课件：结直肠与肛管疾病.ppt

结直肠与肛管疾病,结肠,colon,3,直肠,rectum,5,6,7,齿状线,齿线上被覆粘膜，下被覆皮肤； 齿线上由直肠上、下动脉供血，下由肛管动脉供血； 齿线上静脉由直肠上静脉注入门静脉，下经直肠下静脉由肛管静脉入下腔静脉； 齿线上淋巴引流至腹主动脉周围及髂内淋巴结，下入腹股沟及髂外淋巴结；,8,肛管,上自齿线，下至肛缘 长度1.5cm(解剖学家),34cm（外科） 由内外括约肌环绕,9,10,直肠肛管周围间隙,肛提肌以上的间隙：骨盆直肠间隙、直肠后间隙 肛提肌以下的间隙：坐骨肛管间隙、肛门周围间隙,11,12,结肠的血供,13,14,结肠癌,Colon cancer,16,概况,大肠癌为欧美发达国家多发的恶性肿瘤，占恶性肿瘤发病率的第二位； 我国大肠癌的发病率呈上升趋势，发病率列恶性肿瘤第三位；最新统计上海市大肠癌发病率列恶性肿瘤第二位； 上海大肠癌每年以4.2%的增长率增加；,17,病因,高脂、高蛋白，低纤维饮食，食物中热解物中含有的诱变剂和致癌物； 结、直肠的慢性炎症； 遗传因素：家族集聚倾向； 癌前病变：结、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤； 缺乏适度的体育活动；,18,结肠癌的基因学研究,腺瘤癌序列变化，大约经历1015年； 癌的发生是一个多步骤、多阶段及多基因参与的遗传疾病； 包括癌基因的激活、抑癌基因失活、错配修复基因突变、APC基因失活等；,19,病理,溃疡型：占50%以上，分化低、转移早； 肿块型：向腔内生长，浸润少、预后好，好发于右半结肠； 浸润狭窄型：分化低、转移早、预后差，好发于左半结肠；,20,组织学分类,腺癌 粘液癌 未分化癌,21,Staging,Dukes分期 中国分期 TNM分期,22,中国分期,A期：癌肿局限于肠壁内； B期：癌肿侵犯浆膜层，亦可侵犯浆膜层外或周围组织，无淋巴转移； C期： C1期癌肿伴有癌灶附近结肠壁及肠旁淋巴结转移； C2期癌肿伴有系膜和系膜根部淋巴结转移； D期：癌肿伴远处转移或腹腔转移，或广泛侵及临近器官而无法切除；,23,TNM分期,T：Tx为无法估计原发肿瘤，T0为无原发肿瘤证据，Tis为原位癌，T1肿瘤侵及粘膜下层，T2侵及固有肌层，T3穿透肌层至浆膜下，T4穿透脏层腹膜或侵及其他脏器；,24,N（淋巴结）,N：Nx无法估计淋巴结，N0无淋巴结转移，N1转移区域淋巴结13个，N24个或以上淋巴结转移;,25,M（远处转移）,M：Mx为无法估计远处转移，M0无远处转移，M1有远处转移；,扩散和转移,27,临床表现,Clinical presentation,29,排便习惯与粪便性状的改变 腹痛 腹部肿块 肠梗阻症状 全身症状,30,右半结肠癌,腹痛：70%80%的病人有腹痛，多为隐痛 贫血： 50%60%的病人有贫血 腹部肿块：腹块也是结肠癌的常见症状,31,左半结肠癌,便血、粘液血便：70%以上出现便血和粘液血便 腹痛：60%的病人出现腹部阴痛或阵发性绞痛 腹部肿块：约40%的病人可触及左下腹块,诊断,diagnosis,33,高危人群筛选指标,I级亲属有结直肠癌史； 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史； 大便隐血试验阳性者； 以下五种表现具备二项以上者： 粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性 阑尾炎史及精神创伤史；,34,实验室检查,大便隐血试验：结、直肠癌的筛选 血常规检查：贫血 肿瘤标记物： 癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)监测复发,35,内窥镜检查,电子结肠镜 超声肠镜,36,影像学检查,钡剂灌肠 CT MRI,外科治疗,以手术为主的综合治疗,38,结肠癌的治疗,内镜治疗 右半结肠切除术 横结肠切除术 左半结肠切除术 姑息性手术,39,内镜治疗,电切：适用于直径5的粘膜内癌 套圈切除：适用于有蒂、亚蒂或无蒂的早期结肠癌 粘膜切除：适用于表面型病变,40,右半结肠切除术,41,姑息性手术,回肠横结肠侧侧吻合术：解除梗阻,42,横结肠切除术,43,左半结肠切除术,44,乙状结肠切除术,45,结肠癌并发急性肠梗阻的手术,右半结肠癌做右半结肠切除术； 左半结肠癌先做结肠造口，二期行根治手术； 病人情况差或多或少无法切除时行造口术；,46,化学药物治疗,适用于Dukes B及C期病人； 以5-FU为基础药物； 常用方案为： 5-FU+CF+奥铂,直肠癌,Carcinoma of rectum,48,Introduction,直肠癌发病率比结肠癌高1.5:1； 低位直肠癌所占比例高65%75%； 青年人直肠癌比例高，约1015%；,49,病因,高脂、高蛋白，低纤维饮食，食物中热解物中含有的诱变剂和致癌物； 结、直肠的慢性炎症； 遗传因素：家族集聚倾向； 癌前病变：结、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤； 缺乏适度的体育活动；,50,病理,溃疡型：占50%以上，分化低，转移早； 肿块型；腔内生长，浸润少，预后较好； 浸润型：沿肠腔浸润生长，分化低，转移早，预后差；,51,组织学分类,腺癌：主要是柱状细胞、粘液分泌细胞和未分化细胞，构成管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌； 腺鳞癌：由腺癌细胞和鳞癌细胞构成，分化中度至低度；较少见；,52,扩散与转移,直接浸润：约12年浸润肠壁一圈，可浸润直肠周围器官； 淋巴结转移：上段直肠癌向肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移；下段直肠癌向上方和侧方转移；齿线周围癌肿可向上、侧、下方转移； 血行转移； 种植转移；,53,Presentation,直肠刺激症状 肠腔狭窄症状 癌肿破溃感染症状 晚期及浸润周围脏器症状,54,Diagnosis,直肠指检 大便潜血检查 内镜检查 影像学检查 肿瘤标记物检查 其他,55,治疗,手术切除； 放射治疗； 化疗,56,直肠癌内镜手术,电切：适用于直径5的粘膜内癌,57,直肠癌的局部切除术,适用范围： 1.肿瘤位于直肠中下段 2.肿瘤直径小于2，占肠腔周径30% 3.大体形态为隆起型，无或仅有浅表溃疡 4.肿瘤位于粘膜下层，未侵入肌层 5.组织学类型为高、中分化腺癌,58,切除范围,完整切除肿瘤及其周围1的全层肠壁,59,直肠低位前切除术 (low anterior resection),适用范围： 1.腹膜返折以上的直肠癌 2.癌距齿线5以上，远切缘距癌下缘3 切除范围： 包括癌肿在内的足够肠段、系膜、周围淋巴结及受浸润的组织,60,腹会阴联合直肠癌切除术 (abdominoperineal resection),适用范围：腹膜返折以下的直肠癌 切除范围： 乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围5直径的皮肤、皮下组织及全部肛管括约肌，左下腹永久性结肠造口。,61,经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术（Hartmann 术）,适用于全身情况很差，不能耐受根治手术的直肠癌病人,62,化疗,新辅助化疗（术前化疗）：较少使用 术中化疗： 1.肠腔化疗：灌注5-FU 2.门静脉化疗：经肠系膜上静脉分支或胃网膜右静脉插管化疗 3.术中温热灌注化疗,63,术后化疗,适用范围：DukesB期和C期的根治切除术后病人 化疗方案：5-FU+CF,64,放疗,根治性手术的辅助治疗 有手术禁忌或拒绝手术的直肠癌病人 姑息性放疗减轻症状,65,其它辅助治疗,免疫治疗 导向治疗 基因治疗,肛裂,Anal fissure,67,病因,机械性损伤； 肛尾韧带伸缩性差，较坚硬，血供差； 肛管与直肠成角，排便时肛管后部受压最大,68,69,Presentation,疼痛：呈周期性，排便时疼痛，便后数分钟缓解，称间歇期，随后肛管括约肌痉挛，引起疼痛； 便秘： 便血：,70,Diagnosis,典型病史； 肛裂三联征； 注意与Crohn病、溃结、肛周肿瘤等引起的肛周溃疡鉴别；,71,治疗,非手术治疗； 手术治疗；,72,非手术治疗,1：5000高锰酸钾温水坐浴； 保持大便通畅，润滑通便； 局麻后扩肛；,73,手术治疗,肛裂切除术； 肛管内括约肌切断术；,肛瘘,Anal fistula,75,Introduction,肛门周围肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成，内口多为一个，外口可以一个或多个； 多见于青壮年男性；,76,病因及病理,多由直肠肛管周围脓肿引起； 内口多在齿线上肛窦处，外口位于肛周； 外口生长快，脓肿常假性愈合，脓肿反复发作，形成多个瘘管和外口；,77,分类,按瘘管位置高低分： 低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘 高位单纯性肛瘘、高位复杂性肛瘘 按瘘管与括约肌的关系分： 肛管括约肌间型、经肛管括约肌型 肛管括约肌上型、肛管括约肌外型,78,Presentation,瘘外口流少量脓性、血性、粘液性分泌物； 较大的高位瘘外口常有粪便及气体排出 肛门潮湿、瘙痒，湿疹形成； 脓肿形成时可伴有疼痛、发热、乏力等不适,79,Diagnosis,典型症状； 体格检查；,80,治疗,瘘管切开术； 挂线疗法； 肛瘘切除术；,81,82,痔,hemorrhoid,84,Introduction,肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位称内痔； 齿线远侧皮下静脉的病理性扩张或血栓形成，称外痔； 内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔；,85,病因,肛垫下移学说 静脉曲张学说 其他,86,临床表现,内痔：出血和脱出，无痛性间歇性便后出血，可伴排便困难，好发部位为截石位3、7、11点； 外痔：肛门不适、潮湿不洁、瘙痒，发生血栓时疼痛剧烈； 混合痔：内、外痔症状可同时存在，痔脱出呈环状、水肿、嵌顿甚至坏死；,87,88,内痔分度过,度：便时带血、滴血或喷射状出血，无痔核脱出； 度：常有便血，排便时有痔脱出，便后直行回纳； 度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累负重时脱出，需用手换纳 度：偶便血，痔脱出不能回纳，回纳后又脱出；,89,90,Diagnosis,肛门检查； 临床症状 鉴别诊断： 直肠