课件：口腔种植学.ppt

种植学,中南大学口腔医学院口腔颌面外科学教研室 陈新群,口腔种植的基本概念,历史 4000年以前中国 2000年前埃及 1500年印加帝国 使用同种异体牙，动物牙和 金属材料种植,1100年Alabucasim首先使用外科技术， 牙移植、牙再植 1891年Wright：在美国获得一段式种植 体专利 1909年Greenield：获得两段式种植体 专利 1937年Adams：第一次考虑到两段式的 外科程序,1946年Strock：设计了两段式螺栓种 体。确定了骨种植体界面 1940年Bothe：报道了钛和骨的融合 （fusion） 1965年Branemark：开始人体应用研 究，1977年正式提出骨结合 （osseointegration）的理论,1981年Albrektsson提出影响种植体骨结合的4个基本因素： 种植体的生物相容性、设计和表面状态。 受植床的状态 外科植入技术 负重状态 奠定了现代口腔种植的理论 Schroeder：首次清楚地证实了骨结合在组织学上的存在。,种植（implant）：常用的单词：人工牙的种植、人工关节的种植、人工耳蜗的种植等，甚至骨折的固定夹板和结扎丝也被称为种植。 牙种植（dental implant）：将无机的异体材料锚固（anchorage）在颌骨内，为缺失牙的修复体提供支持和固定。包括种植体的外科植入，义齿的制作及戴入和种植修复完成后的维护等一系列过程。,口腔种植（Oral implant）：包括牙种 植、口腔颌面部的种植。 常用的术语： 种植修复：（implant restomation, prosthetic-implant） 种植治疗：（implant therapy） 种植牙：,口腔种植学： Oral implantology） 涵盖多个学科 也称为：牙种植学（dental implantology） 种植牙科学（implant dentistry） 种植修复牙科学（implant restorative dentistry） 现代口腔种植学（contemporary oral implantology）建立骨结合理论以后,骨内种植（Endosteal implant,endosseous implant） 指将种植体锚固在颌骨内，其顶部穿出皮质骨和口腔粘膜（非潜式）或在II期手术时通过愈合基台进入口腔内（潜入式），用于支持和固定上部结构及义齿，最终完成修复的一系列治疗过程。是现代口腔种植的主要种植技术。,骨种植体界面和骨结合。 两种情况：纤维结缔组织或骨组织，相应地为二种固位形式：纤维骨性固位和骨结合 纤维骨性固位（fibroosseous rentention）：种植体和骨之间插入健康的致密的胶原组织。（美国牙科种植学会） 并非纤维骨性结合（fibroosseous integration）是对骨结合失败所形成的骨种植体界面的描述。种植体只能留置在颌骨内，无法承载功能性负重。,骨结合（osseointegration）。 英国修复牙科学研究（BSSRD,1996）：种植体表面和受植骨之间的直接连接。 Dorland图解医学字典：通过种植体周围骨组织的形成，使种植体直接锚固在骨和种植体表面之间，没有纤维组织生长。 Steineman（1986）：具有抗剪切力和拉力的骨附着,Roberts（1994）：种植体表面直接骨沉积，种植体与支持骨之间没有纤维性结缔组织间隔。扣诊为清脆音，无生理性移动，用于正畸支抗时无移动。功能上等同于牙粘连。 美国牙科种植学会(AAID，1986）：建立在正常和改建的骨和种植体表面之间的接触，并且没有非骨性组织或结缔组织插入。,Albrektsson和Zarb （1991）：骨结合是在功能负重过程中无临床症状的异质材料坚固固定和保持在骨组织中的过程。 Skalak（1991）：在患者一生中，种植体在活骨中没有进行性相对动度，并且处于功能负重状态。 Branemark（1985）：有序的活骨和负重的种植体表面之间，结构和功能的直接连接。,概括之：种植体表面和周围健康骨组织之间没有任何纤维结缔组织间隔的直接连接，具有分散功能性负重的能力，并且不会对邻近组织及全身产生不利影响。,种植体的分类： 根据植入方式：骨内种植体、骨膜下种植体、穿下颌骨种植体 根据功能：牙种植体、支抗种植体和颅面种植体。 骨内种植体（enolosteal implant）根形、叶状和细种植体。 根形种植体（root form implant）分： 螺旋状（screw root form implant） 柱状（cylinder root form implant） 复合根形（combination root form implant）,功能性种植体包括： 美容种植体（esthetic implant） 即刻种植体（immediate implant） 即刻负重种植体（immediate loading implant）,根形种植体适合于各类型的牙缺失和所有的修复方式。可用骨量最低要求：垂直高度大于8mm，近远中向长度和颊舌向宽度大于6.3mm。 叶状种植体（blade-typed imptant） 主要用于所用骨颊舌面宽度不足又无法进行骨量增加者。,细种植体（mini implant）：主要用于增加固定桥的固位和种植体上部结构的长期支持力。 骨膜下种植体（subperiosteal implant）：用于颌骨极度萎缩不能使用骨内种植体者。 穿下颌骨种植体（transmandibular implant）用于下颌骨严重萎缩，支持覆盖义齿。 支抗种植体（orthdontic anchorage）包括骨内和骨膜下种植体两种 颅面种植体（craniofacial fixtures）：用于支持和固定义颌、义齿、义耳和义眼等。,种植外科分类和名称,根据负重以及与基台的连接方式可分为： 一段式种植：（one-stage implant，single-stage implant）种植体与基台为连体式，植入牙槽骨后立刻负重。 二段式种植：（two-stage implant）种植体和基台为分体式，即可以是潜入式种植也可以非潜入式种植，负重方式可以是即刻也可以延期。,潜入式种植（submerged implant）种植体顶部低于或平齐于牙槽嵴平面，愈合期与口腔环境隔离，需两次手术来完成植入和安装愈合基台。 优点： 1、愈合时与口腔外环境隔离，消除了微生物的侵袭，降低了感染风险。 2、不受牙合 力影响，保证了初期稳定，避免了骨结合失败和纤维骨性固定。 3、避免了上皮细胞向骨种植体界面生长导致的上皮化生现象。 缺点： 1、治疗周期长 2、II期手术造成软组织的二次创伤。,非潜入式种植：一次完成手术，将愈合基台直接暴露在口腔内，种植体顶部和领口往往位于骨平面之上。 优点：1、软组织和骨组织有较长的愈合期， 有利于形成软组织封闭。 2、可同时进行软组织成形，有相当长的 种植体周围软组织引导期。 3、基台连接平面高，只有一个连接缝， 能形成有利的生物学宽度和龈缘高度。 4、疗程短。 缺点：易引发种植体周围软组织炎症。,延期种植：（delayed implant）在拔牙创完全愈合后再进行种植体的植入。 即刻种植（immediate imeplant）：在拔牙后立即进行种植体的植入,种植体负重：（implant loading）：包括种植体本身和周围软组织的负重。合理的、健康的负重能维持甚至促进骨种植体骨组合的长期稳定，保证种植修复的长期成功率。 过度负重：可引起缓慢的骨丧失，发展到全部骨结合失败和种植体折断。包括两种情况：持续的超负荷机械力和机械力在种植体局部的应力集中,种植体的功能性负重（implant functional loading）咀嚼过程中所承受的咬合机械力和所产生的机械应力，向种植体的部件进行传递并再次分布，通过骨种植体界面向种植体周围骨组织分散。,种植体非功能性负重：（implant non-functional loading） 有两种：修复体戴入前和戴入后的非功能性负重 种植体植入后会受到咀嚼运动时颌骨张力和颈部粘膜组织压力所产生的机械压力，以及食物对愈合基台的机械力。 非咀嚼状态下舌及唇颊肌的机械力。,负重方案：（loading protocol）：指戴入种植义齿的时机和负重方式设计。 受骨生长规律、种植体材料、种植体形态、牙槽骨的质量和种植体植入方式等多因素的影响。分为以下几种,延期负重（delayed loading）36个月是安全的负重方案 初期愈合期间应避免所有的功能性负重，种植体的微动将导致纤维组织包裹而不是骨结合 Branemark的谨慎方案： 不负重 种植体埋置在粘膜下的时间：上颌为 6个月，下颌为3个月。,早期负重：（early loading）： 早期负重时间较延期负重缩短了一半，成功基于：种植体表面处理技术的改进和严格的适应症选择。 牙槽骨质量是早期负重的重要影响因素，充分的可用骨量，I 级骨密度和健康的软组织是早期负重的必要条件。,即刻负重：（immediate loading） 在种植体植入同期安装临时义齿，时间定义可以延长到72小时。 有严格的条件控制： 1、特殊类型的种植体：螺旋状种植体和亲骨性能好的表面处理。 2、骨量和骨质量：骨量充足，密度I III级 3、患者有较强的自我控制能力，如：烟、酒等不良习惯。 4、渐进负重：完成永久修复前无功能负重，联冠和桥具有夹板作用，可有效分散牙合力。,渐进负重：（progressive loading）或渐进式骨负重。（progressive bone loading）： 指渐进地增加修复体负荷。能增加骨密度，增强骨结合，充分发挥骨组织的内在潜力。,以wolff的理论为基础：在种植体愈合过程中适当地增加机械性负重和对种植体周围骨组织的生理性刺激可以促进骨形成和骨改建，并使骨小梁沿应力方向重新排列，逐步提高种植体周围骨组织的密度和功能性负重能力。,应注意： 1、临时修复体应简单，粘接固位。 2、只有在永久修复体制作时才采用悬 臂的设计 3、轴向咬牙合力。减少水平力。 4、采取逐渐增加咬牙合力的方法：如牙合 面由低到高，颊舌经由小到大，食物由软 到硬等。,口腔种植的解剖学基础,牙槽骨的解剖条件是制订口腔种植方案的重要影响因素之一。颌骨的解剖学结构，牙槽骨的密度以及牙槽骨的吸收的类型等直接影响着种植体植入位置和数量。,牙槽骨表面的粘膜组织： 上颌骨（maxilla）：,上颌骨的生物力学： 上颌骨由重量较轻的薄片样骨和广泛承载咀嚼力的牙槽突构成。在骨相对比较致密的地方形成了支柱，将咀嚼力传导，分散到邻近的骨骼。,1、尖牙支柱：又称额上颌或鼻额支柱，起于上颌尖牙的牙槽突，沿上颌骨额突上行至额骨，主要传递尖牙及切牙的咀嚼力至前颅底。 2、颧突支柱：又称为颧上颌支柱，起于第一磨牙的牙槽突，沿颧牙槽嵴至上颌颧突，向上沿眶外缘至额骨，向后沿颧弓经颞骨乳突至颅底，主要传递前磨牙和磨牙的咀嚼力至前颅部及颅底。,3、翼突支柱：又称为翼上颌支柱，位于上颌骨牙槽突的后部，沿蝶骨翼突至出蝶骨。主要传递磨牙的咀嚼力至颅底。 4、腭弓：通过鼻中隔和蝶骨翼突传递咀嚼力至颅底支柱之间有眶上弓、眶下弓和鼻骨弓等相互连接分散咀嚼力，使上颌骨及临近骨更加坚固和富有支持力。,下颌骨（mandile）：参与颞下颌关节，下颌及面下部的构成由下颌升支和下骨骨体构成。 下颌骨的生物力学：作用于下颌骨牙槽突的咀嚼力，在下颌骨内分散，通过髁状突向颅底传递。,明显不对称的负重导致负重侧下颌骨下缘较非负重侧明显外突，颏部由于受到弯曲力，剪切力和扭转力的影响，也向非负重侧位移。 下颌骨基部对负重的反应有：形成牙力轨道和肌力轨道和与年龄无关的骨致密化。,下颌骨的力学轨迹呈线性排列，有四条明显的应力轨迹。 主要的两条应力轨迹位于下颌升支和下颌骨基部，另一条平行于牙合平面排列，主要承载由牙周膜传递的咀嚼力。还有一条为乙状切迹。 骨小梁的排列方向与咀嚼压力相适应，排列成牙力轨道和肌力轨道传递咀嚼力。 下颌骨在力学性能方面表现为各向异性，力学性能沿其长轴向周围变化，在各个方向都存在差异。,颌骨的神经分布和血液供应：,牙槽骨的吸收和萎缩：,引起牙槽骨吸收的因素： 骨缺损（bone defect）或骨吸收（bone resorption）分为机械、感染性和代谢性三种原因。,1：机械性：失去功能性压力刺激引起废用性 萎缩。超过生理限度的压力可以使破骨细 胞活动增强引起骨吸收。 2：感染性因素：牙周炎、骨髓炎、种植体周 围炎等。 3：全身代谢性疾病：营养不良、糖尿病、维 生素D缺乏、甲状旁腺功能亢进和雌激素 水平下降等,可用骨的几个概念：,牙缺失后用于种植体植入的牙槽突，称为剩余牙槽嵴（residual alveolar ridge），剩余牙槽嵴的骨量称为可用骨量（available bone）：包括：,可用骨高度（available bone height）：剩余 牙槽嵴与相邻的解剖学结构之间的距离。 可用骨宽度（available bone width）：剩余 牙槽嵴唇颊侧至舌腭侧骨壁的水平距离。 可用骨长度（available bone length）：剩余 牙槽嵴两侧邻牙牙根之间的近远中距离。 可用骨的角度（available bone angulation）：剩余牙槽嵴与牙合平面之 间的角度。,牙槽骨吸收的类型：,水平型骨吸收：牙槽突由于水平方向吸收导致的高度的降低。下颌骨牙槽突吸收的速度是上颌的4倍。上、下颌水平吸收总高度为每年0.5mm. 短面型因牙合力较大，其牙槽骨发生吸收的可能性更大,垂直型骨吸收：牙槽骨发生垂直向或斜向的吸收，减力牙槽突宽度。,上颌骨牙槽突唇颊侧的骨板较舌腭侧骨板薄而纤细，缺牙后，唇颊侧骨吸收较腭侧多，而下颌骨正好相反。 造成上、下颌牙槽骨反向移位的原因： 上颌骨牙槽嵴唇颊侧骨板吸收显著，使牙 槽弓变小。 上颌骨唇倾：无论水平，垂直吸收都缩小 了牙弓。,下牙槽突较基骨内倾，弧度小于基骨，骨 吸收使牙槽嵴唇向移动，使牙槽突弧度相 对增大。 下颌牙槽突舌侧吸收多于唇颊侧，下颌上 槽弓相对增大。 与上颌骨相比，下颌骨基部明显突出。 单个牙缺失邻牙的存在防止了缺牙间隙牙槽嵴过度水平吸收，但不能避免垂直吸收，导致刃状牙槽嵴形成。,牙槽骨吸收的分类：,Fallschiissel 上颌骨吸收分类： 无吸收：相当于有牙颌牙槽突 第一类：宽而高的牙槽突 第二类：窄而高的牙槽突 第三类：锐而高的牙槽突 第四类：宽而低的牙槽突 第五类：牙槽突完全吸收,Atowood 下颌骨吸收分类： 第一类：相当于有牙颌牙槽突 第二类：相当于即刻拨牙或脱落后的牙槽突 第三类：高而圆钝的牙槽嵴 第四类：高而窄的牙槽嵴 第五类：低而圆钝，甚至平坦的牙槽嵴 第六类：表面凹陷的牙槽嵴,Lekholm 和Zarb无牙颌骨吸收分类： A类：完整的牙槽嵴 B类：很少吸收的牙槽嵴 C类：骨吸收到了牙槽突基底的牙槽嵴 D类：牙槽骨基底开始吸收 E类：牙槽骨基底严重吸收,上颌牙槽骨吸收的特点： 前牙区：骨吸收量可达70%：速度高于后牙区、垂直吸收的速度是水平吸收的两倍，形成刃状牙槽嵴。 后牙区：垂直和水平吸收速度相等，由于进行性上颌窦气化骨丧失的绝对量比前牙区大的多，可达80%。很少出现刃状牙槽嵴。,下颌牙槽骨吸收的特点 前牙区：吸收量可达70%，进行性吸收时，皮质骨量增加，松质骨变致密，骨结构硬化，形成刃状。 前磨牙磨牙区：量可达65%，皮质和松质骨比例相等，吸收引起皮质骨增厚和松质骨致密化，牙槽嵴圆钝。,可用骨密度 （available bone density）,概念：可用骨的内部结构又称可用骨的质量或可用骨的骨密度。反应了骨的强度。 正常时：下牙槽骨前部比上颌前部密度高，下颌后部则低于下颌前部，上磨牙后结节区密度最低。,骨密度分类,Linkow 分类： 第一类：骨小梁的网状间隙较小 第二类：骨小梁的网状间隙轻度扩大，骨结构不均匀。 第三类：骨小梁之间存在大的骨髓间隙。 Linkow认为：第一类适合种植，二类次之，三类不适合,Leknolm和Zarb骨密度分类： 第一类：几乎由均匀的密质骨构成 第二类：较厚的皮质骨包绕密集排列的骨小梁 第三类：薄层皮质骨包绕密集排列的骨小梁 第四类：薄层皮质骨包绕疏松排列的骨小梁,Misch分类： 第一类：由致密的皮质骨构成 第二类：致密的皮质骨及较厚的多孔状 皮质骨包绕着较粗的骨小梁 第三类：薄层多孔状皮质骨包绕着密集 排列的骨小梁 第四类：几乎没有皮质骨，由疏松排列的骨 小梁构成 第五类：由不成熟的没有矿化骨构成,口腔种植的组织学基础,种植体周围组织均为支持组织，软组织封闭将种植体分隔在组织内环境和口腔环境中，骨-种植体界面的组织学改变和生理性活动是种植是否成功的根本标志。骨的吸收与改建是维持骨结合长期稳定的功能基础。,骨组织的形成和改建,骨的生长和改建主要受机械应力影响。其启动局部的生长因子，刺激骨质细胞分化为成骨细胞，保证骨代谢平衡，维持骨种植体界面的骨结合。 骨形成（modeling）骨表面的代谢活动，包括骨沉积与吸收使骨在大和小和形状上不断发生变化。,骨改建（remodeling）：原有骨组织的更新 和内部结构调整，是骨内部的代谢活动。 通过改建，骨小梁可以由机械力的变化适应性地不断重新排列，并按照应力分布重新进行骨密度的分配。,种植体的愈合 （healing-in of implant，implant healing）,不仅反映骨-种植体界面（bone-implant interface）的结合形式，也反映周围骨形态和软组织种植体封闭（soft tissue-implant seal）状态。种植体表面矿化骨组织的直接沉积对防止持续的异物反应避免结缔组织长入骨和种植体之间有重要意义。,愈合过程和骨折愈合有相似的组织学过程，可分为：骨形成初期、改建期和成熟期三个阶段。 第一阶段：创口愈合和编织骨形成，大约持续2-6周。 第二阶段：板层骨致密化和改建期，大约在第6-18周，种植体表面和骨之间建立一个充满活力的界面。特点：板层骨形成与致密化和骨吸收与重建。 第三阶段：成熟和适应期。大约在18-54周。整过过程大致需要1年时间，有两种生理改变：局部加速现象和新骨的功能性改建。,种植体周围软组织结构,种植体周围软组织（peri-implent soft tissues）类似于天然牙的牙周组织,软组织种植体生物学封闭功能 结合上皮附着，构成软组织种植体的生物学封闭（soft tissue-implemt biologic seal）是决定种植修复长期功率的关键因素之一。生物学封闭作为生理性屏障，能有效防止菌斑、毒素和异物等有害物质的入侵。这些物质均为组织和细胞损伤的启动因子。 生物学封闭受损：会引起邻近软组织的炎症，导致骨的慢性吸收。,口腔种植的检查与诊断,目的：确定缺失牙的位置、数量、间隙 大小，咬合关系。 评价：可用骨量、骨密度。软组织的质 和量。,上颌：准确估计尖牙窝的位置和凹陷程度， 切牙孔的位置，梨状孔下缘，上颌窦 底的位置和形状。 下颌：准确估计切牙窝的位置，凹陷程度， 颏孔和下颌管的位置 无牙颌：注意上、下颌牙槽嵴的倾斜角度和 相对位置关系 牙齿的判断：对牙过长、缺隙两侧邻牙的倾 斜程度 软组织：厚度、龈缘高度、龈乳头形状和牙 龈质量,方法：临床检查和放射影像学检查 临床检查包括问诊、望诊、触诊、粘膜厚度、骨量估计和模型研究 放射影像学检查方法：根尖片、曲面体层片、直线体层片、侧位X线头影测量片和计算机体层摄影片。,检查可分为三个阶段： 第一阶段：种植手术前，主要评价牙槽骨的状态和是否存在其它颌骨疾病，作出种植修复的设计和治疗计划，预测种植修复后的效果。 第二阶段：种植修复治疗过程中，主要评价种植修复体的骨结合状态和上部结构与种植体连接部位的密合程度，常用曲面体层和根尖片。,第三阶段：种植修复后的随访及牙周维护，评价牙槽嵴的骨吸收水平，应定期拍摄根尖和曲面体层片。,问诊： 主诉、相关的系统病史、用药史、有无种植禁忌症。 详细解口腔疾病史和有无特殊影响因素：缺牙原因、时间和其他疾病的发展过程，明确修复治疗情况。,望诊（inspection） 对种植有意义的颌面部检查以及笑线位置，颞下颌关节的检查，直观判定缺隙情况，余留牙的情况和有无种植禁忌症等。,触诊：（palpation） 了解前庭沟的深度，牙槽嵴的高度和骨面凹陷程度，骨嵴的形态及口腔粘膜的敏感程度，粗略估计颊舌面牙槽嵴的骨量等。,粘膜厚度及骨量估计： 粘膜厚度最简单的办法是针刺法：在局麻注射粘膜针上套上一个滑动套管，刺入粘膜后，滑动套管，标记刺入深度，获得粘膜厚度数值。 牙槽嵴地图法（ridge-mapping methoel）：带有刻度指示的三维测量仪、绘制牙槽嵴平面图，了解粘膜厚度、牙槽嵴顶的位置，颊舌侧骨凹陷程度。,模型研究（study cast） 明确缺失牙的数目和近远中距离，确定种植体的 数量和直径。 估测缺隙的垂直距离，确定是否满足种植的最低 要求 明确缺失牙和对牙合牙的相对位置关系，确定种 植体在牙弓颊舌向的位置 是否存在对牙合牙过长和缺隙两侧邻牙倾斜，确 定相关的调整方案。 估计牙槽嵴的倾斜程度，明确种植体植入方向和 是否需要角度基台。 估计牙槽突唇颊侧凹陷程度，判断是否有骨缺损 得到稳定的咬合关系或颌位关系 制作术前诊断模板和外科模板,根尖片（periapical radiograph）或称口内牙片（intraorl dental radiograph）：属于二维影像 可以反映缺牙部位骨质状态；种植体、周围牙槽的骨质状态、上部结构和种植体连接部位的密合程度，了解种植体修复后牙槽嵴骨吸收情况。 一般不使用根尖片估计可用骨高度。 数字化根尖片（digital radiography）种植体周围骨密度分析,X线图象三维重建（image othnee-dimensinal reconstruction）：属于模似图像，可更直观的表现种植体颈部牙槽嵴的骨吸收状态。,曲面体层摄影（panoramle tomography）： 是种植修复最常用，最重要的影像学检查手段，能在一张X片上反映种植修复所需的大部信息，是种植手术前的常规检查。 数字化的曲面体层更加清晰地显示骨小梁的细微结构，当下颌管等结构难以分辨时，通过调整X线片灰度、亮度和对比度分析，能够达到辨认目的。,由于曲面体层摄影片中存在着组织结构不均匀导致的放大和扭曲现象，降低了评价牙槽骨垂直高度和近远中密度的准确性，并且对下颌骨和上颌窦等重要解剖结构位置的判断易产生误导作用。 纠正方法：制作咬合模板，在预测的口腔内相应部位，放置直径为5.0mm的钢球，通过测量钢球影像，计算放大率，也适用于计算直线。,曲断的优点： 可以同时测量牙槽突的高度和宽度 排除了骨皮质的干扰，可清楚显示扫描层 骨小梁的变化 解剖标志易于辨认 与种植修复相关的特殊结构显示较为清晰 可排除颌骨可能存在的其它病变和评价余 留牙的状态。 但不能评价下颌管等重要结构在颌骨中的三维空间位置。,直线体层摄影片（liner tomography） 获取的是直线层面上的组织结构影像，从断面上观察缺牙间隙的几何形状以及种植体与唇颊侧皮质骨的位置关系，是判断种植体和下颌管及颏孔位置关系的有效手段。 但细微的组织结构较为模糊，由于邻近组织重叠，不能用于分析牙槽骨的密度和种植体骨界面的变化。,侧位头影侧量片（lateral cephalometric radiography）可以有效估计牙槽骨的垂直高度和水平宽度。 用以评价上颌及下颌牙槽骨中线处的唇舌向倾斜程度，上下牙弓矢状面上的位置关系和正中联合的几何形状，估计硬腭的厚度，为腭部种植支抗提供依据,侧位上颌X线片（lateral maxillary radiograph）清楚地显示接近正中矢状面的上颌结构，如上颌窦、硬腭、牙槽骨的影像等 清晰显示扫描侧上颌骨腭突的骨板厚度，皮质骨和松质骨密度的X线影像，可明确腭部种植支抗的位置和愈合状态，是腭部支抗必要的影像学检查手段。,电子计算机体层摄影（computed tomography,CT）是唯一能全面测量牙槽骨密度（皮质和松质）、重建组织结构图像，全面对颌骨垂直高、颊舌面宽度和近远中长度的测量。评价组织间三维关系的影像学检查手段。评价可用骨状态度，明确种植体植入的位置、数量、角度和直径等。,空间分辨度（spactial resolution）不如X线平片，但有极强的密度分辨率（density resolution）所以能区分皮质和松质骨，测量相对密度很好的显示软组织结构。 可以在三维空间评价可用骨量和骨密度，设计种植修复方案，预测种植体与下颌管、颏管、颏孔、上颌窦底、切牙管和鼻底等重要结构的位置关系,因为钛合金不产生“伪影”可以评价种植体植入后的位置，角度以及与重要解剖结构之间的关系。 在种植修复诊断和治疗方案设计过程中，上颌骨和下颌骨横断面的层面图像主要用于牙槽骨冠状面断层和曲面体层断层的定位和标记。,缺点： 种植体周围产生阴影，影响了周围细微结构的观察，无法对骨种植体界面作出评价。 CT检查费用昂贵，只能在其他影像学检查无法满足需要时才考虑使用。,口腔种植设计和生物力学原则,生物力学因素影响着种植体和周围骨组织的应力分布，对骨结合的长期稳定起着重要作用。,口腔种植设计的生物力学原则 口腔种植修复治疗的主要目的是恢复咀嚼功能和牙列完整。,咀嗳运动使种植体和种植体周围的骨组织承担着巨大的机械力 咀嚼肌的力量，咀嚼类型，咀嚼习惯以及种植体所在的部位等因素的不同会使种植体负重的强度、频率和持续时间等存在显著差异。,机械性负重：被动负重、主动负重 被动负重：植入后的早期愈合阶段，来自颌骨内部和表面粘膜的机械力应力。 主动负重：咀嚼过程中产生的作用在种植体上的机械负荷，分三种类型： 压力：将物体压缩的机械 拉力：将物体分开的机械力 剪切力：引起物体滑动的机械力,通常：骨一种植体骨结合界面，种植体周围的骨组织以及种植体的各连接部位，对压力的宽容性要比对拉力和剪切力的宽容性大得多。 种植体外形设计的重点是要将咬合力向周围骨组织分散。,将某种单一的力化为三种不同类型的力，完全受种植体几何形状控制，严密的种植体螺纹设计可以减轻张力和剪切力带来的危害，单个种植负重时，剪切力对柱状种植体骨界面具有高度危险性，常采用表面处理技术来获得更好的骨结合，抵抗剪切力。 单颗或多颗牙种植修复的偏心负重所产生的力矩（扛杆力）将增加张力和剪切力，轴向压力为最理想的咬合负重，咬牙合负重除轴向力外至少会产生近远中向及颊向的力，又称水平向力，三者构成牙合力。在设计时，应尽量减少拉力和剪切力，避免侧向力。,影响种植体设计的主要因素,影响植入数目的因素很多，除了受医师在方案设计上偏好的影响以外，还有受植区骨的质量，牙槽骨的倾斜方向和角度，牙弓形态，对牙合牙的状态，非功能性影响因素，患者的期望效果和经济能力等。,种植体的表面面积：表面面积类似于天然牙周膜面积。 受植区的骨的质量：质量较好时（如级骨），没有骨缺损多颗牙缺失时可以考虑种植体支持的固定桥修复。 骨质量差或骨缺损严重，可以增加种植体数量以保证长期成功率。,牙槽骨的倾斜：磨牙区可以做到轴向位置植入。 牙槽骨过分倾斜时，应增加种植体的数量降低咀嚼时产生的剪切力，或采用正颌外科矫正倾斜面的牙槽骨，以满足种植体植入方向的需要。 过大的缺牙间隙：加大种植体的直径和长度，尽可能增加种植体的数目，避免种植基牙固定桥的设计，而采用对应的种植联冠修复。,牙弓的形态：无牙牙合牙弓的形态对种植体数目的影响很大。尖形牙弓：种植体的排列较为适合应力分散原则，可减少种植体的数目，方形牙弓，种植体排列近直线，应力分散能力差，增加种植体数目。卵圆形牙弓介于二者之间，牙槽骨状态良好，无其它影响因素时，固定修复需要6-8颗种植体，如条件允许植入更多数量种植体可以提高远期效果，无牙颌覆盖式种植修复一般需要2-4颗种植体通过球帽、杆卡、磁性附着体增加义齿的固位。,对牙合牙的状态： 如果对牙合牙是天然牙，牙合力较大，要增加种植体数量，如为人工义齿，牙合力低于天然牙的种植修复体，可减少种植体的数目。如同为种植修复体，不但牙合力较大，而且保护能力差，要考虑到上下颌的牙合力平衡因素。,非功能性的影响因素：需要增加种植体数目防止种植体过度负重，或需要特殊种植方案以满足要求。 1：局部因素：如牙形态，牙合关系和咀嚼力 等。 2：系统性疾病因素：如帕金森病、癫痫症、 脑萎缩等引起的不自主抽搐等。 3：职业因素：如运动员、管乐演奏家、歌唱 家等口腔状态比较重要的职业。,4：生理因素：情绪激动、精神紧张 造成突然的局部牙合力骤增。 5：无意识的咬合因素：突然的咬合 动作和夜磨牙等。 6：有意识的咬合因素：习惯咬笔、 嚼口香糖、吃冰块、咬坚果等,影响种植体的长度和直径的因素： 天然牙的解剖学数据是选择种植体直径和长度的一个参考指标。修复体的尺寸和种植体的直径在生物力学等方面存在相关性。增加种植体的长度和直径可以增强种植体的初期稳定性，增加骨与种植体的接触面积，增强种植体及周围骨组织抗压和抗剪切的能力，进而增强种植体的长期稳定性。,影响种植体长度的因素主要有：上颌窦底的位置，下颌管的位置和牙槽骨的吸收等。 影响种植体直径选择的因素有两种：天然牙牙冠的近远中径和牙根直径，通常天然牙冠的近远中径决定种植修复所需要的间隙，天然牙根的直径决定相应的种植体直径。,影响种植体的位置和角度的因素： 设计种植位置时，考虑美学效果，恢复咀嚼功能并符合生物力学原则。只有在正确的位置植入，才能与天然牙及、颌弓自然协调。种植体的位置与牙冠的凸度，牙槽突的外形及牙龈形态密切相关。影响因素有：种植体植入的方向或角度。垂直位置，颊舌向位置，近远中位置。 植入方向或角度：影响到负重后机械力在种植体及周围骨组织的应力分布和修复后的美容效果。,植入方向尽量和天然牙牙根长轴方向 一致。 位置应符合生物力学原则，尽量分散 合力，防止应力集中减少剪切应力。 有骨缺损时，应恢复牙槽骨的解剖形 态，按正常方向植入,种植体的垂直位置：即种植体的植入深度指种植体顶部距牙槽嵴表面的垂直距离，是影响种植修复美容学效果的关键控制因素之一，在上颌前牙尤其重要。,种植体和牙龈缘的位置关系：如果种植体颈缘暴露，将影响到美观，因此种植体与基台的连接部位，或基台与上部结构连接的部位要在龈缘下方1.0mm左右。考虑到牙槽嵴吸收及牙龈退缩因素，连接部位最好设计在龈缘下2.0mm左右的位置。,磨牙区的种植修复可以把种植体上部结构连接平面置于龈缘或龈缘以下水平，使龈沟变浅，利于减少菌斑聚集和炎症反应，方便种植体周围的维护，且不影响美观。 种植体和牙槽嵴的位置关系：牙缺失后，牙槽嵴会有不同程度的吸收，通常颊舌向吸收较明显，近远中向即牙龈乳头位置的骨吸收较为缓慢。可以根据近远中侧的牙槽嵴确定种植体的垂直位置。较为合理的判定标准是以釉牙骨质界为基准线。植入位置在其下方4.0mm处，相当于牙槽嵴下方2.03.0mm处。,种植体的颊舌向位置：多数情况下取决于牙槽骨的宽度，在覆盖种植义齿中影响最小。但在冠桥修复中是影响美容效果的重要因素，正确或充分的颊向位置的种植体植入可以获得自然的冠及种植体周围软组织的凸度，得到类似天然牙的美容效果。,种植体的近远中位置：在缺牙间隙中正确确定种植体的数量和位置对种植修复的功能和美容极其重要。间隙越大，对美学的恢复越困难，对设计的要求越高，由于龈乳头消失、附着龈萎缩，恢复软组织形态变得十分困难。,种植体的中心和牙近缺隙侧的理想距离：半径+2mm这样的距离有利于获得良好的软组织附着，天然牙的牙周组织健康和骨种植体骨结合的安全性，最小距离不应小于1.5mm。 在磨牙近远中距大，而颊舌向宽度不足时，不能采用直径较大的种植体，必要时可设计两个较小直径的种植体支持一个牙冠。,种植体之间的最小距离：理想距离为23mm，以保证骨种植体骨结合的长期稳定，和种植体周围软组织附着，形态及其健康，如果小于2mm，使种植体印模帽放置困难，影响种植体的转移。,冠根比例关系：比例越小越符合生物力学原则。原则上不能超过1比1。超1比1剪切应力可能导致牙槽骨的吸收。这时应增加种植体的数目或与天然牙联合修复或采用覆盖式修复设计。,口腔种植的适应证和禁忌证： 从美学效果和长期成功率的角度考虑，口腔种植修复的指征应当严格掌握，其适应症和禁忌症受到全身因素、局部因素，所选择的种植系统和所具备的外科及修复技术等方面的限制。,口腔种植的指征 能否接受种植修复，必须具备以下条件： 1：患者全身状态能接受种植外科治疗，包括常规的种植外科手术及诸如上颌窦提升，下牙槽神经移位及骨移植等。 2：患者能够理解手术中因骨量和骨密度不足所引起的治疗程序的变化。,3：患者具有抗风险的能力 4：患者具有良好的依从性，能定期复 诊，并接受戒烟和改掉诸如偏侧咀嚼 习惯等。 5：患者具有种植修复费用的承受能力 6：患者了解活动和固定修复的治疗程 序，但放弃这些修复方法。 7：没有全身和局部禁忌证,口腔种植的适应证 是一个狭义概念：指缺牙后只能进行种植修复或种植修复优于其它修复方法，包括 1、无牙颌 2、单侧或双侧游离缺失 3、单颗牙或多颗牙缺失，要求恢复牙周软组织形态者 4、多数余留牙松动，但暂时不考虑拨除 5、缺失牙较多，剩余牙齿几乎都伴有龋病,6、外伤及肿瘤造成的骨和牙联合缺损 7、牙槽突裂 8、对活动义齿基托有粘膜过敏反应（hyperensitive mucous membranes），如不适，恶心等症状 9、对义齿修复材料过敏者 10、肢体运动障碍等因素，活动义齿摘戴困难者 11、面瘫患者 12、对活动义齿有恐惧心理者 13、特殊职业的患者：如演员、播音员等等。,口腔种植的禁忌症 某些系统性疾病对种植修复有不利影响而不能进行种植修复，为绝对禁忌症：如甲状旁腺机能亢进导致血钙代谢异常，常常形成骨质疏松，影响骨结合，糖尿病患者血糖控制不良易出现继发感染。 有些疾病经过治疗，病情控制后，可以进行种植，称相对禁忌症，在不同阶段是否是种植的禁忌症需根据当时患者的全身情况而定。,高血压（hypertension）：重度高血压患者应将血压控制在正常或轻度高血压范围内，并稳定一周以上，才能进行种植手术，并加强术后监护。 心绞痛（angina pecoris）：应常规备有硝酸甘油和氧气，手术时应进行生命体征监护。 心肌梗塞（myocardial infarction）：治疗应推迟到发病12个月后进行。治疗程序应尽量简化。,糖尿病（diabetes mellitus）：术前应做糖化血红蛋白测定，以明确近2个月内血糖总的水平，作为选择手术时机的重要参考指标。 基本条件是：无症状和血糖控制在150mg/dL以下 甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)：无临床症状，近半年内实验室检查各项指标均正常，进行种植手术的风险较低。,肾上腺疾病：原发性慢性肾上腺皮质功能减退症：对种植手术的主要影响是机体抗炎能力下降。 皮质醇增多症：患者机体免疫功能减弱，种植术后增加了感染的风险，延迟创口的愈合。病程久的患者骨质疏松，影响种植体骨结合。 妊娠：由于影像检查，术中和术后的药物可能对胎儿产生影响，在妊娠期禁忌种植外科的各种操作。推迟到分娩后进行。,血液病： 红细胞疾病： 1、红细胞增多症（polycythemia）：生存期短，绝对禁忌 2、贫血（anemia）长期贫血可造成骨小梁疏松，骨密度减低，影响界面成熟板层状骨的量，骨结合时间延长，术中出血较多，术后水肿增加了感染的危险性。一般要求无全身症状和血红蛋白高于10g./dL，术前、后应用抗生素。,白细胞疾病：白细胞增多和减少可引起很多并发症，感染最为常见，而且存在长期的潜在危险。恶性病因如急、慢性白血病是为绝对禁忌。如感染、过敏和药物引起的白细胞疾病，必须在白细胞总数恢复正常后方可进行。,慢性阻塞性肺疾病（chronic obstractive pulmonany disease）是慢支（Chronic bronchitis）和肺气肿（emphysema）：如只在过度运动时出现气短、呼吸功能检查和血气检查正常时，可以进行种植修复的各种治疗。 慢性肝病：最常见为慢性肝炎（Chronie hepatitis）和肝硬化（cirrhosis）如无明显临床症状，凝血酶原时间控制在正常值1.5倍以内，胆红素轻度增高，可以进行种植。,骨代谢疾病：牙槽骨对系统性骨活性因子作出的反应极为敏感， 骨质疏松症（osteoporosis）与种植修复关系极为密切，骨密度可影响到种植修复计划、手术方法，愈合时间以及负重方式，应采用大径和具有羟基磷灰石涂层的种植体活性维生素D3缺乏可以促进钙、磷从小肠中被吸收和从肾脏中再吸收。缺乏可导致骨软化（osteomalacia），在种植时的考虑与骨质疏松类似。,甲状旁腺功能亢进：（hyperparathroidism）所引起的牙槽骨吸收通常早于肋骨，椎骨和长骨。牙周硬骨板消失是最明显的表现，骨小梁纤细甚至呈毛玻璃样，或边界不清的密度减低区。 如无临床症状，实验室检查基本正常，植入区无其它病理改变，可以考虑进行种植修复。,骨纤维异常增殖症（firbrous dysplasia of bone）：为正常骨组织逐渐被异常增殖的纤维结缔组织所替代的一种骨病，因骨质减少，纤维结缔组织增生会影响骨结合，且局部易发生感染，是种植修复的禁忌症。,吸烟：吸烟与口腔卫生，牙周附着降低有直接因果关系，可加速骨吸收，导致机体抗感染能力下降，对创口愈合不利。也可以减少钙的吸收。应当在种植修复开始前有计划减少吸烟量，甚至戒烟。,放疗：在肿瘤放疗（irradiate therapy）过程中，影响机体的免疫机体和造血功能，发生感染和出血性疾病。进行种植手术的条件是原发病治愈，全身反应消失和各项实验室检查指标正常，手术应在最后一次放疗半年后进行 颌面部接受过放射的患者，种植设计应尽量简单，避免过多分离骨膜，放疗后种植手术的时间应尽量推迟。,口腔内状态与种植治疗 颌骨肿瘤：良性肿瘤可以考虑在移植的骨块上进行同期和延期种植。考虑到恶性肿瘤复发的可能性，常常应延期种植。,拨牙窝内残留物：如根端囊肿（radicular cyst）根端肉芽肿（periapicalgranu loma）牙碎片和残根。 根端肉芽肿穿破颊舌侧骨皮质与粘膜相连。可去除肉芽肿，植入骨或骨代用品，覆盖可吸收性生物膜，同期种植。 根端囊肿或肉芽肿，通过骨内窦道与牙龈相连，刮除窦道内的纤维结缔组织和病变组织，植骨或骨代用品，覆盖可吸收性生物膜，同期种植。,病变孤立于已骨化的拨牙创内，行唇颊侧开窗去除病变，植骨或骨代用品覆盖可吸收生物膜，同期种植。 牙残片粘连于牙槽嵴表面，去除后用骨或骨代用品修复缺损，覆盖可吸收生物膜，同期种植。,牙槽骨缺损：较小的骨质缺损可以用引导骨再生技术修复和改善。较大的骨缺损可以采用髂骨移植和牵引成骨。 颌骨位置异常：原则上正颌外科进行骨块移植时，缺失牙都可以进行同期种植修复。,口腔软组织疾病： 未治愈的口腔软组织炎症或炎症处于急性期均为种植修复的禁忌症。 牙龈炎和牙周炎：（gingivitis and periodontitis）：牙周炎症处于进展期，口腔处于感染状态，禁忌种植。 附着龈（attached gingiva）缺乏，使牙龈在种植体表面附着的机械稳定性容易受到破坏，抗感染能力下降，易于发生种植体周围感染。,口腔干燥症（xerostomia）：是种植修复的禁忌 磨牙症（bruxism）导致种植体界面破坏，为种植禁忌。,口腔种植外科的原则和处理 口腔种植手术除应遵循手术的基本原则外，还要具有生物力学理念，掌握一些特殊的原则，这是进行种植手术的基础。,种植外科的基本原则 无菌原则： 种植体表面无污染原则： 种植手术的微创原则：防止过度损伤软硬组织，避免种植窝过热，避免不正确的预备方式和对神经及邻牙的损伤。,初期稳定性原则：骨结合形成基础 保证备孔精度，避免反复预备 差级备洞 应用骨挤压等特殊技术：骨质疏松者可采用挤压方法提高种植体周围骨密度 保护皮质骨，需要颈部皮质骨获得初期稳定性,无干扰性愈合原则： 骨结合的重要条件 避免种植体就位时将软组织带入，防止结缔组织在种植体表面优势生长。清除拨牙创内异物。 尽量保留健康的附着龈：以利于形成良好的龈袖口及保证一定的龈缘高度。,切口设计： 1、术野充分暴露 2、粘膜瓣有充足血运 3、不损伤邻近组织 4、尽量减少愈合瘢痕 5、根据需要设计切口范围 6、潜入式种植可完全关闭创口 7、保护牙间乳头,影响因素： 种植体系统：潜入式可选择牙槽嵴顶或偏离牙槽嵴顶的水平切口。非潜入式采用牙槽嵴顶切口。 骨缺损：应适当延伸切口范围 附着龈质量：附着龈充足时，可在附着龈区域内改变切口颊舌面位置，方便软组织处理。,美学效果：唇侧粘膜切口愈合后形成瘢痕，当笑线较高时影响美学效果。尽量沿原有瘢痕切开，避免新瘢痕。 系带、肌肉附着位置：切口不应直接切断肌肉附着，非潜入式如切口邻近系带，可能因为系带的牵动影响修复体的稳定。,邻近的解剖结构：牙槽骨吸收萎缩严重时，避开切牙乳头，颏孔，避免切开牙间乳头，防止破坏其外形和降低高度。 术区位置：前牙美学要求高，尽量要小，后方区为操作方便可适当增大切口范围。,口腔种植的常规外科技术,口腔种植外科的软组织处理 种植修复后的最终美学效果由两方面因素共同决定，修复体（上部结构）和周围软组织的外观形态，色泽等与天然组织的近似程度，即仿真效果。修复体的制作效果（白色美容）是可控因素，而软组织效果（红色美容）是半可控因素，术前的软组织条件（量和质量）是重要的影响因素，如果软组织的量和质不佳，且不做任何处理，难以实现目标的美学效果。当然术后软组织形态也影响种植效果，如缺乏牙间乳头导致的食物嵌塞等。,良好的龈袖口的形成需具备： 种植体表面粘膜健康，有一定厚度和 附着龈量 种植体颈口植入深度合适 种植体间距合理 切口和粘膜瓣设计合理。,软组织处理的目标和效果评价： 理想效果：健康：种植体颈部封闭良好，具有较强的抵抗力，无炎症存在；自然：类似于正常牙龈组织和牙间乳头的色泽和形态，既不暴露金属边缘也不透出金属颜色，如同天然牙冠和牙龈的过渡；协调：和整体的牙龈曲线连续，与余留牙的牙周形态协调一致。,评价包括： 软组织健康状况（色泽、形态等），龈缘高度、厚度；牙龈色泽、形态；附着龈宽度；膜龈联合水平；牙间乳头形态、高度；颊侧组织丰满度等。,软组织处理的影响因素 局部条件：是决定术后牙龈形态的关键因素，足量且健康的软组织是取得良好术后效果的先决条件。 种植方式：决定了处理软组织的时机。 切口设计：受许多因素影响，包括种植方式、局部解剖特点等。,软组织处理方式和时机 种植修复后的骨组织量和高度已经确定，且呈吸收趋势，软组织高度一般不会增加，最好在早期（植入时或期手术中）解决软组织存在的问题。 缝合：方法不当有可能造成组织退缩，张力大的缝线会切割粘膜，产生术后疤痕的问题。 其它因素：口腔卫生状况、术后对局部创口的护理，以及临时义齿等对最终效果都会产生影响