课件：乳腺癌脑转移放疗及放化疗综合治疗方案的选择.ppt

乳腺癌脑转移放疗及放化疗综合治疗方案的选择,复旦大学肿瘤医院放疗科 陈佳艺,实体瘤脑转移概况,发生于所有成年人恶性肿瘤的10-30% 发生率因原发肿瘤不同而不同 未治疗的多发脑转移自然病程仅1月，全脑照射后的中位生存为4-6月 乳腺癌脑转移全脑照射后的中位生存时间达8月,实体瘤脑转移治疗现状,351份问卷，241所社区和教学医院，160所回答 116/160（ 75%）“从无考虑脑M手术治疗” 27%初治患者考虑联合全脑+SRS，其中70%表示根据病情决定是否联合SRS 81%的单位并不把脑M病灶作为限定SRS指征的绝对参数,Jpn J Clin Oncol 2009;39(1)2226,实体瘤脑转移的治疗选择,手术治疗 放射治疗 全颅放疗 伽马刀照射 三维适形放疗 化学治疗 （替莫唑胺之前）缺乏有效药物,影响脑转移患者生存的主要因素,recursive partitioning analysis（RPA-年龄，KPS和原发肿瘤控制情况） 性别 脑转移灶数目和部位（幕上/幕下） 颅外转移的及其控制程度,放疗剂量 化疗有无 诊断乳腺癌至出现脑转移的无病间期 影响原发肿瘤的预后指标,RPA评分,I：KPS70、年龄65岁、原发肿瘤已控制且无颅外 肿瘤播散 II ：介于两者之间 III：KPS 70的患者为RPA,乳腺癌脑转移的预后分析,1994年1月至2000年12月的乳腺癌脑转移患者61例（CHFU） 女性60例，男性1例 中位年龄52岁(29一77岁)。 从确诊为乳腺癌到诊断为脑转移的中位时间是41个月(0-132月),影响预后的可能因素,治疗因素 病灶数目 合并的颅外病灶 年龄 KPS 颅外病灶部位,61例脑转移患者的单因素预后分析,61例脑转移患者的单因素预后分析,实体瘤脑转移的治疗目的,放射治疗： 减轻颅高压症状，改善生活质量 缩小肿瘤，可能有限地延长生存期 联合替莫唑胺或其他化疗-延续局部疗效和全身治疗： 原发性神经系统肿瘤：GBM等 继发性颅内肿瘤：转移性恶性黑色素瘤等,不同剂量分割方案比较,4Gy5次 = EQD2 23.3Gy 3Gy10次 = EQD2 32.5Gy 2Gy20次 = EQD2 40Gy,Rades et al. Cancer ,2007 ,Volume 11 ,No. 11,预后因素分析,单因素：KPS 70 (P .001), 单个转移灶 (P 5.023), 无颅外转移存在 (P .001), 和低 RPA 评分(P .001) 多因素：KPS (RR of 4.00; P .001) ，颅外转移存在 (RR of 1.54; P =.024),分割剂量的意义,没有明显证实剂量增加对生存率的意义 全脑放疗的时间剂量效应应根据病灶部位，数目，总体预后来确定 全脑放疗后复发的患者可以考虑谨慎地再程放疗 在预后良好的患者，如RPAI级，全颅照射配合立体定向放疗或适形放疗是更合理的选择,放疗联合替莫唑胺治疗颅内肿瘤,TMZ 新型烷化剂细胞毒药物 具有良好的透过血脑屏障的能力 具有放疗增敏作用 （同期及序贯） 血液学和非血液学毒性均较为轻微,替莫唑胺联合放疗治疗实体瘤脑转移,II期临床试验 适应症 肺癌（NSCLC, SCLC） 乳腺癌 恶性黑色素瘤 等 方案 同期：全脑放疗30-40Gy+TMZ 75 mg/m2/d 序贯： 150-200 mg/m2/d, d1-5, Q28d3,替莫唑胺联合全脑放疗的临床II期研究,入组条件：二维可测量颅内转移灶 同期放化疗：全脑放疗30Gy/10F+TMZ 75 mg/m2/d 后续治疗： 30Gy/10F+TMZ 75 mg/m2/d，21天/28天，连续至12周期 入组患者：27例（乳腺癌+NSCLC）,Cancer. 2008 Nov 1;113(9):2524-31,结果,CR 2例（7.4%） PR 11例（40.7%） 中位生存8.8 个月 中位无进展生存时间6月 3度毒性反应出现仅2例,替莫唑胺联合放疗治疗实体瘤脑转移,疗效 RR高 明显改善生活质量 可能延长生存 毒性 胃肠道反应 血液学毒性轻微,实体瘤脑转移 卡培他滨 楷莱 沙利度胺 研究结点 安全性 有效率 生活质量,替莫唑胺联合其他药物+/-放疗治疗,病 例 分 享,病 例 一,基本资料: 女性，50岁 原发肿瘤及治疗: 2007.12.25 左乳癌改良根治术 术后病理: IDC 部分髓样癌，ALN 6/26+， ER -, PR +/-, Neu + 2008.01 DCE 6 2008.06左胸壁+左锁上RT 50Gy,病 例 一,本次病程及治疗: 2008.08出现头痛，CT及MRI：左基底节和左枕叶占位伴水肿 2008.09.01 - 10.06 RT 40Gy/20Fx TMZ 75mg/m2 qd 2008.10.20 TMZ 150 mg/m25d / 28d,病 例 一,结果： 症状改善: 放疗中头痛缓解，四肢肌力5级，开始2周后撤去甘露醇及地塞米松 影像学变化: 治疗结束时MRI ：左基底节占位退缩，左枕叶肿瘤缩小 后续TMZ化疗1程后MRI：左基底节及左枕叶转移肿瘤基本退缩,病 例 一,治疗毒性: 治疗中无神经系统症状，无血液学毒性 治疗后3周中性粒细胞下降 G1,放疗前,放疗结束时,放疗结束后1月,放疗前,放疗结束时,放疗结束后1月,放疗结束后3个月，ECOG 0，无神经系统症状，无其他部位转移灶出现 TMZ辅助化疗中,病 例 二,基本资料：女性，46岁 原发肿瘤及治疗: 2005.12 右乳改良根治术 术后病理: IDC, II级, 脉管+，ALN 1/15 +, ER+, PR+ CEF 6 2006.05.08-06.08 右锁上及内乳区RT 50Gy 同期 TAM 10 mg Bid6m，枢瑞10 mg qd12m,病 例 二,复发及转移的治疗: 2008.01 右胸壁R，多个胸椎、腰椎M 唑来膦酸治疗 2月， NVB 治疗2程后右胸壁结节消退，骨M进展 2008.08 腰椎姑息放疗 30 Gy,病 例 二,本次病程及治疗: 2008.09头痛伴恶心、呕吐，左眼复视、内 收障碍 MRI：左脑、小脑、脑干多发脑转移性病变 2008.10.1511.13 RT 40Gy/20Fx TMZ 75mg/m2 qd,病 例 二,结果： 症状改善: 治疗开始1周后头痛缓解，无恶性呕吐，第4周复视好转，撤去甘露醇及地塞米松 影像学变化: 同期放化疗结束时MRI ：左脑、小脑及脑干多发转移灶较前缩小 治疗毒性: 治疗前及治疗中 G2中心粒细胞下降 既往化疗,治疗前,放疗结束时,治疗前,放疗结束时,放疗结束时,治疗前,治疗前,放疗结束时,病例三,患者女性，61岁 02年左乳癌改良根治术，术后病理左乳IDC，II级，脉管癌栓，ALN16/25，ER-,PR-,NEU+ 术后FEC化疗6次，左胸壁，锁骨上，内乳放疗 04年左胸壁复发，行再次放疗，NVB+希罗达化疗 09-3共济失调，脑MRI示小脑M,治疗方案,全颅照射TD30Gy/10F 放疗后口服希罗达1500mg bid，14天/21天 放疗后2周起共济失调明显缓解,治疗前脑MRI,治疗后脑MRI,放疗后3月,放疗后6月,病 例四,基本资料：男性，57岁 原发肿瘤及治疗: 2003.10 直肠癌根治术 术后病理:中分化溃疡型管状腺癌，侵及深肌层，肠周淋巴结 3/15 + 术后辅助治疗 化疗：5-Fu+L-OHP 6 放疗：盆腔放疗,病 例 四,本次病程及治疗: 2008.12头痛、眩晕伴恶心，双下肢肌力2级 辅助检查 MRI：右侧小脑占位性病变 胸部CT：两肺散在小结节 2008.12.152009.01.19 WBRT 40Gy/20Fx 瘤床加量 10Gy/5Fx 同期TMZ 75mg/m2 qd,病 例 四,结果： 症状改善: 治疗开始后1周头痛眩晕缓解，撤去甘露醇及地塞米松 同期放化疗结束时，双下肢肌力4+级 结束后一月，四肢肌力正常，无神经系统症状 影像学变化: 同期放化疗结束后4周复查MRI ：右小脑转移灶缩小 治疗毒性: 消化道症状：恶心，轻微呕