课件：PCOS高雄及肥胖的管理.pptx

,PCOS高雄及肥胖的管理,目录,PCOS患者是否需要长期管理？ 需要对哪些方面进行长期管理？ 如何对PCOS患者进行长期管理？,PCOS是育龄妇女最常见的内分泌紊乱疾病,中国2013年最新的大型流行病调查数据显示占生育年龄 妇女5.6* 各地区发病率不均，分别为5.17.2 占无排卵性不孕的75 * 一项2007年10月至2011年9月进行的大规模PCOS流行病学调查，入选了中国10个省和直辖市的15924中国汉族育龄妇女（19-45岁）。,Jie Qiao，et.al Human Reproduction, 2013, 28 (9) : 25622569 多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识（2008） March wA，Moore VM，Willson KJ，et a1Hum Reprod，2010，25：544-551 沈文娟，中华妇产科杂志，2012,47（1）：61-70,PCOS是一种诊治复杂的妇科内分泌疾病,异质性，表现型多样化,（月经稀发/多囊/高雄）,尚无统一诊断标准 （NIH/鹿特丹/AES/中国）,病因不明 （先天遗传/后天环境）,多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识（2008）,NIH （1992）,鹿特丹（欧洲人类 生殖和胚胎协会/美 国生殖协会）三项 中具备两项,雄激素过多协 会（2006） 高雄血症,中国卫生部标准 （）,美国内分泌学会：,多囊卵巢综合征诊,断和治疗指南 （2013）,不排卵或 必须有 稀发排卵,可能有,可能有 必须有,可能有,雄激素过 必须有 多症(生化 和/或临床）,可能有,可能有,PCOS不同诊断标准的比较,2013年必，须美有国内分泌学会（可The能有 Endocrine Society）专家小组发布了多 囊卵巢综合征（PCOS）诊断和治疗的最 新临床实践指南，成年PCOS的诊断推荐,多囊卵巢 没有 可能有 采用鹿可特能丹标有准。 可能有 可能有 所有标准的共同点：PCOS是一个排除诊断 先天性肾上腺皮质增生（CAH），柯兴氏综合征，卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤，高泌乳素血症及其它原因的月经异常 （下丘脑性闭经）等 美国内分泌学会多囊卵巢综合征的诊断和治疗指南（2013）：在青少年和绝经后女性中，PCOS的诊断存在困难 J Clin Endocrin Metab. First published ahead of print October 22, 2013 as doi:10.1210/jc.2013-2350,PCOS对女性一生的健康均存在威胁,2012 consensus of ESHRE/ASRM,代谢疾病,生殖能力 较年轻的年龄,较年长的年龄,月经紊乱 多毛症 性健康 不孕不育,妊娠并发症 生活质量 2型糖尿病 心血管疾病风险 癌症风险,多学科管理,PCOS的远期危害不容忽视,ACOG practice bulletin/international journal of gynecology&obstetrics，2003，80：35-348 eppard HR，Marfori J，Iuorno MJ，et a1Diabetes Care，2001，24：1050-1052,在40岁以下的内膜癌的患者中， 大约1925患有PCOS 患PCOS的女孩，以后发生内 膜癌的可能性是正常月经同龄 女孩的4倍,PCOS 患者2型糖尿病发生的风 险增加 一些前瞻性和回顾性研究表明，与正 常人群相比，PCOS患者的糖尿病风 险增加210倍 最近的研究表明，约40的PCOS患 者伴有糖耐量异常,PCOS患者心血管 疾病风险增加 一项以45岁的PCOS患者为研究对象的 研究结果表明，PCOS患者亚临床动脉粥 样硬化的发生率(7.2%)显著高于同龄的正 常女性(0.7%) PCOS患者绝经后心肌梗死的发生概率更 是明显升高，约为非PCOS患者的7.1倍,血脂异常在PCOS患者中非常常 见，约70的患者伴有血脂升高 与其它胰岛素抵抗状态相比， PCOS患者LDL呈现不成比例的异 常升高,目录 PCOS患者是否需要长期管理？ 需要对哪些方面进行长期管理？ 如何对PCOS患者进行长期管理？,PCOS长期管理是一个环环相扣的过程,防治远期并发症,优化整体预后,监测临床治疗效果 规范临床诊疗流程 PCOS长期管理,如何把握PCOS长期管理的核心？,生活方式？,不怀孕？,高雄血症？,胰岛素异常？,月经周期紊乱？,如此多需要考虑的问题如何掌控？ 这些管理内容中哪些是核心与关键？,我国不同年龄PCOS患者高雄激素血症发生率均较高,n=76,n=19,各年龄组间P0.05 n=202,n=411,高雄激素血症发生率*,PCOS患者年龄分段 Jie Qiao，et.al Human Reproduction, 2013, 28 (9) : 25622569,一项2007年10月至2011年9月进行的大规模PCOS流行病学调查，入选了中国10个省和直辖市的 15924中国汉族育龄妇女（19-45岁）。研究显示各年龄阶段PCOS患者高雄激素血症发生率均较高。 * 高雄激素血症（H）包括临床和生化的高雄激素血症：前者为MF-G评分6有或者没有痤疮，和/或伴 随雄激素性脱发；后者为雄烯二酮10.8 nmol / L或总睾酮水平2.81 nmol / L,我国PCOS患者无论肥胖与否高雄激素血症发生率均较高,n=470,n=238,高雄激素血症发生率*,一项2007年10月至2011年9月进行的大规模PCOS流行病学调查，入选了中国10个省和直辖市的15924 中国汉族育龄妇女（19-45岁）。研究显示PCOS患者无论是否肥胖高雄激素血症比例均较高。 * 高雄激素血症（H）包括临床和生化的高雄激素血症：前者为MF-G评分6有或者没有痤疮，和/或伴 随雄激素性脱发；后者为雄烯二酮10.8 nmol / L或总睾酮水平2.81 nmol / L P=0.539,Jie Qiao，et.al Human Reproduction, 2013, 28 (9) : 25622569,n=549 BMI：19.92.51,n=284 BMI：26.63.3,PCOS女性的高雄激素血症可能会持续一 生，长期的高雄会对PCOS患者的远期健 康有何影响？,高雄和胰岛素抵抗可形成恶性循环,高雄,胰岛素 抵抗,高雄的临床重要性：导致和加重胰岛素抵抗,PCOS患者高雄导致心血管疾病风险增加,Christakou CD.et al. Role of androgen excess on metabolic aberrations and cardiovascular risk in women with polycystic ovary syndrome. Womens Health (Lond Engl). 2008 Nov;4(6):583-94,PCOS患者高雄 潜在代谢影响,增加内脏脂肪 减少皮下脂肪的脂肪分解 糖类代谢 脂肪组织和肌肉骨骼胰岛素 敏感性下降 脂代谢 HDL水平下降 LDL清除率下降,可能直接作用在血管,可能直接参与到肾脏高 血压的产生,心血管危险因素 动脉粥样硬化 心血管发病率和死亡率,高雄可引起PCOS患者及其子代生殖功能障碍, ,高雄促进颗粒细胞提早黄体化，生长因子分泌失调，从而干扰卵泡内环境并且干扰卵子细胞质/核的成熟 高雄通过子宫内膜雄激素受体(AR)抑制肾母细胞瘤抑制基因(WT1)在着床期的表达，从而影响子宫内膜分,化及受精卵着床，导致不孕,黄美凤.高雄激素血症检测项目与雄激素测定方法.国际妇产科学杂志.2012;39(2):115-118. Gonzalez D,et al, J Clin Endocrinol Metab. 2012 Mar;97(3):957-66.,EGFR,BAX 表达下降,Bcl-2,p27 激活,-catenin 激活,抑制凋亡,子宫内膜 增生,WT1,高雄,激活,抑制,影响子宫内 膜分化及受 精卵着床,不孕,AR,EGFR:表皮生长因子受体;Bcl-2:B细胞淋巴瘤/白血病-2基因;BAX:Bcl-2相关X蛋白;-catenin:-链蛋白,PCOS妊娠妇女可以通过遗传“PCOS相关基因”，或者使其胎儿雄激素过多 而开始另一个循环。,通过以上分析，我们可以发现 高雄管理也是PCOS患者长期管 理的核心和关键！,高雄,目录 PCOS患者是否需要长期管理？ 需要对哪些方面进行长期管理？ 如何对PCOS患者进行长期管理？,PCOS需要长期管理的内容,胰岛素异常管理,高雄血症管理,生活方式管理,不孕症的管理,月经异常的管理,PCOS长期管理,中国对肥胖的定义：（2016版）,减重前后月经及排卵的比较,0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0,减重5,减重10%,减重10%,规律月经 排卵 妊娠,* 与减重5及10组比较，P0.05,*,*,口服避孕药改善高雄的机制,血LH,卵巢缩小,卵巢局部雄激素浓度,口服避孕药,卵巢雄激素产生,控制月经周期 阻止子宫内膜增生 雌激素（炔雌醇）,肝脏SHBG,改善高雄激素体征,血游离睾酮,(ng/ml),(pg/ml),72例PCOS伴痤疮患者接受达英-35 治疗36周期，于治疗12和36周期时评估高雄血症指标，60%患者雄烯二酮和50%患者总 睾酮在治疗12周期时显著降低，并持续至治疗结束。 L.Falsetti, E. Pasinetti. Acta Obstet Gynecol Scand.1995;74:56-60.,达英-35 治疗36个周期持续有效降低血清雄激素水平,达英-35 治疗36个周期持续有效改善高雄激素血症,L.Falsetti, E. Pasinetti. Acta Obstet Gynecol Scand.1995;74:56-60.,达英-35抗高雄治疗后,PCOS患者脂代谢得到改善,达英-35进行PCOS管理36个周期研究有效改善脂代谢 (mg/dl),P0.05,72名PCOS女性患者应用达英-35治疗12个周期后，19%患者高密度脂蛋白增加，34%患者载脂 蛋白A1增加，疗效持续至治疗结束，且具有统计学意义,N=72,Aydinlik S. et al. Long-term therapy of signs of androgenisation with a low-dosed antiandrogen-estrogen combination. Clin Trials J 1990; 27: 392-402,应用达英-35 抗雄治疗耐受性良好,不良反应发生率低，治疗3个周期后，不良反应大多降至治疗前水平 超过80%的妇女不发生体重增加(2KG)，98-100%的妇女血压维持正常 在36个使用周期中由于不良事件退出率仅为11.7% 治疗前,治疗1-3周期 治疗4-12周期,水肿,黄褐斑,神经质 乳房胀 抑郁 情绪,呕吐,恶心,头痛,偏头痛,0,20 15 10 5,25,发生比例(%),Heinemann L. et al. Safety of Cyproterone Acetate: Report of Active Surveillance. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 1997; 6: 169-178.,达英-35 抗雄治疗长期安全性良好,2506例患者的上市后长期的监察研究显示 602例患者治疗结束后进行回顾性研究 10年 61%的患者接受醋酸环丙孕酮5 年， 45% 8年 1,135 例妇女由于高雄激素症状进行治疗 平均每天剂量： 18 mg vs. 136 mg 醋酸环丙孕酮 用于男性患者 平均持续使用时间： 50周期 vs. 45 周期用于男性患者 42% of 妇女使用达英35 在使用醋酸患病孕酮第一个剂量的16,721妇女年后 : 无肝脏恶性肿瘤发生 无严重肝脏相关的不良药物事件发生,高胰岛素血症,胰岛素增敏剂： 双胍类：二甲双胍 噻唑噻唑烷二酮类：罗格列酮、 吡格列酮和曲格列酮 新一代胰岛素促敏剂：Dchiro- inositol,.ACOG practice bulletin/International Journal of Gynecology & Obstetrics 2003(80):355-48.,运动和饮食控制 胰岛素抵抗,PCOS长期管理胰岛素异常管理,二甲双胍 对照组,23例PCOS患者随机分为二甲双胍和安慰剂治疗组。二甲双胍500mg tid,治疗持续6个月，评估两 组治疗前后胰岛素水平、胰岛素抵抗及血脂情况。 M/I：胰岛素钳夹试验 Moghetti P. et al.The Journal of Clinical Endocrinology85:139-46.,PCOS长期管理胰岛素异常管理 应用胰岛素增敏剂对胰岛素异常的管理,PCOS长期管理胰岛素异常管理,37例PCOS患者，基线平均年龄19.84.9岁，随访结束平均年龄29.94.4岁。21例未接受OP (oestrogenprogestagen，雌激素-孕激素)治疗，16例接受OP治疗12-180个月，长期随访10.30.8 年，观察各项体质测量参数及生化指标。结果显示：OP治疗组显著改善胰岛素抵抗。,Renato Pasquali, et al.The natural history of the metabolic s