课件：DN糖尿病肾病中西医结合诊治进展.ppt

糖尿病肾病中西医结合 诊治进展,江苏省中医院内分泌科 余江毅,糖尿病肾病的患病率和发病率 糖尿病肾病的分期、发病机制 糖尿病肾病的中医论述 糖尿病肾病的中西医结合防治,主 要 内 容,糖尿病肾病患病率和发病率,糖尿病病程（年）,蛋白尿患病率（%）,Type 2,Type 1,Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127,糖尿病病程与蛋白尿患病率,Type 2,Type 1,蛋白尿病程（年）,肾衰患病率（%）,Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127,蛋白尿病程与肾衰患病率,糖尿病肾病的患病率和发病率 糖尿病肾病的分期、发病机制 糖尿病肾病的中医论述 糖尿病肾病的中西医结合防治,主 要 内 容,1型糖尿病肾病分期及定义(mogensen, 1984),分期 定 义 时间过程 期 肾小球高滤过和肾脏肥大 诊断糖尿病时即存在 期 正常白蛋白尿期，但出现肾小球 糖尿病几年后出现 结构改变(基底膜增厚，系膜区增宽) 可持续数十年 期 微量白蛋白尿期 7年后 期 临床糖尿病肾病期 1518年后 期 肾功能衰竭期 25年后,2型糖尿病肾病的分期,早 期：肾小球滤过率增加40%，肾单位肥大 肾脏体积增大和出现微量白蛋白尿 临床期：UAE持续 20g/min，常规尿蛋白定量 0.5 g/24h 肾功能进行性下降，高血压，水肿 晚 期：氮质血症期、水肿及高血压加重 GFR以平均每月1ml/min的速度下降,糖尿病肾病的自然病程（1）,未做特殊干预治疗的T1DM： 微量白蛋白尿（MAU）的发生率： 80% MAU 进展至临床期肾病：10 20% 临床期肾病GFR下降率：2 20 ml/min/y 临床期肾病进展至ESRD 10年：50%； 15年： 75%,糖尿病肾病的自然病程（2）,T2DM 诊断时MAU和临床期肾病较高 实际病程已有多年 MAU的原因不单一（非DM性） 无特殊干预治疗 MAU 进展至临床期肾病： 20年内20 40% 临床期肾病进展至ESRD ：20% GFR的下降速度与T1DM相似 老年T2DM患CHD多 CHD治疗改进 寿命延长 ESRD,糖尿病肾病病理改变(),肾小球改变 基底膜增厚 (肾小球基底膜、肾小管基底膜) 肾小球硬化 结节性硬化 (Kimmelstie-Wilsons 结节) 弥漫性硬化 渗出性病变 ( 渗入性病变、纤维素样帽状沉积) 包曼氏囊滴状改变,糖尿病肾病病理改变（）,肾小球外的改变 动脉小动脉硬化 （尤其是肾脏中透明样变-小动脉硬化） 间质肾小管损伤 ( 肾小管萎缩, 间质纤维化） 肾乳头坏死 易感肾盂肾炎,糖尿病肾病发病机制,糖尿病 高血糖,IGF-1、NO,AGEs,肾小球细胞代谢异常,肾小球血流动力学异常,入球小动脉扩张出球小动脉收缩,肾小球高压,GBM电荷失衡,PKC活化,多羟基化合物代谢,细胞凋亡,TGF-、Ang、ROS ,肾小球硬化,基因多态性,糖尿病肾病的患病率和发病率 糖尿病肾病的分期、发病机制 糖尿病肾病的中医论述 糖尿病肾病的中西医结合防治,主 要 内 容,糖尿病肾病的中医论述,病因认识 病机特点 辨证分型 治则治法,病因认识,先天禀赋不足 遗传易感性 “五脏皆柔弱者，善病消瘅” 久病及肾 肾消 将息失宜 饮食失节、情志失调、 劳欲过度、感受外邪,病机特点,消渴病 总体规律：阴虚气阴两虚阴阳两虚 气阴两虚是贯穿全病程的根本病机 肾消糖尿病肾病 本虚标实：肾虚瘀热是主要病因病机 瘀浊内阻 瘀血、湿热、湿浊、痰饮 (病理产物),辨证分型,早期： 正虚：肝肾阴虚、肺肾阴虚、阴阳气虚、脾肾阳虚 邪实：瘀血证、气郁证、结热证、燥热证、湿热证、热毒证 中期： 正虚：气血阴虚、气血阳虚、阴阳气虚、肺肾气虚、心肾气虚 邪实：除早期六种证型外， 还有痰饮证、虚风内动证、浊毒伤血证 晚期： 除与中期相同外，还有浊毒伤神证、浊毒伤心证等,治则治法,标本兼顾，扶正祛邪 急者先治，缓者兼治 基本治则：益气养阴, 清利活血,糖尿病肾病的患病率和发病率 糖尿病肾病的分期、发病机制 糖尿病肾病的中医论述 糖尿病肾病的中西医结合防治,主 要 内 容,促进肾脏病慢性进展的危险因素,（1）高血压 （2）蛋白尿 （3）肾脏局部RAS激活 （4）高血糖 （5）高蛋白饮食 （6）液体摄入过多 （7）高脂血症 （8）吸烟,（9）高同型半胱氨酸血症 （10）高胰岛素血症 （11）高磷血症 （12）贫血 （13）醛固酮增多 （14）低钾 （15）高凝状态 （16）男性,糖尿病肾病的防治,糖尿病肾病的降血糖治疗,Kumamoto Study：非肥胖T2DM胰岛素强化组肾病 70% DCCT ：胰岛素强化治疗能有效地延缓T1D的发生和进展 微量白蛋白尿（40mg/日） 60% 临床蛋白尿（300mg/日） 54% UKPDS：强化组微量白蛋白尿 33% 血清肌酐增加1倍 74%,糖尿病肾病GFR改变的队列相关系数,Mulec H,et al.Nephrol Dial Transplant 1998,13:651,慢性肾实质性病变高血压的发生情况,疾病 高血压发生率（%）,原发性肾小球疾病 局灶节段性肾小球硬化 65-80 膜增殖性肾炎 65-85 膜性肾病 40-50 系膜增生性肾炎 35-40 IgA肾病 30-43 微小病变 20-30 糖尿病肾病 65-70 多囊肾 50-75 肾盂肾炎 20-30 间质性肾炎 35,控制高血压的意义,高血压是加速糖尿病肾病进展的一个非常重要的因素 型：SBP140mmHg肾功能以每年6%的速度下降 SBP140mmHg肾功能下降速度为每年13.5% SBP140mmHg肾功能下降速度为每年1% 糖尿病患者理想的血压水平为120/80mmHg 合并神经病变和大血管病变者血压可控制在130/80mmHg,降压治疗,Ang II 导致肾脏纤维化,生长因子: TGF, PDGF, CTGF 细胞因子: IL-6, TNFa 化学因子: MCP-1, RANTES, OPN 其他: PA1, Metalloproteinases,ECM生成 降解,ECM 聚积,Proteinuria,细胞增殖,炎症,炎症细胞激活和募集,Ang Il,趋化作用,炎症细胞,化学因子 - MCP-1, RANTES 粘附分子 - VCAM-1 细胞因子, 生长因子,肾脏纤维化,Hypertension 2001; 38: 635-8.,肾脏细胞 (系膜, 小管上皮， 间质成纤维),如何合理使用RAS阻断剂,尽早使用 足量使用 联合使用 长期使用,- 高血压早期、微量白蛋白尿、糖尿病早期,- 逐渐探索最佳剂量，注意量效关系,- ACEI+ARB，ACEI+利尿剂，ARB+利尿 剂，ACEI/ARB+CCB,- 只要有高血压和/或蛋白尿，患者没有禁忌症，就应坚持长期使用,ACEI和ARB可能出现的副作用,干咳（ACE底物 缓激肽） 高血钾 神经性水肿（ACE底物 P物质） 降低肾小球滤过率，肾小球血浆流量， 加重肾衰 皮肤出现红斑或味觉异常 粒细胞减少 体位性低血压,糖尿病肾病的治疗,分期 评价 处理 正常白蛋白尿 每年复查微量白蛋白尿 控制血糖（HbAlc6mg/dl）,糖尿病肾病的干预治疗,控制血糖 控制血压 低蛋白饮食 RAS抑制剂药物的应用（ARB/ACEI） 降脂药物 醛糖还原酶抑制药物的应用 AGES(Aminoguanidine) 中医中药,玉葵清治疗糖尿病肾病,入选/排除标准,入选标准 2-DM 年龄 3170 岁 蛋白尿 UAE 200g/min 血肌酐 3.0 mg/dL 血压 180 / 110 mmHg,排除标准 1-DM 已知的非糖尿病肾病 严重心脑血管疾病 BMI 35 HbA1c 12%,观察方法1,前瞻性、随机、对照 治疗方法 常规疗法 血糖控制的目标水平及药物选择 FBG7.0mmol/L，PBG10mmol/L SU； SUPZI INS 血压控制目标水平及药物选择 BP140/90mmHg RASI；RASICCB,观察方法2,治疗组：玉葵清+常规疗法 对照组：单纯常规疗法 随访时间：6月,入选者基线特征,年龄(Y) 男, % 女, % SBP (mmHg) DBP (mmHg) BMI (kg/m2) Scr(1.33mg/dl),玉葵清+常规治疗 (n=32) 61 64 36 156 84 26 10(例),单纯常规治疗 (n=31) 61 65 35 155 84 26 10 (例),蛋白尿自基线的变化值,以晨尿的尿白蛋白:肌酐比率计算,0,6,12,18,24,W,中位数变化%,-60,-40,-20,0,20,40,p 0.01,R,H,总体下降37%,R (常规治疗),H (+ 常规治疗),尿N-乙酰- -氨基葡萄糖苷酶（NAG）变化,治疗组,对照组,0,25,50,75,100,U/L,26.9,62.1,P 0.01 下降56.7%,尿2-MG变化,362,631,0,100,200,300,400,500,600,700,治疗组,对照组,ng/L,P 0.01 下降46.2%,血脂变化,2.1,120,160,0,50,100,150,200,250,300,350,TC,TG,HDL,治疗组,对照组,mg/L,P 0.05,血SOD的变化,治疗组,对照组,0,25,50,75,100,mu/ml,62.2,51.8,P 0.05 上升20.1%,血LPO的变化,治疗组,对照组,0,2.5,5.0,7.5,10,nmmol/L,6.1,8.7,P 0.01 下降29.9%,结论,玉葵清可显著减少DN蛋白尿 显著减轻肾小管间质病变：尿NAG、2-MG明显下降 显著地改善反应性氧代谢：SOD、LPO 改善脂代谢：TG ,中药治疗DN的可能机理 1,改善代谢状态 降低血糖、血脂 抑制非酶糖基化作用 抑制醛糖还原酶，减轻多元醇途径对肾组织的损害 抑制肾脏高代谢状态，减轻肾小球高灌注、高滤过状态,中药治疗DN的可能机理 2,改善微循环、血流动力学、血液流变学，抑制血小板粘附和聚集 清除或抑制机体中氧自由基及其衍生物对机体的损害 减轻或抑制细胞因子、生长因子引起的细胞外基质增生、细胞肥大、肾小管-间质损伤,黄酮类化合物：清除氧自由基、抑制醛糖还原酶、改善血液流变学