课件：非手术治疗.ppt

骨与关节损伤五版,第四章 骨折的非手术治疗,第一节 选择合理治疗的依据首先在于确切的诊断,一、询问病史的要点 为了能及时而较确切地作出诊断，应该主要抓住三个方面的问题：受伤情况（怎样受的伤）、疼痛（何处痛）和功能障碍（运动障碍、感觉障碍、排尿障碍等）。 切忌主观诱导式的询问 要认真听取患者的主诉，但也不要受此限制 就诊前曾接受何种治疗,二、主要体征和典型体征 主要体征是压痛，固定而局限的压痛，但存在压痛点并不一定就在骨折，检查压痛点应根据部位而有所变化。 典型体征是指某一种脱位或骨折时所具有的一组特有的体征，如髋关节脱位的屈曲、内收、内旋和短缩畸形，肩关节脱位的方肩和Dugas征，Colles骨折的桡骨远端枪刺样畸形等。,三、了解损伤形成的全过程 受伤情况和创伤机制实际上就是造成损伤的外因和内因，把连着联系起来就是为了弄清外力是如何通过人体的内部条件造成损伤的，这就是损伤形成的全过程。 同一受伤情况，可以诱发不同的创伤机制。 同一创伤机制，也可以是不同的受伤情况或原因所引起。 了解损伤形成的全过程是为了正确指导治疗,四、不要忽略多发损伤、合并损伤及损伤并发症 在现代工农业生产、交通、运输事故中，以及某些自然灾害时所造成的人体创伤往往是复杂的、多发的，这种由于同一致伤外因所引起的多发损伤，在就诊时其症状和体征可能有轻有重，有的明显，有的隐晦，因此，有些损伤可能被主要的或显著地损伤所掩盖而不宜发觉。对受伤情况较复杂的患者，既要在急诊时通过周密的系统检查发现问题，有的还需要进行严密细致的观察以防漏诊。,五、诊断既要及时、又要作为一个过程 对骨关节损伤要尽早作出全面而确切的诊断，这是一条坚定不移的原则，但同时也需要看到，有些损伤的诊断需要有一个逐渐确立的过程。 “诊断既要及时又要作为一个过程”是为了防止两种倾向，一种是犹豫不决、无端拖延；另一种则是只顾当时不看发展，而两种倾向所造成的后果同样严重，往往使治疗失掉时机，陷于被动，影响预后。,六、把误诊和漏诊率减少到最低限度 造成误诊和漏诊的原因大多数是可以避免的，只要我们高度负责、问清病史、作耐心细致的系统检查、抓住主要体征和典型体征、不轻易除外一个疑点，严密观察，就一定可以及时做出正确和全面的诊断，误诊和漏诊是可以减少到最低限度的。,第二节 骨折复位,一、骨折是否需要复位 （一）骨折需要复位的理由 治疗骨折的最终目的是使患肢功能得到最大限度的恢复，并在外观上无畸形。功能恢复取决于骨折的愈合、关节与肌肉正常运动的恢复和不出现后遗症，而骨折复位理想与否和上述三方面的因素均有密切的关系。,（二）不需要复位的骨折 1.当骨折无移位时，即不需要复位 2.轻度移位，也无需复位 3.当骨折嵌入在有限度的畸形位置时，不必要为了复位而破坏其已具有的稳定性。 4.当骨折即使有明显的移位，但在复位后既无法获得有效的外固定，又无必要采用内固定时（肋骨）也无需多此一举。,（三）复位并非只有利而无弊 只要进行复位操作，就会增加创伤，因此，在复位时，必须将其不利因素考虑在内，全面权衡其利弊。 既要考虑到需要或不需要复位，也要考虑到对需要复位的骨折采取手法或手术何者更为得当？ 对复位有了利弊两方面的认识，做了全面的权衡，才能正确掌握复位的尺度、复位的时机和复位的方法。,二、把复位的要求与可能统一起来 （一）人体正常运动功能的基础 1.正常的肌力与肌肉的长度张力关系 2.正常的关节活动范围 3.生理的关节运动轴 4.生理的躯干轴线 5.上、下肢生理的肢体轴线和骨干轴线 6.下肢的对称长度 7.手的拇指与其余四肢的对掌关系 8.足的正常纵弓与横弓,（二）解剖复位与功能复位 解剖复位（包括近似解剖复位）应是最理想的，因为它在治疗阶段为骨折的固定与功能锻炼打下了基础，恢复上述人体正常运动的基本条件最为有利，预后兼顾到了功能与外观，但有种种客观和主观上的原因妨碍达到这一要求。 以下是手法复位的最低要求： 1.短缩 下肢在12cm以内，上肢可略多 2.成角 具有生理弧度的骨干可允许与其弧度一致的10以内的成角 3.侧方移位 肱骨及股骨在与所属关节（肘及膝关节）的运动轴一致的平面上，允许1/4以内的侧方移位，即向内（外）的侧方移位，而不是向前向后的移位，否则可能影响肱二头肌或股四头肌的运动，尺桡骨可允许1/4以内的侧方移位，胫骨尽可能不出现侧方移位。 4.旋转 上肢各骨干允许10-15以内的旋转 涉及关节的骨折和关节附近的骨折必须严格要求，应尽量达到解剖复位，儿童骨折则可比上述差距宽些。,上述是手法复位的最低要求，在这种限度以内，基本上可不致影响功能的恢复，因此，可称之为功能复位，如果达不到功能复位的要求，则应作为复位失败，而需要进一步采取措施，例如重新复位或改行手术复位等。 在不过多增加创伤的条件下，尽可能达到解剖复位，至少不差于功能复位，这就是复位的原则,三、手法复位 （一）复位的时机 骨折在伤后12小时内复位较易成功，有些甚至可以不用麻醉即可复位或基本矫正，但由于某些原因，患者不能及时就诊，局部肿胀已经形成，势必增加了复位的困难，在这种情况下，如何掌握复位的时机？由于外力大小不同，骨折移位不同，肿胀程度不同，因此复位的时机无法以时间衡量，而应根据以下因素决定： 1.复位成功的可能性 2.引起并发症的危险大小 3.对重要组织已形成的威胁能否解除 对于部分不能早起复位者（包括）其他原因，入全身情况不允许）需要采取积极有效的措施，如抬高患肢、牵引、夹板制动灯，争取肿胀较快消退，以利延期复位。,(二）复位方案的制订 复位不能持有“试试看”的草率态度，必须在操作前认真分析创伤解剖和创伤机制，制订一个切合实际的复位方案，参与复位的人，在操作中相互默契、密切配合。心中无数，盲无目标，步调不一，往往导致失败，即使复位成功，也难免使局部创伤更加严重，或是丧失了原有的稳定因素。但在复位过程中，发现实际情况与方案不完全符合时，则需要调整方案，重新复位，要以方案指导操作，在操作中修正方案。 1.明确复位步骤 2.确定如何利用并保护骨折的稳定因素 3.确定如何消除肌肉收缩而造成的骨折移位作用 4.明确复位操作中的主要手法和辅助手法 总之，制订复位方案时要分析研究，进行复位时也需要脑手并用，而绝不该是单纯的手法操作,（三）手法复位的要领 1.利用触诊进行判断 触诊的手法包括：台阶感、上下对比、骨端摩擦感、稳定感 2.逆创伤机制施行手法 3.保护及利用软组织铰链的稳定作用 4.牵引手法的合理应用 5.以远折端向近折端对线对位 6.促使肌肉以为因素的转化 7.采取必要的过度复位 上述手法复位的各药店往往需要结合各骨折的具体情况综合利用，在一般情况下，如果短缩、侧方移位、成角及旋转同时存在时，应该首先以牵引克服短缩，再纠正其他移位，侧方移位、旋转同时存在时，应先纠正旋转；侧方移位与成角同时存在时，则应先纠正前者。,第三节 骨折的保护与固定,一、骨折固定的理由 从骨折到愈合，是一个相当长的过程，如何使这个过程顺利完成？固定是其中一项重要措施。它可以达到以下目的： 1.维持已复位的位置 2.保障正常骨愈合过程的进行 3.为早期的肌肉关节活动创造条件 4.除以上主要目的外，固定还可以镇痛、解除肌肉痉挛，并防止骨折再移位而造成继发损伤。,二、石膏外固定 石膏固定主要的优点是其具有良好的塑形性能，既可以使石膏十分符合被固定肢体的体形，又可以利用三点固定的原理控制骨折的移位趋势，石膏固定的三点作用力是通过整个石膏的塑形产生的，而不是作用在几个点上，与肢体的接触大，造成皮肤压疮的及机会较少。 石膏干固后十分坚实，不易变形松散，固定作用可靠，便于转运伤员。 在石膏管型固定中，通过楔形切开矫正骨折线残存的成角畸形仍是行之有效的方法，某些开放性骨关节损伤，利用石膏管型固定，局部开窗观察处理创面也有其可取之处。,虽然石膏固定有上述若干优点，但也有较多不足之处，如难以适应肢体在床上后的进行性肿胀，容易引起压迫而导致血运障碍，甚至造成肢体坏死，而当肢体肿胀一旦消退，又会因石膏管型过松而导致骨折再移位。传统的包括上下关节的石膏管型固定，还限制了有关肌肉和关节的运动，长期固定可以引起关节僵硬，肌肉萎缩，甚至严重的功能障碍，因此，这种石膏管型不适宜长期应用。 为了克服这些欠缺，并继续利用石膏独特的优点，在应用石膏固定骨折的方式上也出现了一些变化，一些用局部固定有困难的骨折，改为包括一个关节的U形或上下两个托的局部固定，这些改进在于减少了管型来来的不便和危险，增加了某些关节早期活动的可能性。,需要强调的是在行石膏固定时必须遵循和注意以下要点： 1.严格遵守三点固定的原理 2.充分做到良好的塑形 3.掌握合理的关节位置 4.防止压疮 5.严密观察,三、牵引 牵引是复位的手段，也是维持复位的一种措施。牵引是利用牵引力和反牵引力作用于骨折部，以达到复位或维持复位的目的，可以概括为滑动牵引和固定牵引两大类，区别的根据是：牵引力的来源、反牵引力的来源和牵引对骨折端的作用。 1.滑动牵引：牵引力的来自悬垂重量，而以身体体重为反牵引力。滑动牵引所需的悬垂重量除根据骨折类型、部位及移位成都决定外，还应参考局部的肌肉条件。一般情况下月相当于体重的1/71/12，下肢较上肢所需的牵引力为大。 滑动牵引的方法很多，因其器械、组装及患者肢体体位不同，而具有各种命名，并多已被习惯沿用。,（1）用于下肢的滑动牵引 Thomas 架悬吊牵引：为最常用的一种滑动牵引，多用于股骨干骨折，在Thomas 架上常附加一Pearson附架，用以屈膝及练习膝关节活动。 Bohler Braun 架牵引：下肢呈屈膝位置于架上牵引，可用以治疗部分胫腓骨骨折及股骨干骨折。 Russel 牵引：利用牵引床架进行特殊组装形成合力牵引，肢体无需其他支架托附。多用于姑姑粗隆间、粗隆下骨折。 Bryant 牵引：两下肢屈髋伸膝位垂直向上悬吊牵引，臀部稍离创面，用于4岁以下的幼儿股骨干骨折，便于护理。,（2）用于上肢的滑动牵引 Dunlop 牵引：主要目的是太高患肢，以利消肿及防治短缩，为手法复位做好准备，多用于肘部骨折。,（3）用于颈椎的滑动牵引 露骨牵引，利用颅骨牵引弓钳卡于颅骨外板内牵引，以整复颈椎骨折脱位，牵引力不需太大者，可利用枕颌吊带牵引。,2.固定牵引 固定牵引是利用某种装置，使牵引与反牵引力均存在于患肢本身的牵引装置内，以保持该患肢的长度不变。利用固定牵引，必须先整复骨折，然后依靠装置维持其复位的长度，而不是依靠装置逐渐复位，骨折的侧方移位或成角错位趋势则往往需依靠在装置上附加的其他力量来控制，否则难以维持复位。 从固定牵引的原理可以看出，其主要的优点是不会出现过度牵引，而且也无需附于牵引床架上，可以随时搬动患者，而其主要的缺点则是牵引架的上端对会阴部的压迫，患者有时难以忍受，近年骨外固定的迅速发展，不仅在作用上取代固定牵引，而且远较前者轻便。因此固定牵引已渐被放弃。,3.牵引注意事项 为保证牵引的效果，需注意掌握牵引的着力点，牵引的方向，并密切观察牵引的变化。 牵引的着力点：应用骨牵引时，需严格掌握穿针的入点。 牵引的方向：除特殊需要外，滑动牵引的方向应与所治疗的骨干纵轴一致，应用合力牵引，Russell牵引时，则应使合力方向与所牵引之骨干纵轴方向一致。 牵引的变化：在长时间的牵引过程中，随着肢体局部情况的改变以及活动，牵引经常会出现各种变化。牵引松动、悬垂重量滑脱或着地、Thomas架倾斜、Pearson附架的支点移位、患足抵于床尾、牵引针滑向一侧、牵引针自牵引弓滑脱等，均会影响牵引的效果，必须及时发现、及时调整，至于牵引并发症，如皮牵引引起的皮炎、水泡，牵引局部骨骼感染，局部压迫坏死等，更需依靠密切观察，防患于未然，或及早发现、及早处理。,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以