课件：甲减讲稿.ppt

1,甲状腺功能减退症 （hypothyroidism）,历史回顾,19世纪末，科学家开始认识到甲状腺的重要性，摘除甲状腺对患者影响的报告开始增多 英国的George Murray第一个用绵羊的甲状腺提取物来治疗黏液性水肿，取得显著疗效 经过100多年的探索，现在已弄清了甲减是由各种具有相似症状和体征的特异性疾病所致 今天，应用灵敏的TSH检测技术，原发性甲减很容易得到确诊，而且人工合成的甲状腺素能安全有效的治疗该病,3,甲状腺形态 呈H形 左右两叶+峡部+锥状叶（70%）,甲状腺的解剖,4,甲状腺的位置,甲状软骨下方，气管两旁 上极平甲状软骨中点 下极平第六气管软骨 正常甲状腺重量约30g 甲状腺肿大指其体积超过正常1倍,5,甲状腺生理,甲状腺的功能是合成三碘甲状腺原氨酸（T3）和甲状腺素（T4） T4占甲状腺激素的90%以上 T4只有脱碘装化为T3后才能作用于靶器官发挥生物学效应,6,甲状腺生理,甲状腺激素的合成必须满足以下三个条件 必需的原材料碘 细胞机能正常 调节机制正常，尤其是促甲状腺激素（TSH）调节正常,7,甲状腺激素的生理学效应,三大营养物质代谢 促进能量代谢，增加产热和提高基础代谢率 维持骨骼、神经系统发育及正常功能 对心血管，加快心率，提高心肌收缩力，增加心肌氧耗，扩张外周血管,8,甲状腺激素的生理调节,9,甲减定义,甲状腺功能减退症 （hypothyroidism，简称甲减） 指各种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一种临床综合征。 病理特征是粘多糖在皮肤和组织堆积，表现为粘液性水肿（myxedema）。,10,甲减的分型,按起病年龄可分为三型 始于胎儿或新生儿者，称为呆小病（cretinism） 起病与青春期发育期前儿童者及青春期发病者，称幼年型甲减 起病于成年者，称为成年型甲减 病情严重时个性均可表现为黏液性水肿昏迷 （myxedema coma）,11,甲减的分型,根据病变部位分型 原发性甲减(甲状腺性) 继发性甲减（垂体性） 三发性甲减(下丘脑性) 受体性甲减（外周性）,12,完整的下丘脑-垂体-甲状腺轴和恰当的负反馈调节机制是机体正常产生甲状腺激素的前提 任何环节的异常都能导致甲状腺功能减退症 甲状腺本身发生病变引起的原发性甲减最常见，占所有甲状腺功能减退症的95%以上 由垂体或下丘脑功能减退引起的继发性甲状腺功能减退症则相当罕见,甲减的病因,13,甲减的病因,14,临床最常见的甲减病因,特发性甲减与自身免疫损害有关者 桥本氏甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎） 甲亢患者行131I治疗后 甲亢患者服用过量的抗甲状腺药物后 甲状腺全切或次全切除术后,15,临床表现,甲减的表现轻重不等 症状缺乏特异性,16,甲减的临床表现,表情淡漠，面色苍白，声哑，讲话慢 毛发稀疏,粗糙，皮肤干燥，鳞状剥落和增厚 健忘和显示智能损害伴渐进性人格改变，多表现为忧郁 胡萝卜素血症，皮肤呈姜黄色,17,甲减的临床表现,低代谢症状 易疲劳、怕冷、体重增加、便秘、肌肉痉挛 精神神经系统 记忆力、注意力、理解力、计算力减退，反应迟钝、嗜睡，精神抑郁。重者痴呆、昏睡 心血管系统 心动过缓.心脏增大,心室扩张和心包积液,18,甲减的临床表现,肌肉与关节 肌肉乏力、进行性肌萎缩、关节病变、关节腔积液 消化系统 厌食、腹胀、便秘、麻痹性肠梗阻 内分泌系统 性欲减退，男性阳痿。女性常有月经过多（与甲亢月经过少相反）、有时功能性子宫出血、溢乳,19,实验室诊断,血清促甲状腺激素TSH和TT4、FT4是甲减的一线指标 原发性甲减血清TSH增高，TT4和FT4均降低 TSH增高， TT4和FT4降低的水平与病情程度相关 亚临床甲减仅有TSH增高,TT4和FT4正常 血清FT3和TT3早期正常，晚期减低 因为T3主要源于外周组织T4的转换，所以比作为诊断原发性甲减的必备指标,20,实验室诊断,TPO-Ab(甲状腺过氧化物酶抗体) TG-Ab（甲状腺球蛋白抗体） 是确定原发性甲减病因的重要诊断指标 也是诊断自身免疫性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）的主要指标 TPO-Ab阳性者，甲状腺多有淋巴细胞浸润,21,实验室诊断 TSH受体抗体（TRAb）,TRAb提示存在针对TSH受体的自身抗体，但不能说明该抗体具有什么功能 TRAb分为TSAb（甲状腺刺激抗体）和TSBAb（甲状腺刺激阻断抗体） TSAb具有刺激TSH受体，引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体 TSBAb具有占据TSH受体，阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫性甲状腺炎发生甲减的致病性抗体,22,实验室诊断 其它检查,轻、中度贫血（正常细胞-正色素性贫血） 131I摄取率减低 部分病例血清泌乳素（PRL ）升高，垂体增大，需与垂体PRL瘤鉴别 血清总胆固醇升高 心肌酶谱可以升高 X线：心脏向两侧增大 心脏彩超：心包积液,甲减，心包积液,甲亢与甲减,24,甲减的诊断和鉴别诊断,诊断 临床症状 实验室检查 鉴别诊断 低T3综合征 贫血 慢性肾炎，肾病综合症,25,鉴别诊断,低T3综合征（又称 甲状腺功能正常的病态综合症eutheyroid sick syndrome） 非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3的综合征 严重的全身性疾病、创伤、心理性疾病等都可导致甲状腺激素水平的改变，是机体的一种保护性反应 血清TT3、FT3水平，反T3 ，血清 T4和TSH正常 疾病的严重程度一般与T3降低的程度相关。,26,鉴别诊断,贫血 甲减所致贫血易被误诊为恶性贫血，缺铁性贫血，再生障碍性贫血。但甲减时有TSH,TT4，FT4的改变，且经L-T4治疗后可恢复正常 慢性肾炎，肾病综合症 临床表现类似甲减，特别是由于甲状腺结合球蛋白减少，血T3/T4均减少，血脂亦可增高，易误诊为甲减。但甲减患者尿常规正常，血压不高，肾功能多正常。,28,甲减的治疗目标,临床甲减症状和体征消失，TSH/TT4/FT4维持在正常范围内 继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治疗指标，而是把TT4/FT4达到正常范围作为治疗目标,29,甲减的治疗剂量,治疗剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异 中国甲状腺疾病诊治指南（2007）建议剂量为 按体重计算 1.6-1.8ug/kg/d 儿童 2.0ug/kg/d 老年 1.0ug/kg/d 妊娠时 总剂量需要增加30%-50%（妊娠时维持血清TSH水平正常上限） 甲状腺癌术后 2.2ug/kg/d,30,甲减治疗的服药方法,起始剂量和达到完全替代剂量所需时间，要根据年龄、体重和心脏状态确定 50岁者 服用L-T4前要常规检查心脏状态（心电图、心脏彩超等），一般从25-50ug/d开始，每1-2周增加25ug,直至达到目标剂量 患缺血性心脏病者，起始剂量宜小，调整剂量宜慢，以免诱发和加重心脏病,31,甲减治疗的服药方法,左甲状腺素（L-T4）是本病的主要替代治疗药物 一般需要终身治疗 甲状腺片是动物甲状腺的干制剂，其甲状腺激素含量不稳定，T3含量过高，现已较少使用 T4的半衰期为7天，故每天服药一次即可,加衡,优甲乐,动物甲状腺片,32,甲减的治疗与复诊,补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4-6周时间 治疗初期，每隔4-6周测定激素指标，根据结果调整L-T4剂量，直至达标 治疗达标后，需要每6-12个月复查一次甲功,33,甲减的预后,L-T4疗效非常令人满意，合成的L-T4安全性很好 L-T4替代治疗能使大多数甲减患者的症状完全逆转,34,甲减的预防,碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关 维持碘摄入量在尿碘100-200ug/L是防治甲减的基础措施 特别是对于具有遗传背景、甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲减等易感人群尤其重要,35,关于甲减的其它问题,亚临床甲减 粘液水肿性昏迷 妊娠与甲减,36,亚临床甲减,本病一般不具有特异的临床症状和体征 主要依赖实验室诊断（TSH升高，余指标正常） 本病的主要危害是 血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化 发展为临床甲减 首先需排除导致TSH增高的原因 低T3综合症的恢复期 肾功能不全 糖皮质激素缺乏 生理适应，长期寒冷气候 TSH测定受干扰,37,亚临床甲减 治疗,TSH10mIU/L，给予L-T4替代治疗；目标和方法与临床甲减一致。治疗中要定期监测TSH 浓度，因为L-T4过量可以导致心房纤颤和骨质疏松 TSH在4-10mIU/L之间，不主张药物治疗，定期监测TSH变化，尤其是伴有TPO-Ab阳性的患者，易发展为临床甲减,38,粘液水肿性昏迷,粘液水肿性昏迷是一种危及生命的重症，是由于甲状腺功能减退症进一步恶化所造成 多见于老年患者，通常由并发疾病所诱发 临床表现嗜睡，精神异常，木僵，昏迷，皮肤苍白，低体温，心动过缓，呼吸衰竭，心力衰竭 预后差，死亡率20%,39,粘液水肿性昏迷 治疗,去除或治疗诱因 感染诱因占35% 补充甲状腺激素（详见后述） 保温 避免使用电热毯（血管扩张，血容量不足） 静脉滴注氢化可的松200-400ug/d 伴发低血压，贫血，呼吸衰竭，心力衰竭，采取相应的抢救治疗措施 其它支持疗法,40,粘液水肿性昏迷 补充甲状腺激素治疗,L-T4，300-400ug立即静脉注射 L-T4，50-100ug/d，静脉注射，直至患者可以口服后，换为片剂 若无L-T4注射剂，可将L-T4片剂磨碎后由胃管鼻饲 若症状无改善，改用T3静脉注射，每4小时10ug，或每8小时25ug 本病的治疗难点是：T4向T3转换受到严重抑制；口服制剂肠道吸收差；补充过急，过快可诱发和加重心衰,41,妊娠与甲减,临床甲减患者生育能力减低 母亲甲减可导致后代神经治理发育障碍 妊娠早期TSH参考范围应低于正常的30-50% 推荐应用TT4评估孕妇的甲功 妊娠前已确诊的甲减，应治疗使TSH正常再考虑怀孕。妊娠期间，L-T4的替代剂量通常较非孕期增加30-50% 妊娠期间确诊的甲减，应立即进行L-T4替代治疗，TSH达标时间越早越好（最好在妊娠8周内）,42,病例讨论,患者，女性，38岁，因畏寒乏力，食欲减退，少言懒语1年，面部水肿半月入院。查体：精神抑郁，皮肤粗糙，双眼睑水肿，甲状腺不大，心界稍大；血红蛋白95g/L，尿蛋白阴性，镜