生活活动能力（ADL)的Barthel指数得分，确定自理能力等级，将病情及自理能力共同作为病人护理级别的依据。,护理分级背景,该标准与卫生部下发的有关文件的关系 该标准不代替卫生部下发的文件，是在卫生行政规定或法律法规下的技术支撑性技术规定。 为什么定义为护理分级而不是分级护理？ 护理分级重点规定的是，病人需要提供护理服务的等级标准，所以规定的是如何进行分级。 分级护理重点规定的是，临床护士要根据病人的护理级别为病人提供相应护理。 护理级别是管理者用来调配护士的依据，如一级护理：自理能力重度依赖的患者，安排层级低的护士；病情趋向稳定的重症患者，安排层级高的护士。,主要问题说明,护理分级背景,谁来下护理护理级别的诊断 判断护理分级的维度和标准 2个维度（病情+病人自理能力）；关键是医护沟通，护理要逐渐建立起专业影响； 方式：医生下达 护理下达 电脑自动生成 关键点：综合评估,主要问题说明,护理分级标准解读,-中华人民共和国卫生行业标准,护理分级标准解读,第一部分 标准条款解读,护理分级标准解读,护理分级 1范围 1.1本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施标准。 1.2本标准适用于各级综合医院。其它类别医疗机构可参照执行。 解释 1）各级综合医院：一、二、三级综合医院。 2）其它类别医疗机构：各专科医院（在无专科医院护理分级标准前参照执行，）；“老年护理院”因部分其机构收治的老人属性不是“患者”，则可根据护理院的性质或老人实际状况参照执行。,护理分级标准解读,2术语和定义 2.1护理分级：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。 解释 1）“和”即二者均考虑:病情+自理能力。 2)“或”即在特定情况下考虑其中的某一方面。 如：病情危重处于抢救的“中毒性休克”患者仅病情一项可确定为特级护理。 如患者老年痴呆，各项生命体征均平稳但无正常意识及行为能力，瘫痪在床，仅自理能力一项可确定为一级护理。,护理分级标准解读,2.2自理能力 在日常生活中个体照料自己的行为能力。 2.3日常生活活动 人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。 解释 1）强调的是自我照护。 2）“生存环境” 疾病对患者日常自理活动的限制：如大手术72小时内的患者在进食、穿衣、洗漱等多方面的受限，如无他人照护则难以维持生存。 “医院”为住院患者提供的特定环境：如“失明”患者待甲状腺手术，在家中熟悉的环境中能自理的日常生活活动，因环境的改变，在无他人协助下适应生存环境有一定困难。,护理分级标准解读,2.4 Barthel指数 Barthel Index,BI 对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0100。 3 护理分级 3.1护理级别 依据患者病情和自理能力分：特级、一级、二级、三级。 解释： 此级别与原护理级别相同共4个等级，确定级别可以理解必须综合病情和/或自理能力。,护理分级标准解读,3.2 分级方法 3.2.1患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。 解释： 1）以特定的时间界定了“住院患者”不包括门诊、急诊急救及留观、门诊血透等患者。 2）“应”-应该，必须做出的确定，并在医嘱中呈现。 3）“住院患者”即因病而入院，故护理级别制订首先由医生确定病情等级；无“病危、或病重”等级描述的患者可根据患者实际情况视其为“病情趋向稳定的病重或病情稳定、康复者” 3.2.2根据患者Barthel指数总分，确定自理能力等级。,护理分级标准解读,3.2.3根据患者病情和（或）自理能力等级确定患者的护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。 解释“动态调整”： 1）前提是必须结合患者病情和（或）自理能力综合考虑。 2）因“变化”而调整，体现“动态”,护理分级标准解读,无时间、频率的限定（贯穿于住院期间） 病情和/或自理能力的任意一项变化均需重新评估后及时调整至符合患者病情和/或自理能力相对应的护理级别。 如：消化道大出血患者，经对症治疗后，临床征象及实验室检查均无活动性出血时； 如：择期手术患者入院时手术后。,护理分级标准解读,3.3分级依据 3.3.1 符合以下情况之一，可确定为特级护理： 1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。 2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。 3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。 解释： 该条款均以患者疾病的严重程度（危重、抢救、监护）来确定对护理级别的需要。,护理分级标准解读,注意 特级护理患者，尽管此时自理能力为“重度依赖”，但更多考虑患者病情，此时不必进行自理能力评分。,护理分级标准解读,3.3.2符合以下情况之一，可确定为一级护理： 1）病情趋向稳定的重症患者； 2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者； 3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 4）自理能力重度依赖的患者。（原完全不能自理/部分自理） 解释： (1）该条款中对病情等级程度的描述是相对于特级护理范畴之后，是“急救”之后的重症患者。 (2）此阶段病情刚由危重急救转归，其严重程度及变化还存在一定的风险及不可测性。故1)2)3)是以病情程度来确定护理级别的需要。 （3）4）在无病情影响情况下的自理能力等级重度依赖作为确定护理级别依据。,护理分级标准解读,案例1 急性心肌梗死“介入治疗”术后第二天，无明显胸闷、胸痛等不适，BP116/76mmHg，心率69次/分，偶发房性早搏、aVF导联S-T段较前下降但未回复至基线，血清酶检测cTnT0.60ng/ml，医嘱停“病危”。,护理分级标准解读,综合病人情况： 1）已脱离急救状态的重症患者。 2）相关诊断指标尚未正常，存在病情变化的可能。 自理能力45分“中度依赖” 护理级别：级护理 标准：a、病情趋向稳定的重症患者。b、随时可能发生变化的患者。,护理分级标准解读,案例2 患者93岁，2014-4-27入院 主诉：记忆力下降3年，进食后反复呛咳1月，呼吸困难1小时。 现病史：患者3年前开始记忆力逐渐减退，计算力时间空间定向力下降，与人交流反应迟钝。1月前对答反应更加迟钝，且进食后出现反复呛咳，今晨进食稀饭后出现面部青紫，呼吸困难，大小便失禁，随入院，胸片示：两肺散在不规则片状模糊阴影。 诊断：吸入性肺炎 阿尔茨海默病 护理级别：一级护理 判断标准：病情和（或）自理能力均符合一级护理。,护理分级标准解读,入院后13天，患者给予抗感染、禁食、吸氧等治疗，肺炎明显吸收，体温正常，生命体征平稳，因患者吞咽功能较差给予鼻饲营养液支持治疗，患者病情稳定但自理能力等级0分。 护理级别：一级护理 符合“一级标准”中自理能力重度依赖的患者。,护理分级标准解读,案例3 林*，58岁出门，买菜，不慎跌倒，右侧下肢剧烈痛疼，急诊入院，CT检查“右下肢股骨颈粗隆骨折”。行全麻下股骨颈术。术后回病房，神志清、生命体征平稳，伤口无渗血，负压引流少量血性液体。 护理级别：一级护理 依据：手术后，自理能力重点依赖,护理分级标准解读,患者术后8天，生命体征平稳，伤口无渗出无感染，给予“一级护理”。 依据： 1）治疗期间需要严格卧床的患者。 2）自理能力重度依赖者。,护理分级标准解读,从上述案例不难看出患者病情处于危重状态，患者的自理能力几乎都是“重度依赖”，但此时护理不单单是提供日常照护，而更需要的是提供符合疾病及个体需求的有针对性的不同的护理服务的全过程。 如：重要脏器移植术危重患者：有效循环、感染、液体、出入量、引流等。 如：大面积烧伤危重患者：情绪、营养供给的途径、痛疼、感染。 因此，在不同疾病、不同个体、不同诊疗阶段及方法都会在不同患者身上呈现不同的问题。所以实施对患者的护理离不开适时的对患者疾病、诊疗及个体每一个变化过程的客观评估而采取的不同护理。这也进一步说明新标准为何确立以患者病情和（或）自理能力的综合评估作为分级的依据,护理分级标准解读,3.3.3符合以下情况之一，可确立为二级护理： a)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者； b)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； c)病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者 （原生活部分自理） 解释： 1)条款对病情等级程度的描述是相对于“一级”范畴,护理分级标准解读,之后转归状态（一级：趋于稳定的重症；病情不稳随时变化） 2）此处“未明确诊断”应与仍需观察、且轻度依赖并存（不明原因的持续发热或非体表的疼痛、不明原因反复的腹泻等） 3） a 、b“仍需”指“继续”继一级后病情转归的程度需求 4）“且”指“同时”，所以条款a) b) c)明确了在患者病情好转前提下须同时参考患者自理能力等级作为定级依据 5）在无病情影响状况下，自理能力中度依赖作为定级依据,护理分级标准解读,案例1再续 2014-5-14入院第6天，患者无胸闷、胸痛及其他等不适主诉，即刻心电监护显BP11676mmhg、心率69 分、偶发房早。相应的血清酶检查：ck110uL(34-170) CK-MB 15u L(10) 医嘱：患者转出监护室至普通病房继续治疗、病历记载要求注意随访心电图及心肌酶动态变化，同时医生也向患者家属交代病情：“近期内患者仍需加强观察，注意休息、切记大喜大怒、多纤维低脂饮食、保持大便通畅，预防有再次心梗、突发心律失常、泵衰竭等风险。,护理分级标准解读,综合患者情况 1）趋于稳定但部分疾病指标尚未完全正常需继续观察 2）因疾病性质不易过度活动及劳累需继续休息 3）自理能力总分75分“轻度依赖” 变更为“二级护理”，符合二级标准中A）b) 病情稳定、仍需观察、仍需卧床，且自理能力轻度依赖,护理分级标准解读,3.3.4三级护理 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者（原生活完全自理），可确定为三级护理 解释： 1)此级别条款明确了疾病的等级程度“稳定、康复” 2）“且”同时或包括，即在明确病情稳定或康复基础上，允许自理能力存在轻度依赖（如待甲状腺手术患者、盲人患者，可能存在部分日常活动的依赖） 自理能力与原文件的不同,护理分级标准解读,4 自理能力分级 4.1分级依据 采用Barthel指数评定量表（见附录A）对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级 4.2分级 对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级(见表1),护理分级标准解读,第二部分 问题与对策,护理分级标准解读,问题一 护理级别由谁来制定？ 依据2009年综合医院分级护理指导原则（试行）中规定可以是医师，也可以是护士。 曾经对上海市二级以上医院调查结果 目前你院护理级别由谁确定 医生确定占76%。 护士确定占4%。 医生和护士共同确定占20%。,护理分级标准解读,A）由医生决定： 医生更多的从患者病情角度考虑，缺乏对患者自理能力的评估 部分为顾及病历书写的频率或护理费用问题而出现了与患者实际不符的过高或过低的护理级别医嘱，致使现级别与患者实际状况难以吻合,护理分级标准解读,B)由护士决定： 由于护理专业的相对局限性，存在护理人员对患者病情判断的不全面、不充分、甚至不正确的弊端，这对患者的安全也存在一定隐患 建议：参照国家医院管理工作制度等相关文件规定：在医护合作的原则下以患者的病情和（或）自理能力综合评定制定级别（如：由护士提供患者的自理能力评估结果后，再由医生综合病情制定或更改护理级别）,护理分级标准解读,问题二 如何使用Barthel指数量表评定细则？ 1、综合临床实际学习理解细则项目 2、避免机械的使用评估表： 建议： a)当患者处于抢救、病重、病 危或病情不稳随时可发生变化时，包括中大手术后1-3日内患者因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活动时。处于此疾病程度阶段的患者自理能力评估的过程客观上可以忽略。可以直接显示自理能力等级。 事实上在特级护理、一级护理分级的标准中（除一级护理d条款明确自理能力重度依赖者外）其它条款均未涉及患者的自理能力描述。,护理分级标准解读,b)对部分年轻力壮、思维正常、行动自如等择期手术或手术无明显活动功能影响的即将出院患者，基本也可以忽略自理能力评估的过程并可直接显示自理能力等级 c)当患者病情趋于稳定仍需观察时，级别调整需要谨慎并需要避免患者主观活动意愿及自我感受与疾病本身对活动限制之间存在差异，应客观评估患者的自理能力 d）病情稳定的特殊群体患者其自理能力是患者护理分级的重要依据（如：一级标准“d”条款自理能力重度依赖的患者；二级标准“c”条款病情稳定或康复期自理能力中度依赖的患者 ）,护理分级标准解读,问题三 如何具体实施医护共同制定护理级别？ 1、医生也必须重视并了解“护理分级”标准的具体情况 2、过渡期间做好医护间的沟通协调，即医生在制定或调整患者护理级别医嘱前不仅重点考虑患者病情，同时应参考护士对患者自理能力评估的等级 3、护理人员应及时做好对患者的自理能力评估及患者变化时的动态评估并主动与医生做好沟通 建议 过渡期可借鉴复旦大学中山医院患者护理分级评估表单,护理分级标准解读,复旦大学附属中山医院做法： 根据病人病情和自理能力，由护士长当班护士与医生共同制定护理级别，并根据护理级别医嘱，及时作好相应标记和指定责任护士，给予落实不同级别和不同专科的护理。并根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。,Barthel评分,日常生活活动能力的评定 （Barthel指数）,Barthel评分,表1自理能力等级,解释： “自理能力等级”依据了Barthel指数评分细则，用分值表示了对十项日常生活活动过程综合测评的结果，并按照不同分值患者对护理照护依赖的不同程度确定了4个自理能力等级。,Barthel评分,评估内容：共10项 进食、洗澡、修饰、穿衣、大/小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 评估时间：入院24小时内、出院前24小时，病情变化时（护士观察、医生病历记录：病危、病重到病情稳定，手术后1-3天），病情稳定1次/1-2周。 评估所需：5分钟。 评估方法：观察/访谈（自评/他评）,Barthel评分,进食： 10分：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。在合理时间内完成：正常人无干涉的情况下，大约20秒。 5分：需要部分协助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管护理行为增加了护士工作的时间。,Barthel评分,洗澡 5分：准备好洗澡水后，能够自己独立完成洗澡过程。 0分：在洗澡过程中需要他人帮助（穿脱衣服、清洁等）,Barthel评分,修饰 晨晚间护理内容：洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 5分：独立完成 0分：需要帮助,Barthel评分,穿衣： 包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。 10分：可独立完成。 5分：需部分帮助。能穿脱衣服，但精细的扣扣子，系拉链不能完成。 0分：需要极大帮助或完全依赖他人。,Barthel评分,控制大便 10分：可控制大便。 5分：偶尔失控，或需要他人提示。参考性观点，1周内有1次失控，或每周失控1-2次，但护士提醒后能够控制。护士提供帮助，无论是体力还是语言，都放在5分 0分：大便失禁，完全失控。,Barthel评分,控制小便 10分：可控制小便 5分：偶尔失控，或需要他人提示。每周1-2次小便失控，女性老年病人压力性尿失禁，需要护士帮助。 0分：小便失禁，完全失控，或留置导尿管。护士工作：需插导尿管，及排除尿袋尿液。,Barthel评分,如厕 包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。 10分：可独立完成。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。,Barthel评分,床椅转移 15分：可独立完成。 10分：需部