课件：肿瘤病人的护理.pptx

肿瘤病人的护理,肿瘤是目前死亡常见原因之一。 胃癌的死亡率为肿瘤死亡之首. 我国最常见恶性肿瘤： 城市：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌 和乳癌 农村：胃癌、肝癌、肺癌、食管 癌、肠癌,概述,一、肿瘤概念 1、肿瘤是机体中正常细胞，在不同始动与促进因素长期作用下所产生的增生与异常分化所形成的新生物。 2、肿瘤的特点：新生物一旦形成，不因病因消除而停止增生。它不受机体生理调节，人体正常细胞在基因水平上失去了对其生长 的正常调控，而是破坏正常组织与器官。,肿瘤(tumor)概念:,机体细胞,内外有害因素 长期作用,过度增生异常分化,新生物,分类,良性肿瘤：一般称为“瘤”。 恶性肿瘤：来源于上皮组织的恶性肿瘤称为“癌”；来源于间叶组织者称为“肉瘤”。 交界性肿瘤：组织形态和生物学行为介于良性和恶性之间者称为交界性肿瘤。,注意点 1. 各种肿瘤根据其组织及器官来源而冠以不同名称。 2. 相同组织器官可发生不同细胞形态肿瘤。 3. 同一细胞类型，由于细胞分化程度不同，又分为高分化、中分化、低（未）分化。,恶性肿瘤,一、定义 是机体在各种致瘤因素长期作用下、某一正常的组织细胞发生异常分化和过度无限增生的结果。具有侵蚀和转移的特性，其生长速度与机体的免疫功能有关。,二、病因,外源性因素 1、环境因素：包括物理、化学、生物等 2、不良生活方式：如饮食与吸烟 3、慢性刺激与炎症：慢性窦道、溃疡，慢性溃疡性结肠炎,环境因素 化学因素: (1)烷化剂：如有机农药、硫芥等 (2) 多环芳香烃化合物：3，4-苯并芘,烧烤、油炸、烟熏 (3)氨基偶氮类：染料类 (4)亚硝胺类：腌制、隔夜食品 (5)真菌毒素和植物毒素：黄曲霉菌、苏铁素等 (6)其他：重金属,环境因素 2. 物理因素 (1)电离辐射 (2)紫外线 (3)其他：慢性病变，石棉纤维，滑石粉 3. 生物因素 主要是病毒感染：如单纯疱疹 病毒,致癌过程：人体在内外因素作用下导致的体细胞基因改变并积累的多阶段过程的结果,内源性因素 1.遗传因素：相当数量的肿瘤患者有家属史，这些易感者在外界作用下易发生肿瘤 .内分泌因素:雌激素与乳腺癌有关;生长激素能促进肿瘤生长. 3.免疫因素：具有先天或后天免疫缺陷者易发生肿瘤，如AIDS. 心理与社会因素：通过影响内分泌及免疫功能而诱发肿瘤,什么样的心理性格易促发癌症？,三、病理生理,恶性肿瘤的发生发展过程：无包膜，生长速度快，常发生转移 分三个阶段 癌前病变：上皮增生明显，伴有不典型增生； 原位癌：癌变细胞限于上皮层、未突破基底膜的早期癌； 浸润癌：指原位癌突破基底膜向周围组织浸润、发展，破坏周围组织的正常结构。,良性肿瘤,有完整包膜，与周围组织边界清楚，生长速度缓慢，病程较长，不发生转移，术后不易复发。,2.肿瘤细胞的分化 高分化：细胞形态接近正常，恶性程度低； 低（未）分化：细胞核分裂较多，高度恶性，预后差； 中分化：介于两者之间。,组织化学的变化： (1)核酸增多(2)酶的改变(3)糖原减少,3. 生长方式： 4. 生长速度： 良性肿瘤：外生性生长 良性肿瘤生长慢 恶性肿瘤：浸润性生长 恶性肿瘤生长快,4. 恶性肿瘤转移 直接蔓延：胰头癌侵及胆总管等 淋巴道转移：多数情况为区域淋巴结转移；也可为“跳跃式”越级转移 种植性转移：最多见的为胃癌种植到盆腔 血道转移：如肝、肺、骨转移,淋巴转移,肿瘤分期,早期：肿瘤小、局限原发部位、无转移 中期：瘤体增大、有区域淋巴结转移 晚期：瘤体广泛侵及邻近组织器官、且远处转移 国际TNM分期法： 0-4 T：原发肿瘤 0代表无 N：区域淋巴结转移 1代表小 M：远处转移 4代表大,5、肿瘤分期,I期： T1N0M0 II期： T0-1N1M0 III期： T1-2N2M0 或T3N0-2M0 IV期： T1-3N0-2M1或T0N0-2M1,（一）护理评估,1、健康史 外源性因素： 1、环境因素：如物理、化学、生物。 2、不良生活方式：如饮食与吸烟。 3、慢性刺激与炎症：如经久不愈的溃疡等。 内源性因素：遗传、内分泌、免疫、精神等。,病理类型 良性肿瘤：称为“瘤”，呈膨胀性生长。 恶性肿瘤：上皮组织为“癌”； 间叶组织为“肉瘤”； 胚胎组织为“母细胞瘤”。 主要呈浸润性生长,五、临床表现,(一)局部表现 肿块 疼痛 溃疡 出血 梗阻 转移症状,2、身心状况 （1）躯体表现 1）局部表现 取决于肿瘤的性质、所在部位及发展程度。,A、肿块：是位于体表或潜在肿瘤的首要症状 良性肿瘤 恶性肿瘤 块圆，光滑 不规则，表面不平 边界清楚 边界不清， 巨大，活动 不大，活动度小甚至固定,B、疼痛：见于中、晚期恶性肿瘤 表现为持续顽固性刺痛、跳痛、隐痛、 烧灼痛或放射痛。 C、溃疡：见于恶性肿瘤，为恶臭及血性分泌物。 D、出血：上消化道为呕血或黑便； 下消化道为血便或粘液血便； 肺肿瘤有咯血或血痰； 泌尿道肿瘤有血尿； 肝癌破裂有腹腔内出血。 E、梗阻：压迫空腔器官引起的症状。,2）全身表现 早期：症状不明显。 中期：慢性消耗症状， 如消瘦、乏力、体重下降等。 晚期：恶病质表现， 如严重贫血、低蛋白血症、浮肿等。,肿瘤有哪些“信号”值得注意？,肿瘤有哪些“信号”值得注意？（临床表现）,肿瘤,肿块,阻塞,腔道器官,梗阻,压迫,神 经,浸润破坏,实质器官,血 管,溃疡及异常分泌物,坏死,疼痛,功能障碍或丧失,出血,局部表现： 全身表现：,肿块,疲乏,警惕早期症状和体征,持续性声嘶 干咳、痰中 带血： 提示喉癌或 肺癌。,消瘦、贫血或大便习惯改变、大便带血： 提示大肠等 消化系统癌,吞咽困难胸骨后不适感： 提示食管癌。,头痛、耳鸣、听力下降、鼻咽分泌物带血：提示鼻咽癌,无痛性 血尿： 提示肾 癌； 膀胱癌,身体表浅部位出现异常肿块： 提示恶性淋巴瘤、鼻烟癌、 甲状腺癌、乳腺癌等,皮肤粘膜溃 疡不愈： 提示皮肤癌,体表黑痣或疣色泽改变和增大： 提示恶性黑色素瘤,不规则、不正常阴道出血： 提示宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等,不明原因的发热： 提示白血病恶性淋巴瘤肾癌,六、诊断,目的：确定有无肿瘤，明确其性质，了解其范围和程度，以便拟订治疗方案。 目前仍缺乏理想的特异性强的早期诊断方法。,（三）实验室检查 常规化验：并非特异性检查，但可提供诊断线索。 血清学检查：特异性较差，但可用作辅助诊断。 酶学检查：碱性磷酸酶：肝癌，骨肉瘤时 酸性磷酸酶：前列腺癌 乳酸脱氢酶：肝癌及恶性淋巴瘤 糖蛋白：消化系统肿瘤 激素类：绒毛膜上皮癌绒毛膜促性腺激素 垂体肿瘤抗利尿激素 胰岛细胞瘤胰岛素,3. 免疫学检查：常用放射免疫测定法。 常用的有： 癌胚抗原（CEA），结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌 -胚胎抗原（AFP），肝癌、恶性畸胎瘤 肿瘤相关抗原：抗EB病毒抗原的IgA抗体（VCA-IgA）鼻咽癌,4. 流式细胞分析术：用以判断肿瘤恶性程度及推测其预后。 5. 基因诊断：肿瘤的发生是由于细胞中基因改变积累的结果，包括（1）癌基因的激活、过度表达。（2）抑癌基因的突变、丢失。（3）微卫星不稳定，出现核苷酸异常的串联重复分布于基因组（4）错配修复基因突变，导致细胞遗传不稳定或致肿瘤易感性。,（四）影像学检查 X线检查 （1）透视与平片,（2）造影 钡餐，钡灌肠,血管造影,（3）特殊X线显影术 干板摄影 主要用于软组织和乳腺组织,2. 电子计算机横断扫描（CT）,3. 超声显像： 对判断囊性与实质性肿块很有价值,5. MRI,（五） 内镜检查,（六） 病理形态学检查 1.临床细胞学检查 自然脱落细胞 粘膜细胞 细针穿刺涂片,2. 病理组织学检查 对色素性结节或痣，应完整切除检查,良恶性肿瘤的鉴别,九、治疗,良性肿瘤或临界性肿瘤以手术切除为主。 恶性肿瘤 I期：手术治疗为主 II期：切除或放疗原发肿瘤，辅以有效的全身化疗 III期：手术前、后及术中放疗或化疗。 IV期：全身治疗为主，辅以局部对症治疗,（一）手术治疗 预防性手术：针对癌前期病变的切除治疗； 诊断性手术：经不同方式获取肿瘤标本并进行病理学诊断后再进行相应的治疗； 根治手术：包括原发癌所在器官的部分或全部，连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除。 扩大根治术：在原根治范围基础上适当切除附近器官及区域淋巴结。 对症手术或姑息手术：以手术解除或减轻症状，延长生命，争取综合治疗机会，改进生存质量。 其它如激光、冷冻及超声手术刀等。,1、禁忌症 年老、体弱、营养差、恶液质等； 外周血白细胞计数低于3109/L,血小板低于80109/L;或有出血倾向者； 肝功能障碍或有严重心血管疾病者； 骨髓转移的病人； 贫血及血浆蛋白质低下者。,（二）化学治疗,2、药物分类 （1）细胞毒素类药物：烷化剂，作用于DNA和RNA、酶、蛋白质导致细胞死亡。如环磷酰胺、氮芥。 （2）抗代谢类：对核酸代谢物与酶结合反应有相互竞争作用，影响与阻断了核酸的合成。如5-FU，甲氨蝶呤。 （3）抗生素类：如放线菌素D，丝裂霉素。 （4）生物碱类：干扰细胞内纺锤体的形成，使细胞停留在有丝分裂中期。如长春新碱，羟基喜树碱。 （5）激素类：能改变内环境进而影响肿瘤生长。如乙烯雌酚黄体酮等。 （6）其他：如顺铂，卡铂等,2. 给药方式： 静脉点滴或注射，口服，肌肉注射。有时可作肿瘤内注射，腔内注射和动脉内灌注。 静脉给药： 大剂量冲击治疗 中剂量间断治疗 小剂量维持治疗,3. 化疗副作用 白细胞血小板减少 消化道反应 毛发脱落 血尿 免疫功能降低，易并发感染,(三）放射治疗 器械： 光子类：深度X线、射线，各种同位素 粒子类：粒子加速器，感应加速器，中子加速器 方法 外照射，内照射 副作用 骨髓抑制，皮肤粘膜改变，胃肠反应,适应症 分化程度低、代谢旺盛的癌细胞敏感； 中度敏感的癌细胞，放疗作为综合治疗的一部分； 低度敏感的癌细胞，则对放疗效果不佳 禁忌症 晚期肿瘤，伴严重贫血恶液质； 外周血白细胞计数低于3109/L,血小板低于80109/L; 出现严重并发症； 伴有严重心肺肾疾患； 接受过放疗的组织器官已有放射性损伤者,放疗的适应症和禁忌症,（四）生物治疗 免疫治疗 （1）生物反应调节因子（BRM） BRM是一些在自然和特异性免疫的效应阶段起调节作用的激素蛋白质。 （2）过继性免疫治疗 2. 基因治疗,基因治疗方法,转基因肿瘤细胞（肿瘤疫苗） 基因导入的常用方法：逆转录病毒，脂质体，基因枪 病灶内注射基因治疗 常用方法：腺病毒，脂质体，基因枪,（五）中医中药治疗,治疗小结 对肿瘤患者应定期随诊。 常用3年，5年，10年生存率表示治疗效果 生存者的百分率包括带瘤生存者；无瘤生存的百分率是治愈率。 影响转归和预后的主要因素是肿瘤的性质和治疗的彻底性。 肿瘤的治疗以综合治疗为主。,八、预防,一级预防：消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生。 二级预防：早期发现，及时治疗。对高危区及高危人群定期检查，从中发现癌前期病变及时治疗。 三级预防：改善生存质量，对症治疗。,5年治愈率：治疗后满5年时仍健在而无复发的病例占经治疗病例总数的百分比。 5年生存率：治疗后满5年时仍生存的病例数占经治疗病例总数的百分比。,肿瘤病人的护理,护理诊断问题,焦虑恐惧 营养失调 慢性疼痛 体像紊乱 潜在并发症：感染、骨髓抑制、静脉炎,护理措施,心理护理：热情、理解、解释与介绍。,肿瘤病人有哪些心理特点？,治病心理,患病心理,未确诊前-,焦虑反应,确诊之后-,震惊否认、愤怒、忧郁、,开始治疗-,忧虑、害怕,效果不佳-,恐惧、绝望,在肿瘤护理中，心理护理、社会支持占有特别重要的位置。,肿瘤病人心理反应,否认期：“不，不是我”,愤怒期：“为什么是我”,协议期：“如果，我一定-”,忧郁期：“好吧，那就是我”,接受期：“既然是我，那就去面对吧”,改善营养：鼓励高蛋白、高碳水化合物、高维生素，清淡、易消化的饮食； 鼓励多饮水，保证2500ml/日以上； 必要时输血或白蛋白,减轻疼痛： 倾听主诉，判断疼痛程度，选择控制方法； 提供减轻疼痛的方法和环境； 介绍止痛剂的使用原则和副作用； 遵医嘱给止痛剂。,非麻醉性止痛剂：阿司匹林 麻醉性止痛剂：可待因、吗啡、哌替啶等,三级阶梯止痛方案 一级止痛法：疼痛较轻者，用非麻醉性解热消炎 镇痛药。如阿司匹林 二级止痛法：中度持续性疼痛者，用弱麻醉剂。 如可待因 三级止痛法：疼痛加剧，上述药物无效者，用强麻醉剂。如吗啡、哌替啶等,用药原则：小剂量口服为主。 无效时再直肠给药，最后注射给药。,1、备皮，直肠癌灌肠，避免刺破肿瘤 2、手术后观察，做好切口、引流管护理等，鼓励早期下床。 3、指导功能锻炼及重要器官的自理训练,手术治疗的护理,照射野护理：做好定位标志，防止皮肤破损，照射口腔时，拔出龋齿，治疗牙周炎或牙龈炎,放射治疗的护理：利用放射线照射肿瘤，破坏肿瘤细胞,局部反应：（1）皮肤反应：轻，红斑、刺痒感，重，充血、水肿、溃疡，穿全棉柔软内衣，禁用肥皂擦洗或热水浸欲，禁用酒精等刺激性消毒剂，避免冷热刺激，避免阳光直晒等，进入放射室不带金属物品,放射反应护理,2、黏膜反应：表现为充血、水肿，黏膜表面出现白点或白斑、出血点等，治疗期间加强局部清洁,3、照射器官反应：加强照射器官观察，给予相应护理，反应严重时暂停放疗。如胸部照射后发生肺纤维变，膀胱照射后出现血尿。,全身反应：虚弱、乏力、呕心、呕吐等，照射后30分钟内禁食，照射静卧30分钟，多饮水，加强营养，必要时补充清蛋白、氨基酸、血浆。,利用化学药物抑制或根治肿瘤的方法简称化疗。了解化疗方案，熟悉药物剂量、给药方法及毒副作用，做到按时、准确给药。现配现用。,化学治疗护理,1、保护静脉 ：稀释至规定浓度，在规定时间内用完。交替穿刺、由远到近，可采用深静脉穿刺，以减少血管损伤。输液结束后用生理盐水冲管以减少刺激。,2、药液外漏及静脉炎：停用并更换输液部位，采用不同的解毒剂作皮下封闭；用20ml注射器在漏液周围采取菱形注射；局部注射普鲁卡因2ml镇痛； 静脉炎行局部热敷，按静脉走向涂可的松软膏或理疗。,胃肠道反应：抗癌药物对胃肠黏膜损害大。大量饮水可减轻刺激，促进毒素排出；进食清淡、易消化、刺激小、维生素含量丰富饮食。化疗安排在晚饭后进行，适当给予镇静止吐药物。,骨髓抑制：定期检查血细胞及骨髓，当白细胞少于3109/L,血小板低于80109/L，暂停化疗，给予保护性隔离。注意有无出血倾向，如牙龈、鼻出血，皮肤瘀斑等。穿刺慎用止血