血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识ppt课件.pptx

血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识,1,老年人血脂异常特点,血脂水平随着增龄发生变化，基因、环境因素、生活方式与衰老过程中的血脂异常密切相关。 我国流行病学调查显示，TC、LDL-C、TG水平随着年龄增加逐渐升高；与欧美国家相比，我国老年人TC、LDL-C、TG平均水平低于西方人群，以轻、中度增高为主。,2,他汀类药物防治老年人心脑血管病的临床证据,他汀类药物明显降低心脑血管病的患病率、病死率和心脑血管事件的发生率。 目前缺乏专为80岁以上老人设计的他汀类药物防治心脑血管病的临床试验证据。,3,老年人使用他汀类药物的一级预防证据,4,老年人使用他汀类药物的一级预防证据,5,老年人使用他汀类药物的一级预防证据,6,老年人使用他汀类药物的一级预防证据,7,老年人使用他汀类药物的二级预防证据,4S研究（scandinavian simvastatin survival study）老年亚组分析显示：辛伐他汀20-40mg/d降低高胆固醇血症老年冠心病患者的全因死亡率、冠心病病死率、主要冠脉事件及脑血管事件；获益及不良反应与60岁以下人群相似。 CARE研究（cholesterol and recurrent events trial）65-75岁老年亚组结果显示：普伐他汀40mg/d降低主要冠心病事件、冠心病死亡率及卒中发发生率。,8,老年人使用他汀类药物的二级预防证据,LIPID（long-term intervention with Pravastatin in Ischemic Disease）老年亚组分析显示：普伐他汀40mg/d加你老年患者全因死亡率、冠心病死亡率、心肌梗死及卒中发生率。 HPS（Heart protection Study）20536例患者随访5年，老年亚组分析：冠心病、外周血管疾病或糖尿病老年患者随机服用辛伐他汀40mg/d或安慰剂，辛伐他汀降低全因死亡率5-80岁患者全因死亡率降低14.7%、心血管事件减少25%，获益与年轻亚组相似。,9,老年人使用他汀类药物的二级预防证据,IDEAL（Incremental Decrease in Endpoints Through Aggressive Lipid Lowering Trial）8888例患者，80岁的心肌梗死患者，平均62岁，24%为70岁以上，服用辛伐他汀20-40mg/d或阿托伐他汀80mg/d，平均随访4.8年，两组主要冠脉事件的发生率未达到统计学差异，大剂量阿托伐他汀组发生ALT明显升高并因不良反应中断治疗的患者增多。,10,老年人使用他汀类药物的二级预防证据,TNT（Treat to New Target）研究老年亚组分析显示：阿托伐他汀80mg/d使LDL-C降低至2.6mmol/L以内，较10mg/d使老年患者主要心血管事件危险进一步降低，但80mg/d组相关不良反应明显增加，患者停药率增加、ALT升高明显增加。,11,老年人使用他汀类药物的二级预防证据,中国冠心病二级预防研究（CCSPS）4870例心梗患者，随机服用血脂康胶囊1.2g/d（含洛伐他汀10mg）或安慰剂，平均随访4年。2550例60-75岁老年亚组分析显示：血脂康组总死亡危险降低35%，冠心病病死率降低34%，不良反应发生率与对照组无统计学差异。,12,老年人使用他汀类药物的二级预防证据,PROSPER(Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk） 5804例70-82岁有冠脉疾病或危险因素老人，3.2年普伐他汀40mg/d治疗，主要重点（冠心病死亡、非致命性心梗或卒中）发生率降低15%，冠心病和非致死性心梗降低10%，总死亡率未降低，癌症所致的死亡及新发癌症增加。8.6年的PROSPER延迟随访显示，致死性冠脉事件和冠心病再入院率降低，卒中及全因死亡率为降低，癌症风险未增加。,13,老年人使用他汀类药物的二级预防证据,SACE（Study Assessing Goals in the Elderly）893例65-85岁稳定性冠心病患者，阿托伐他汀80mg/d或普伐他汀40mg/d随访12个月。阿托伐他汀组TC、LDL-C水平和总死亡率耕地，但主要终点心血管事件两组无差异，肝功能异常发生率（4.3%）显著高于普伐他汀组（0.2%）。,14,老年人使用他汀类药物的二级预防证据,GREACE （GREek Atorvastatin and Coronary-heart-disease Evaluation）入组1600例，冠心病患者，平均随访3年，老年他汀组较对照组心血管事件发生率降低16.5%，年轻人群他汀治疗组比对照组仅降低8.5%，提示老年人群他汀类治疗获益更大。,15,老年人使用他汀类药物的二级预防证据,MIRACL（Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering）研究，65岁患者1672例，使用阿托伐他汀80mg/d或安慰剂对照，849例老年ACS患者在缺血发作后24-96h开始使用阿托伐他汀80mg/d，16周时主要终点事件（非致死性心梗、再发缺血等事件）下降趋势未达到统计学差异；更多患者中断治疗、出现严重不良事件及ALT升高。,16,老年人使用他汀类药物的二级预防证据,Early Intensive VS a Delayed Conservative Simvastatin Strategy in patients with Acute Coronary Syndromes-Phase Z of A to Z trial老年亚组分析显示，4497例ACS患者使用辛伐他汀40-80mg/d较20mg/d未进一步降低主要血管事件，随着剂量增加，ALT异常，横纹肌溶解发生率明显增加。,17,老年人使用他汀类药物的二级预防证据,PROVE IT-TIMI22（pravastatin or atorvastatin evaluation and infection-thrombolysis in myocardial infarction 22)ACS患者随机服用普伐他汀40mg/d或阿托伐他汀80mg/d，平均24个月随访。1230例65岁老年亚组分析未发现复合心血管终点事件减少，对730例70岁老年亚组分析，634例LDL-C降至1.8mmol/L以下时，主要冠心病事件的风险降低。,18,老年人使用他汀类药物的二级预防证据,瑞典注册研究对14907例80岁急性心梗住院患者随访，他汀类治疗静滴全因死亡率及心血管疾病死亡率，不增加癌症死亡率。,19,老年人使用他汀类药物的二级预防证据,Vytorin 有效性国际临床研究（IMPROVE-IT研究）39个国家18144例病情稳定的ACS患者，平均64岁，随机分到辛伐他汀40mg/d或辛伐他汀40mg/d联合依折麦布10mg/d治疗组，随访至少2.5年，基线平均LDL-C3.47mmol/L。期间部分患者因LDL-C高于2.05，辛伐他汀加量至80mg/d。 辛伐他汀组LDL-C平均1.82mmol/L，联合组1.38mmol/L。 联合组主要终点降低1.4%，7年间绝对风险降低2%，主要降低心梗及卒中发生率。全因死亡和心血管死亡无统计学差异。两组癌症、肌肉等不良事件无差异。,20,老年人使用他汀类药物的二级预防证据,Foody 观察8432例急性心梗出院老年患者，65岁及80岁约占40%。随访3年发现服用他汀总死亡率未下降。 Cooke观察4232例66-101岁平均77.5岁老人，2.3年随访出院服用他汀药物的CAD患者比未用者死亡率明显下降。 Eaton观察2626例疗养院的心血管疾病患者，大于65岁，应用他汀均显著获益。 Aronow和Ahn观察770例大于80岁心肌梗死后且LDL3.25mmol/L，随访3年，应用他汀所有年龄组包括91-100岁新发CV事件减少。 Allen观察655例80岁CAD应用他汀，随访3.3年，他汀组总死亡率比对照组下降20%。,21,22,老年人他汀药物治疗的其他临床试验,1.老年女性：MEGA研究， 60岁女性患者亚组分析，高TG血症、无CAD或卒中病史患者，饮食干预联合普伐他汀10-20mg/d，CAD、卒中发生危险明显降低，较60岁女性患者CV事件减少更明显。,23,老年人他汀药物治疗的其他临床试验,2.老年糖尿病： HPS-DM（Heart protection Study DM Subtroup）研究， 65岁，辛伐他汀40mg/d治疗组较对照组降低主要CV事件，获益不依赖于LDL-C基线水平及血糖控制水平。 CARDS（Collaboratie Atorvastatin Diabetes Study）阿托伐他汀组降低CV事件。 CTT（Cholesteol Treatment Trialists）有效 AURORA（A Study to Evaluate the Use of Rosuvastatin in Subjects on Regular Hemodialysis：An Assessment of Survival and Cardiovascular Events）瑞舒伐他汀减少CV32%；主要终点16%。,24,老年人他汀药物治疗的其他临床试验,3.老年心力衰竭 CORONA(Rosuvastatin in Older Patients with Systolic Heart Failure）瑞舒伐他汀治疗组心血管死亡、心梗、卒中主要联合终点发生率与安慰剂组差异无统计学差异。但老年患者对瑞舒伐他汀治疗依从性、耐受性及安全性良好。 Shah 观察3年，出院后使用他汀的心衰患者比未用者生存率更高。,25,老年人他汀药物治疗的其他临床试验,4.认知功能 一项摄取研究，3334例65岁无痴呆或明显脑血管疾病的老年人，7年显示他汀类引起老人人群认知功能轻微下降 PROSPER研究中普伐他汀组与安慰剂组认知功能减退差异无统计学差异。 2014年阿尔茨海默病协会国际会议（AAIC）40000例患者荟萃分析，他汀类药物对认知功能无不良影响。 Swiger 荟萃分析，他汀类短期使用不影响认知功能，长期使用对预防动脉硬化导致的血管性痴呆有益。,26,老年人他汀药物治疗的其他临床试验,5.卒中预防 HPS老年亚组分析，辛伐他汀40mg/d降低首次卒中的发生率。 SPARCL（The stroke prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels）阿托伐他汀降低缺血性卒中相对风险16%，增加出血性卒中风险（HR 1.66,95% CI 1.08-2.55).脑出血风险与出血性卒中病史、男性、年龄增加、高血压密切相关。,27,老年人他汀药物治疗的其他临床试验,6.慢性肾脏病CKD SHARP（Study of Heart and Renal Protection）辛伐他汀+依折麦布降低主要CV事件17%；心梗或CAD死亡呈下降趋势，但无统计学差异；出血性卒中、动脉血管重建发生率显著降低。他汀类不会导致慢性肾脏病患者肾功能恶化。 Hou荟萃分析，CKD患者使用他汀主要CV事件降低23%，冠脉事件降低18%，对卒中或肾衰竭事件发生率无明确影响。 Wu荟萃显示阿托伐他汀和瑞舒伐他汀提高CKD患者估算的eGFR。 Cochrane 荟萃26项他汀与安慰剂研究，他汀对肾功能无不良影响，不同他汀对CKD患者肾功能的影响差异无统计学意义。,28,老年人他汀药物治疗的其他临床试验,7.他汀类药物治疗荟萃分析 对4S、CARE、LIPID、HPS、PLAC I、REGRESS、FLARE、PROSPER荟萃分析涉及19569例65-82岁CAD，他汀类降低全因死亡率、CAD死亡率，非致死心梗和卒中发生率。 对AFCAPS/TexCAPS、ALLHAT-LLT、ASCOT-LLA、CARDS、JUPITER、MEGA、PROSPER及Bruckert等荟萃分析，24674例老年人，他汀类较安慰剂组心梗风险下降39.4%卒中风险下降23.8%、全因死亡率及心血管死亡率无显著降低，新发癌症患者差异无统计学差异。 Yan 对5个临床试验11132例老年CAD患者荟萃分析，强化与非强化他汀治疗总死亡率无差异，但心血管疾病事件（非致死性心梗、卒中及冠脉血运重建）减少。,29,老年人血脂异常调脂治疗目标值,非HDL-C=TC-HDL-C,其他危险因素包括：年龄男45岁，女55岁、吸烟、HDL-C1.04、BMI 28、早发缺血性心血管病家族史,30,近期的新指南均强调他汀类药物是唯一大规模的RCT证据支持改善ASCVD预后的药物。 2013年国际动脉粥样硬化学会IAS发布全球血脂异常诊治建议推荐对80岁以内人群进行长期风险管理，建议一级预防LDL-C理想目标2.6、二级预防的LDL-C目标1.8。 一级预防中，生活方式干预是基本治疗方案，根据危险分层选择干预策略。 当大剂量他汀治疗LDL-C未能达标，可考虑加用胆酸螯合剂或依折麦布； 当LDL-C达标，非HDL-C或TC升高时，可加用贝特、烟酸类药物或-3多不饱和脂肪酸。,31,2013年美国心脏病学学会/美国心脏协会ACC/AHA降脂治疗推荐： 他汀用于ASCVD一级预防、心功能尚好的和非透析患者的二级预防， 没有证据支持年龄75岁的ASCVD老年患者使用高强度的他汀，可使用中等强度他汀类药物治疗。 已服用他汀类药物病耐受者继续服用。,32,生活方式治疗,主要包括戒烟、限盐、限酒、减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加蔬菜、水果、鱼类、坚果、粗粮、全谷类及富含植物甾醇、纤维食物的摄入，减轻体重、增加规律有氧运动等。,33,他汀类药物特点,洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀为亲脂性他汀； 普伐他汀、瑞舒伐他汀为亲水性他汀； 血脂康主要调脂成分为洛伐他汀及他汀类同系物，1.2g血脂康约含10mg洛伐他汀。 洛伐他汀与食物同服更容易吸收； 瑞舒伐他汀、辛伐他汀和匹伐他汀不受食物影响； 阿托伐他汀、氟伐他汀和普伐他汀与食物同服受影响。,34,不同种类不同剂量他汀降LDL-C幅度,高强度他汀每日剂量降低LDL-50%， 中等强度他汀每日剂量降低LDL-30% 血脂康1.2g/d可使LDL-C降低28.5%,35,老年人血脂异常治疗的监测,首先进行生活方式治疗，6-8周复查血脂水平，已达标或明显改善患者应继续坚持生活方式治疗，3-6个月复查；如持续达标，以后6-12个月复查。 监测不良反应：关注有无肌痛、肌肉压痛、肌无力、乏力和消化道症状等。 服药前、服药后4周复查血脂、肝酶、肌酶、肾功能； 3-6个月未达标者，调整他汀种类或剂量； 达标后每6-12个月复查。 血ALT、AST超过正常上限3倍或肌酸激酶升高超过正常上限5倍应停止他汀并复查，直至恢复正常。 若肝酶、肌酶未恢复正常，应排除其他原因。 再次评估他汀类获益/风险，决定是否继续应用，更换种类或减量。,36,老年人使用他汀类药物的安全性,1.他汀类药物与肝酶异常 ALT异常是他汀类药物最常见的不良反应，ALT升高大于3倍正常上限的发生率约0.5-2.0%，多发生在开始服药后的3个月内，呈剂量依赖性。 美国他汀相关严重肝损害报告率2/百万病人年。 在使用大剂量他汀类药物时，ALT异常的发生率升高。 他汀类禁用于活动性肝病、失代偿肝硬化剂急性肝衰竭，不明原因肝酶持续升高和任何原因导致血清肝酶身高超过3倍正常上限的患者。 对于高脂血症相关的NAFLD患者，经生活方式治疗不理想者，需使用他汀类药物治疗。 慢性肝病并非他汀类药物禁忌症。 他汀类与抗肝炎病毒药物合用可能增加不良反应，应选择不经过CYP3A4代谢的他汀。,37,老年人使用他汀类药物的安全性,2.他汀类药物与肌损害 表现： 肌痛或乏力，不伴肌酸激酶升高； 肌炎、肌痛或乏力等肌肉症状伴有肌酸激酶增高； 横纹肌溶解，肌痛乏力伴肌酸激酶显著升高（超过正常10倍）、血肌酐升高，尿色变深及肌红蛋白尿，急性肾衰竭。 他汀引起横纹肌溶解风险0.04-0.4%； 相关肌肉症状的发生率总体为1.5-3%； 老年人为0.8-13.2%。 老年，瘦弱女性、肝肾功能异常，多种疾病并存、多种药物合用，围手术期患者容易发生他汀类药物相关肌病。 用药后激酶升高，无肌肉症状，不能排除不良反应； 同时排除其他原因：创伤、剧烈运动、甲状腺疾病、感染、原发性肌病等。,38,老年人使用他汀类药物的安全性,3.他汀类药物与CKD 他汀类不会导致CKD患者肾功能恶化。 使用他汀类药物可降低CKD（1-5期）非透析患者的CV事件及死亡风险，但相对获益随着肾功能下降而降低； 对于透析5D期患者缺乏获益证据。 评估肾功能选择安全有效剂量 eGFR60ml.min-1.1.73m-2患者推荐他汀； eGFR60且未透析或移植者，推荐他汀或他汀联合依折麦布。,39,慢性肾脏病成人推荐应用的他汀剂量（mg/d）,亚洲国家CKD宜用用更低剂量他汀 环孢素移植某些他汀代谢升高血药浓度,40,数据来源,a：Assessment of Lescol in Renal Transplantation Trial b:Die Deutsche Diabetes Dialyse Study e:A Study to Evaluate the Use of Rosuvastatin in Subjucts on Regular Hemodialysis: An Assessment of Survival and Cardiovascular Events d: the Study of Heart and Renal Protection Trial,41,老年人使用他汀类药物的安全性,4.他汀类药物与新发糖尿病 他汀类药物增加新发糖尿病风险并可升高血糖、IGT患者更容易发生他汀类相关的糖尿