课件：甲状腺功能减退症 (2).ppt

第七篇 内分泌和营养代谢性系统疾病,第十章,甲状腺功能减退症 （ hypothyroidism ）,郭法平 Tel学时数：1学时,甲状腺功能减退症,粘液性水肿昏迷,【掌握】 1.掌握临床表现和诊断和实验室检查。 2.掌握本病的药物治疗目标。,讲授目的和要求,【熟悉】 1.本病的基本概念。 2.本病的病因,讲授目的和要求,【了解】 1.替代治疗的注意事项。 2.粘液性水肿昏迷治疗。,讲授目的和要求,授课主要内容,1.概 述 2.分 类 3.诊 断 4.治 疗 5.特殊问题,概述,定 义 甲状腺功能减退症（hypothyroidism, 简称甲减）是由于各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身低代谢综合征。 其病理特征是粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为粘液性水肿。,患病率,国外报告的临床甲减患病率为0.81.0，发病率为3.5/1000； 我国学者报告的临床甲减患病率是1.0，发病率为2.9/1000。 女性较男性多见 随年龄增加而上升,分 类,根据病变部位分类,1.原发性甲减（甲状腺本身病变） 占全部甲减的95%以上； 常见原因：自身免疫（占90%以上）、甲状腺手术和甲 亢放射碘治疗 2.中枢性甲减（下丘脑和垂体病变） TSH或TRH分泌减少所致； 常见原因：垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后 大出血 3.甲状腺激素抵抗综合征 甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致,根据病因分类,1.药物性甲减 2.手术后甲减 3.放射碘治疗后甲减 4.特发性甲减 5.垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减,根据甲状腺功能减低的程度分类,1.临床甲减（overt hypothyroidism） 2.亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）,病 因,呆小症(克汀病)的病因,地方性呆小症 因母体缺碘,供应胎儿的碘不足,以致TH合成不足,造成不可逆的神经系统损害.地方性甲状腺肿伴聋哑和轻度甲减，智力影响较轻者称Pendred综合征. 散发性呆小症 可能为胎儿甲状腺发育不全或缺如或由于先天性各种酶的缺乏,使胎儿TH合成发生障碍,成人甲减的病因(一),1.自身免疫损伤:自身免疫性甲状腺炎占90%以上）：桥本甲状腺炎,萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎 2.甲状腺破坏:甲状腺手术、甲亢131I治疗后,10年甲减发生率40%-70%。 3.碘过量：含碘药物胺碘酮诱发甲减的发生率是522。 4.抗甲状腺药物：如锂盐、硫脲类、咪唑类等。(碳酸锂、过氯酸钾、过量抗甲状腺药物),5.继发性甲减:由垂体疾病使促甲状腺激素(TSH)分泌减少引起 6.三发性甲减:由下丘脑疾病使TRH分泌减少,导致垂体TSH分泌减少所致 7.周围型甲减:少见,多为家族遗传性疾病,由于血中存在TH结合抗体,或TH受体数目减少以及受体对TH不敏感,使TH不能发挥正常的生物效应,成人甲减的病因(二),临床表现,病情轻的早期病人可以没有特异症状 典型病人表现 以代谢率减低、交感神经兴奋性下降为主 （一）一般表现 畏寒、乏力、手足肿胀感、记忆力减退、少汗、体重增加。 （二）肌肉与关节 肌肉乏力，暂时性肌强直、痉挛、疼痛。 （三）心血管系统 心肌黏液性水肿导致心肌收缩力损伤、心动过缓、心排血量下降。,临床表现,（四）血液系统 贫血 （五）消化系统 厌食、腹胀、便秘。 （六）内分泌系统 女性常有月经过多或闭经。泌乳素增高。 （七）黏液性水肿昏迷 临床表现为嗜睡、低体温（35）、呼吸徐缓、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、甚至昏迷、危及生命。,临床表现,典型病人体格检查,1）.可有表情呆滞、反应迟钝、面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大、皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，脉率缓慢。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭，少数胫前粘液性水肿 2）.婴幼儿多伴有智力减退。儿童甲减往往表现生长迟缓、骨龄延迟。青少年甲减表现性发育延迟。 3）.重症病人可以发生粘液性水肿昏迷,临床表现,实验室检查,1.血红蛋白 多为轻、中度细胞正色素性贫血 2.生化检查 血清甘油三酯、总胆固醇、LDL-C增高，HDL-C降低，同型半胱氨酸增高，血清CK、LDH增高 3.血清甲状腺激素和TSH 血清TSH增高、TT4、FT4降低是诊断本病的必备指标。在严重病例血清FT3和FT3减低。 亚临床甲减仅有血清TSH增高，但是血清T4或T3正常。 中枢性甲减为T3.T4减低,TSH正常或减低。 4.131I摄取率 减低。为避免131I对甲状腺进一步损伤，一般不做此检查。,5.甲状腺自身抗体 血清TPOAb和TgAb阳性 是诊断原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎的主要指标，一般认为TPOab的意义较为肯定。 日本学者研究证实：TPOab阳性者的甲状腺均伴有淋巴细胞浸润。如果TPOAB阳性伴血清TSH水平增高，说明甲状腺细胞已经发生损伤。 6.X线检查 可见心脏向两侧增大，可伴心包积液和胸腔积液。 部分患者有蝶鞍增大。 7.TRH刺激试验 主要用于原发性甲减与中枢性甲减的鉴别。静脉注射TRH后，正常者分钟后出现S上升峰，分钟后降至基础值。血清TSH不增高者提示为垂体性甲减；延迟增高者为下丘脑性甲减；血清TSH在增高的基值上进一步增高，提示原发性甲减。,诊 断,诊 断,一、甲减的病史、症状和体征 二、实验室检查血清TSH增高，FT4减低，原发性甲减即可以成立。 病因：如果TPOAb阳性，可考虑甲减的病因为自身免疫甲状腺炎。 三、实验室检查血清TSH减低或者正常，TT4、FT4减 低，考虑中枢性甲减。 做TRH刺激试验证实。 进一步寻找垂体和下丘脑的病变，查MRI等。,鉴别诊断,1贫血 慢性病贫血、铁粒幼细胞性贫血、地中海贫血。 2蝶鞍增大 应与垂体瘤鉴别。 原发性甲减时TRH分泌增加可以导致高PRL血症、溢乳及蝶鞍增大，酷似垂体催乳素瘤，可行MRI鉴别。 3心包积液 。 4水肿 特发性水肿鉴别。 5低T3综合征 指非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3的综合征。主要表现在血清TT3、FT3水平减低，血清rT3增高，血清T4、TSH水平正常。严重者T4也可降低。,治 疗,治疗目标,1. TSH、TT4、FT4值维持在正常范围内 2.通常需要终生服药。,替代治疗药物,1.左甲状腺素钠（L-T4）（主要） 2.甲状腺片,剂量,取决于患者的年龄、体重和病情 1。成年患者 L-T4替代剂量 1.6-1.8g/kg/天 2.儿童需要较高的剂量，大约 2.0g/kg/天 3.老年患者则需要较低的剂量，大约 1.0g/kg/天 4.妊娠时的替代剂量需要增加 30-50% 5.甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代2.2g/kg/天,服药方法,一般从25-50g/天开始，每1-2周增加25g，直到达到治疗目标 。 T4半衰期为7天，每早服药一次即可。,1. 继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治疗指标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标。 2.补充甲状腺激素，重新建立 下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需需要4-6周，所以治疗初期，每4-6周测定甲状腺激素指标。治疗达标后，需要每6-12个月复查一次激素指标,监测指标:主要为FT4、TT4、TSH,但要注意,甲状腺功能减退症替代治疗的注意事项,1缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病 2影响T4的吸收的因素 肠道吸收不良，氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、 硫酸亚铁、 食物纤维添加剂等 3.加速L-T4的清除的药物 苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物 4.如为垂体性甲减，应先补充糖皮质激素，再补充甲状腺激素。,甲状腺功能减退症的特殊问题,甲状腺功能减退症的特殊情况治疗,粘液性水肿昏迷 亚临床甲减 甲状腺功能正常的病态综合征 妊娠与甲状腺功能减退症,粘液性水肿昏迷,粘液性水肿昏迷,1.由于严重、持续的甲状腺功能减退症进一步恶化所造成 2.多见于老年患者 3.多在冬季寒冷、替代治疗中断、手术、麻醉、使用镇静药等发病 4.预后差，死亡率达到20%,临床表现,嗜睡、低体温（35度）、呼吸徐缓、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克、肾功能不全危及生命,治 疗,1.去除或治疗诱因 2.一般治疗：积极改善呼吸，保持呼吸道通畅，给氧、常需辅助通气； 监测血气分析；提高室 温、保暖； 保持水钠平衡，注意补液速度，避免液体过多； 3.即刻补充甲状腺激素。 4.肾上腺皮质激素治疗，静脉滴注氢化可的松200-400mg/天 5.抗感染治疗 6.低血压和贫血严重者输注全血 7.严密监测水、电解质、酸碱平衡、尿量、血压的动态变化。 8.其它支持疗法。,亚临床甲减 （SUBCLINICAL HYPOTHYROIDISM）,定义： 仅有血清促甲状腺激素(TSH)水平轻度升高， 而血清甲状腺激素(FT4，FT3)水平正常，患者无甲减症状或仅有轻微甲减症状，称为亚临床甲状腺功能减退症。,亚临床甲减,TSH测定干扰 存在抗TSH自身抗体可以引血清TSH测定值假性增高 低T3综合征的恢复期 血清TSH可以增高至5-20mU/L，可能是机体对应激的一种调整 中枢性甲减的25%病例表现为轻度TSH增高（5-10mU/L） 肾功能不全 糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH增高 生理适应 暴露于寒冷9个月，血清TSH升高30-50%,其它原因引起的血清TSH增高,亚临床甲减,关于亚临床甲减的治疗 第八版内科学教材及 2004年美国甲状腺学会（ATA）、美国临床内分泌医师学会（AACE）和美国内分泌学会（TES）达成下述共识： 1.TSH10mIU/L。主张给予L-T4替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲减一致。 2.TSH处于4.0-10mIU/L之间。对于TPOAb阳性合并高胆固醇血症以及有甲减症状的患者，建议L-T4治疗替代。,甲状腺功能正常的病态综合征（EUTHYROID SICK SYNDROME，ESS）,本征也称为低T3综合征，非甲状腺疾病综合征 （nonthyroid illness syndrome） 非甲状腺本身病变，它是由于严重疾病、饥饿、糖尿病等状态导致的循环甲状腺激素水平的减低 是机体的一种保护性反应,ESS,1，这类疾病包括营养不良、饥饿，精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。 2，某些药物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮质激素、PTU、心得安，含碘造影剂等 3，机制：外环5脱碘酶的活性被抑制，在外周组织中T4向T3转换减少；T4的内环脱碘酶被激活，T4转化为rT3增加，故血清rT3增高。,ESS病因与机制,临床表现,临床没有甲减的表现 实验室检查 血清TT3减低，rT3增高 血清TT4正常/轻度增高，FT4正常/轻度增高 血清TSH正常 疾病的严重程度一般与TT3减低的程度相关 严重病例也可以出现TT4和FT4减低，TSH仍然正常，称为低T3-T4综合征,治 疗,患者的基础疾病经治疗恢复以后，甲状腺激素水平可以逐渐恢复正常。但是在恢复期可以出现一过性TSH增高，也需要与原发性甲减相鉴别。 不需要给予甲状腺激素替代治疗,妊娠与甲状腺功能减退症,诊 断,妊娠伴甲减 妊娠前确诊甲减 妊娠期初诊甲减 妊娠期甲减的诊断 临床甲减： TSH升高， TT4/FT4降低 亚临床甲减： TSH升高，TT4/FT4正常 低T4血症： TSH正常， TT4/FT4降低,妊娠与甲减,临床甲减患者生育能力降低 妊娠期间充足的母体甲状腺激素对于保证母体及其后代的健康非常重要 大约妊娠第20周,胎儿甲状腺功能才能完全建立 (12周前)胎儿的甲状腺激素完全依赖母体提供,妊娠与甲减,妊娠期母体甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低体重儿的发生有关 母体临床甲减与后代的神经精神发育障碍有关 甲状腺激素减少,可造成胎儿发育期大脑皮质中主管语言、听觉和智力的部分不能得到完全分化和发育 妊娠期母体亚临床甲减或孤立的低T4血症，其后代智力和运动能力可能受到轻度的损害,妊娠期甲状腺功能减退处理指南,妊娠期诊断为临床甲减的女性，应尽快调整L-T4剂量，使TSH在妊娠早期达到并保持2.5 mU/L，或妊娠中晚期 3 mU/L 。 甲状腺抗体阳性者妊娠：如甲功正常仅需监测血清TSH。 亚临床甲减的处理：是否给予L-T4治疗需权衡利弊。 治疗目的： 减少母亲分娩异常的发生率 保护胎儿的神经智力发育,美国内分泌学会 2007,治 疗,L-T4为首选替代治疗药物 L-T4治疗目标和剂量调整 妊娠前确诊甲减，调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕 妊娠期间，L-T4剂量较非妊娠时增加30%-50% 妊娠期间诊断甲减，即刻治疗，L-T4 2.0g/kg/d 依据妊娠特异的TSH正常范围，调整L-T4剂量 有学者建议TSH 2.5 mIU/L作为补充L-T4的目标值,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. J Clin Endocrin Metab. 2007,调整L-T4剂量后，每2-4周测定TSH 达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内） TSH达标以后，每6-8周监测TSH、FT4 亚临床甲减的妊娠妇女是否治疗目前尚无一致意见 L-T4应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、 钙剂和黄豆食品等同时摄入，应间隔4小时以上,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,治 疗,病案分析,患者，xxx,女，29岁，务农，系“面黄、怕冷、乏力半年”入院。半年前无明显诱因下，渐出现面黄、怕冷、乏力，未予重视，未予治疗，渐感上述症状加重，2013年10月11日门诊复查甲功示：FT3 0.45pg/mL，FT4 1.8Pg/ ml，TSH 98.0mIU/L。病程中无明显体重增加，无恶心、呕吐