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原发性醛固酮增多症,韩旭鹤,引言,醛固酮 一种类固醇类激素（盐皮质激素家族），主要作用于肾脏，为肾素-血管紧张素系统的一部分，是人体内调节血容量的激素 通过调节肾脏对钠离子的重吸收，维持水盐平衡,引言,升高的原因 原发性醛固酮增多症 假性醛固酮增多症 继发性醛固酮增多症,原发性醛固酮增多症,简介,原发性醛固酮增多症（Primary hyperaldosteronism, PHA） 肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素从而使肾素- 血管紧张素系统受抑制，引起以高血压、正常血钾或低血钾、低血浆肾素活性和碱中毒为主要表现的临床综合征，是可控制或可治愈的一种继发性高血压发病，其发病年龄高峰为3050岁，女多于男。,简介,病因分类,简介,发病机制,高血压,水钠 潴留,醛固酮,低血钾,碱中毒,肾素受抑,简介,临床表现 高血压 低血钾 神经肌肉功能障碍 失钾性肾病 心脏功能改变 其他,原发性醛固酮增多症,筛查,对象 持续性血压150/100 mmHg、难治性高血压(联合使用3 种降压药物,其中包括利尿剂, 血压140/90 mmHg； 联合使用4 种及以上降压药物,血压140/90 mmHg)。 高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症。 高血压合并肾上腺意外瘤。 早发性高血压家族史或早发(40 岁)脑血管意外家族史的高血压患者。 原醛症患者中存在高血压的一级亲属。 高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停,筛查,方法 血浆ARR为首选筛查试验 1981年Hiramatsu 等首次采用ARR 作为原醛症筛查指标,成功地从348 例高血压患者中筛查出9例醛固酮瘤患者。随后,Gordon 等利用ARR 对包括正常血钾水平在内的高血压人群进行筛查,结果发现该病的检出率增加了10 倍,而且这一方法可以在血醛固酮水平处于正常范围时对原醛症作出早期诊断,筛查,ARR 血浆醛固酮（PAC）与肾素（PRA）比值 血浆醛固酮15ng/dl，肾素活性0.2 ng/ml/h，计算ARR有意义 ARR 最常用切点是30 影响ARR的因素很多，所以ARR只作为筛查试验,筛查,导致ARR假阳性或假阴性的原因,原发性醛固酮增多症,诊断,确诊实验,诊断,分型诊断 肾上腺CT扫描 双侧肾上腺静脉采血AVS 基因检测,原发性醛固酮增多症,治疗,手术治疗 醛固酮瘤（APA） 单侧肾上腺增生（UNAH） 分泌醛固酮肾上腺皮质癌或异位肿瘤 由于药物副作用不能耐受长期药物治疗的IHA者,治疗,药物治疗 特发性醛固酮增多症（IHA） 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA） 不能耐受手术或不愿手术的APA者,治疗,糖皮质激素 GRA患者的首选治疗方案 主要通过抑制垂体ACTH 分泌以减少醛固酮作用,建议服用长效或中效糖皮质激素,地塞米松起始剂量为0. 125 0. 25 mg/ d;泼尼松起始剂量为2. 5 5 mg/ d,2 种药物均在睡前服用。 注意事项:过量糖皮质激素治疗会导致医源性库欣综合征,影响儿童生长发育,建议使用最少剂量糖皮质激素使患者血压或血钾维持在正常范围,如血压控制不佳,可联合使用醛固酮受体拮抗剂。,治疗,特发性醛固酮增多症 螺内酯为一线治疗药物 依普利酮为二线治疗药物,治疗,螺内酯 醛固酮受体拮抗剂,初始剂量2040 mg/日，每两周增加一次剂量，最大400mg/日，24次/日 开始服药后的四到六周内每周需监测血钾和血肌酐,根据血钾水平调整剂量，尤其是肾功能不全或糖尿病患者，以后可根据临床进展决定监测频率。 与非甾体类抗炎药(特别是吲哚美辛)会降低本要的利尿作用，且肾毒性增加。 对于PA的治疗，用量远远小于人们所预计的必需量。如血压控制欠佳，联用其他降压药物（如噻嗪类利尿剂、阿米洛利、氨苯蝶啶）减少螺内酯的剂量，以减少不良反应。男性乳腺发育、阳痿、性欲减退、女性月经不调等，发生率呈剂量依赖性,治疗,依普利酮 推荐于不能耐受螺内酯者。 高选择性醛固酮受体拮抗剂，与雄激素受体和黄体酮受体的亲和力分别为螺内酯的0.1%和1%，性相关副作用的发生率显著降低,治疗,依普利酮 不可与补钾剂、含钾的盐或禁忌药（保钾利尿剂、CYP450肝药酶强抑制剂）合用 超过100mg/d，疗效不增加，不良反应增多 肌醉清除率50mL/min的高血压者不可服用本品,治疗,阿米洛利 、氨苯蝶啶 钠通道拮抗剂，作用于肾脏远端小管，阻断钠钾交换，促使钠氯排泄而减少钾和氢离子分泌。 作为保钾利尿剂,它们能缓解原醛症患者的高血压、低血钾症状, 但由于其作用相对较弱,且无上皮保护作用,并不作为一线用药。,治疗,钙离子通道阻断剂 主要用于降低血压,对醛固酮分泌并无明显抑制作用。 ACEI和ARB 可能对部分血管紧张素敏感的特醛症有一定治疗效果，减少IHA醛固酮的产生,原发性醛固酮增多症,参考文献 1中华医学会内分泌学分会肾上腺学组.原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识 J.中华内分泌代谢杂志2016 年3月第32卷第3期:188-195 2 William F Young.Jr.MD.MSc,Norman M Kaplan.MD. Treatment of primary aldosteronism EB/OL /contents/treatment-of-primary-aldosteronism,2015.10.19/2016.4 3 P O Lim，R T Jung，T M MacDonald. Raised aldosterone to renin ratio predicts antihypertensive efficacy of spironolactone: a prospective cohort follow-up study. Br J Clin Pharmacol.J 1999 November; 48(5): 756760 4Parthasarathy HK,Mnard J,White WB,Young WF Jr,Williams GH,Williams B,Ruilope LM,McInnes GT,Connell JM,MacDonald TM. A double-blind, randomized study comparing the antihypertensive effect of eplerenone and spironolactone in patients with hypertension and evidence of primary aldosteronism J.J Hypertens,2011 May;29(5):980-90 5 John W. Funder (chair), Robert M. Carey, Franco Mantero, M. Hassan Murad,Martin Reincke, Hirotaka Shibata, Michael Stowasser, and William F. Young. Jr. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrin