社区传染病初步诊断ppt课件.pptx

社区常见传染病的初步诊断,1,流感,麻疹,猩红热,登革热,水痘,手足口病,社区常见 传染病,病毒性肝炎,2,病例分析,赖XX，女，28岁，医生 入院时间：2017-10-31 17:48 主诉 ： 发热5天 现病史： 患者于5天无明显原因出现不规则发热，Tmax 39.5，午后及夜间体温可有明显升高，伴鼻塞、流清涕、全身酸痛、 关节痛，曾在我院社康门诊，拟“感冒”予服用“奥司他韦、头孢拉定”等治疗，效果不佳，之后持续反复高热，并出现乏力、纳 差、咽痛、咳嗽，无咳痰，无心悸气促，无腹痛腹胀、无排粘液脓 血便及米泔水样便，为进一步诊治门诊拟“发热查因：上感”收住院。 起病以来，患者精神、睡眠差，大小便正常，体重无明显变化,3,4,T 38.5 ，P 95 次/分 ，R 20 次/分， BP 116 / 77 mmHg ，体重44kg 患者急性发热面容，全身皮肤粘膜无黄染、瘀点、瘀斑、皮疹及出血点等，双侧颈后、右侧腹股沟浅表淋巴结可触及，大小如绿豆，局部轻微触压痛，咽无充血，双侧扁桃体无肿大；颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平，腹肌软，肝脾肋 下未触及，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大；生理反射存在，病理反射未引 出。,体格检查,5,辅助检查,6,临床分析,临床特点： 患者年轻女性，急性起病 以发热为主要表现，“感冒”样症状：伴鼻塞、流清涕、全身酸痛、关节痛 白细胞不高、炎症指标不高，肺部影响无异常 抗流感病毒治疗和抗菌治疗后仍发热 无阳性体征发现,7,初步诊断,1. 流感？ 2. 伤寒？ 3. 血液病？,8,进一步检查和诊治过程,9,10,11,1.血小板减少性紫癜 2.过敏性皮炎（药疹） 3.麻疹 4.猩红热 5.登革热,诊断和鉴别诊断：,12,麻 疹 Measles,13,概述,由麻疹病毒所致的急性呼吸道传染病 传染性极强 临床特征是发热、上呼吸道和眼结膜炎症、口腔麻疹黏膜斑及全身性皮肤斑丘疹 疫苗接种可有效预防本病 治疗主要有综合对症和预防多种并发症,14,病原学,麻疹病毒，副黏病毒科，麻疹病毒属，球形或丝状 直径100250 nm，核心含单股负链RNA与核心蛋白组成的核衣壳，囊膜上有血凝素（HA）及溶血素（HL），但无神经氨酸酶 麻疹病毒只有一个血清型，抗原性较稳定 在细胞培养中，被感染细胞相互融合形成多核巨细胞，胞核内与胞浆内含嗜酸性包涵体 抵抗力不强，热、紫外线和常用消毒剂能灭活，耐干燥和寒冷,15,图 麻疹病毒,16,M 蛋白,螺旋状核衣壳 （RNA和N蛋白）,HN/H/G 糖蛋白突起,多聚酶,脂质双层包膜,F糖蛋白突起,图 麻疹病毒结构,多形性,17,传染源,传染源：病人为惟一 鼻、咽、气管和眼分泌物含病毒 发病前2日（潜伏期末）至出疹后5日均有传染性，以前驱期传染性最强 尿中也可排出病毒且持续数日,18,传播途径,主要藉飞沫气溶胶直接传播 也可通过密切接触传播 通过衣物、用具、玩具等间接途径传播的可能性小,19,人群易感性,普遍易感，易感者感染后90%以上发病 麻疹病后免疫力持久，二次发病者极少见 成人多因在儿童时患过麻疹而获免疫力 68个月婴儿因自母体获得抗体故很少患病,20,流行特征,地区：全球分布 季节：冬、春为主，高峰推迟 强度：逐渐减弱 周期：渐不明显或消失 年龄：儿童发病多，发病年龄后移,21,临床表现,潜伏期：618 日，平均10 日。曾接受被动或者主动免疫者，可延至34周 典型经过：分三期，即前驱期、出疹期和恢复期。病程约1014 日 非典型表现：轻型、重型、成人、异型,22,临床表现（口诀）,民间俗称“庄家”，意为轮流坐庄 民间总结本病病程分期为“烧（发热）三天，出（疹）三天，退（疹）三天”，正好对应了前驱期、出疹期和恢复期三期 具体过程为“三齐四透五退七尽” 民间总结麻疹面容为“一把鼻子，一把泪”,23,前驱期,眼部发热（3839 ）、不适及全身症状 症状：畏光、流泪、眼结合膜充血、眼睑浮肿、眼分泌物增多 上呼吸道症状：鼻塞、流涕、喷嚏、咽部充血、不适及咳嗽 少数在病初12 日内在颈、胸部出现类似玫瑰疹、风疹或猩红热样皮疹，数小时即消失，称麻疹前驱疹 麻疹黏膜斑（Kopliks spot）,24,麻疹黏膜斑（Kopliks spots）,时间：发热第23 日出现，持续23 日 部位：双侧近第一臼齿的颊黏膜上，12 日内迅速增加，相互融合，可见于颊、唇、龈黏膜 形态： 0.51 mm 针尖大小灰白色斑点，微隆起，周围有红晕,25,图 Kopliks spots,26,出疹期皮疹,时间：第34病日，少数第27病日出疹 顺序：耳后及发际额、面、颈部躯干及四肢手掌、足底，25日出齐 特点：初为淡红色斑丘疹，大小不等，高出皮肤，皮疹压之褪色，疹间皮肤正常，渐后疹数增多、融合呈暗红色，少数呈出血性皮疹,27,出疹期,全身毒血症状加重，体温达40，眼部及呼吸道症状加剧 全身浅表淋巴结及肝脾轻度肿大，肺部可闻及湿性啰音 胸部X线检查：轻重不等弥漫性肺部浸润改变或肺纹理增多,28,图 麻疹出疹期皮疹,29,恢复期,出疹35日后，体温下降，全身症状减轻、消失，皮疹按出疹顺序消退，留浅褐色色素斑，伴糠麸样脱屑，持续12周,30,成人麻疹,病情重，缺乏呼吸道和眼部症状，发热持续28 日，热型不规则 麻疹黏膜斑常见，不典型，持续时间长 皮疹粗大、密集、融合， 可为出血性 肝损害发生率较高 孕妇患麻疹可致流产、早产和死胎 并发症少见，预后良好,31,实验室检查,血象：白细胞总数减低，淋巴细胞 相对增加 早期诊断：分泌物沉渣检多核巨细 胞和病毒抗原 血清学检查：特异性抗体,32,诊 断,流行病学：季节、接触史、预防接种史 临床表现和体征 实验室检查,33,鉴别诊断,风疹 幼儿急疹 药物疹 猩红热 传染性单核细胞增多症 肠道病毒感染 血清病 斑疹伤寒 恙虫病,34,预防,管理传染源 切断传播途径 保护易感人群,35,图 麻疹的免疫预防,36,猩红热,Scarlet Fever,37,概 述,A组型溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病 临床特征：发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹、疹后脱屑 链球菌感染后的不同表现：咽峡炎、丹毒、猩红热（对红疹毒素不具有免疫力者发生皮疹） 病后可出现变态反应性心、肾、关节并发症,38,病原学,病原体： A组型溶血性链球菌 形态：革兰染色阳性（G+)。有荚膜，无运动力、芽胞或鞭毛 培养：在含血的培养基上易生长，产生完全溶血（ 型溶血） 分型：根据菌体细胞壁上所含多糖抗原（C）分19个组，A组根据表面抗原M分为80个血清型 抵抗力：对热及干燥抵抗力较弱。对一般消毒剂敏感。在痰及脓液中可生存数周,39,病原学,毒力： 红疹毒素和酶类 红疹毒素可导致发热、皮疹，抑制吞噬系统功能，影响T细胞功能及触发Schwartznan反应 链激酶、道激酶溶解血块或阻止血浆凝固 透明质酸酶、扩散因子利于细菌在组织内扩散 溶血素O及S对白细胞和血小板有毒性,40,流行病学,传染源 ：病人和带菌者 传播途径 空气飞沫传播为主 破损皮肤及产道 易感人群：人群普遍易感,41,流行病学,流行特征 全年发病 冬春季多见 各年龄组均可发病 515岁高发年龄组 近年发病趋于轻型化 原因 早期应用抗生素 链球菌变异 人体抵抗力增强,42,图 A组溶血链球菌在人体内蔓延与临床疾病,43,主要病理损害,感染化脓病变 咽部、扁桃体充血、水肿、炎性细胞浸润、纤维蛋白渗出形成化脓性病灶 中毒性病变 皮疹及全身中毒症状，如发热、头痛、休克 变态反应病变 病程23周，少数病人出现急性肾小球肾炎、风湿性全心炎、风湿性关节炎,44,潜伏期 17 日，平均25 日 典型病例起病急骤 临床表现主要有发热、咽痛和全身弥漫性红疹三大临床特征,临床表现,45,普通型猩红热,发热中毒症状 咽峡炎 全身弥漫性鲜红色皮疹，疹后脱屑,46,47,48,图 猩红热皮疹,49,图 口周苍白圈,50,杨梅舌,草莓舌,图 杨梅舌和草莓舌,51,图 帕氏线,52,特殊类型猩红热,脓毒型猩红热 中毒性猩红热 外科型或产科型猩红热,53,实验室检查,血常规：白细胞总数增高，中性粒细胞常在80%以上 尿常规：注意尿蛋白、红细胞及管型 细菌学检查：咽拭子或其他病灶分泌物培养有型溶血性链球菌生长。免疫荧光法快速诊断,54,诊 断,流行季节当地有同类病例发生 临床有发热、咽峡炎、猩红热样皮疹 常规检查 - 血、尿、咽拭子涂片检查,55,鉴别诊断,白喉 金黄色葡萄菌感染 麻疹 风疹 药物疹,56,预 防,病人隔离治疗6 日，有化脓并发症者隔离至痊愈 接触者医学观察7 日 儿童机构有本病流行时，对有咽峡炎，扁桃体炎者，按猩红热治疗 流行季节应避免到人群集中的公共场所,57,登革热 Dengue fever,58,登革热概述,登革热(dengue fever)是由登革热病毒所引起，由伊蚊传播的急性传染病。其临床特征为突起发热，头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，皮疹，白细胞减少，部分病人有出血倾向。 登革出血热(dengue hemorrhagic fever) 除了有登革热的表现外，主要出血、休克、肝肿大、血小板明显减少和血液浓缩。,59,登革病毒归于黄病毒属，B组虫媒病毒不耐热，50度30min，或100度2min均可灭活 可分为4个血清型(,) 4型之间有交叉反应,病原学,60,患者和隐性感染者是主要传染源 在流行期间，隐性感染者的数量可达全体人群的1/3，可能是最重要的传染源。,流行病学-传染源,61,在东南亚及海南省，埃及伊蚊是本病的主要媒介 在广东白纹伊蚊是主要媒介。 白纹伊蚊孳生于房屋内外的浅水及积水中。 成蚊白天吸血，嗜人血。,流行病学-传染途径,62,埃及伊蚊,白纹伊蚊,流行病学-传染媒介,63,白纹伊蚊雌蚊,流行病学-传染媒介,64,人群普遍易感，以青壮年居多 在流行期间，隐性感染者的数量可达全体人群的1/3，可能是最重要的传染源 感染后对同型病毒有14年免疫力，对异型病毒仅有短暂免疫力,人群易感性和免疫力,65,主要发生于市镇人口集中地区，发病与布雷指数有关 雨季为发病高峰季节 广东省510月流行，其中8、9月份为高峰 有一定的周期性（45年）,流行特点,66,典型登革热 登革热 (1997) 登革出血热 登革休克综合症 普通登革热 登革热 2009新指南 重症登革热,WHO登革热临床分型,67,潜伏期一般为315天，多数58天 急性发热期 畏寒、发热，热程27天；双峰热 伴头痛，肌肉、骨骼和关节疼痛； 明显乏力及消化道症状：恶心、呕吐，腹痛、腹泻或 便秘等。 皮疹： 第36天出现充血性皮疹、针尖样出血点及”皮岛”样表现等 出血倾向：皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等,典型登革热症状,68,极期 极期通常在病程第38天，退热后病情加重或高热持续不缓解，常伴有进行性WBC减少和PLT快速下降 严重出血： 皮下血肿、消化道大出血、阴道出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等 血浆渗出表现： 球结膜水肿，浆膜腔积液、低蛋白血症、休克、MODS、DIC等 重要脏器损伤： 脑炎、ARDS，急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾衰竭等,典型登革热体征,69,恢复期 极期后的23天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期 部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒 WBC计数开始上升，PLT计数逐渐恢复,典型登革热体征,70,典型登革热体征,71,近两周疫区旅游史、急起发热、头痛等 束臂试验阳性及皮疹等 白细胞发病早期显著减少，中性粒细胞和单核细胞绝对计数低 AST及ALT水平升高 血小板下降，1/23/4病例减少,登革热早期诊断指标,72,白细胞大多显著减少: 从第2天开始降低，45天至最低，至退热后数天才恢复正常 血小板减少: PLT最低可降至10109/L以下 血生化：肝功能异常，心肌酶及血肌酐升高 凝血功能： PT、APTT、FBG,实验室检查,73,检测特异性IgM/IgG 免疫层析 快速 敏感性稍差 ELISA 较快 敏感性较好 NS1抗原检测： 早期诊断 病毒核酸：实时荧光RT-PCR 可以同时分型，敏感性较好 需要较多设备条件和经验，受采样时间影响,病原学诊断,74,流行病学资料 疫区，蚊叮咬史，旅游史 临床特征 发热，疼痛，皮疹，出血等 实验室检查 白细胞及血小板减少; 病原学检测阳性,诊断要点,75,疑似病例 符合登革热临床表现，有流行病学史（发病前15天内到过登革热流行区，或居住地有登革热病例发生），或有白细胞和血小板减少者 临床诊断病例 符合登革热临床表现，有流行病学史，并有白细胞、血小板同时减少，单份血清登革病毒特异性IgM阳性。 实验室诊断病例 疑似或临床诊断病例，急性期血清检测出NS1抗原或病毒核酸，或分离出登革病毒或恢复期血清特异性IgG抗体阳转或滴度呈4倍以上升高。,诊断类型,76,与流感、麻疹、猩红热、 恙虫病、钩体病、伤寒、 流行性出血热及败血症等相鉴别,鉴别诊断,77,水痘-带状疱疹 Varicella-Zoster,78,病原学,水痘-带状疱疹病毒（varicalla-zoster virus，VZV）DNA病毒，属疱疹病毒科 （Herpetovirus） 病毒呈球形，直径180nm 200nm 核心为线形双链DNA（125kb），由162个壳粒组成的立体对称20面体核衣壳包裹，外层为针状脂蛋白囊膜,79,图 水痘-带状疱疹病毒（VZV）电子显微镜照片,80,单一血清型 病毒只能在人胚纤维母细胞和上皮细胞中增殖 体外抵抗力弱，不耐酸和热，室温下60min、pH小于6.2或大于7.8条件下即可灭活，对乙醚敏感,病原学,81,流行病学,传染源 病人：是惟一传染源 水痘传染性极强，带状疱疹病人传染性相对较小 传播途径 空气飞沫传播 直接接触水痘疱疹液或其污染的用具传播 输血传播/孕妇分娩前6日患水痘可感染胎儿,82,易感人群：普遍易感，病后免疫力持久 流行特征： 水痘冬春季节小流行，59岁儿童 带状疱疹多见于成人 有慢性疾病及免疫缺陷者,流行病学,83,病毒经上呼吸道、口腔、结膜侵入 局部黏膜细胞及引流淋巴结内复制 分批入血 病毒血症 皮肤、组织器官病变 脊髓后根神经节 颅神经的感觉神经节潜伏 分批水痘皮疹 （免疫低下） （刺激因素） 全身播散 带状疱疹,发病机制,84,VZV初次感染表现为水痘，表现为分批出现的皮肤黏膜的皮疹，清除病毒，获得永久免疫 水痘痊愈后，VZV病毒可潜伏在感觉神经节内，在中老年期易被激活引起带状疱疹、慢性潜伏性感染 患水痘后仍可反复发生带状疱疹，体内高效价抗体不能清除潜伏的病毒或阻止VZV激活,发病机制,85,图 水痘皮肤病变 A 表皮内水疱 B 多核巨细胞 A 表皮内大泡 B 真皮,86,临床表现,潜伏期：1024日，一般为1416日 前驱期：低热、头痛、无力、食欲减退 婴幼儿常无症状,87,水痘皮疹特点,呈向心性分布 发病即起疹，分批出现 同一部位可见斑（疹）、丘（疹）、疱（疹）及结痂（“四代同堂”）,88,先出现于躯干、四肢近端、头面部 躯干皮疹最多，四肢远端较少 部分患者鼻、咽、口腔、结膜和外阴等处黏膜可发疹，黏膜疹易破，形成溃疡，常有疼痛,向心分布,89,90,水痘皮疹特点,红斑疹 数小时 丘疹 数小时 疱疹 数日 结痂 皮疹分批出现，同一部位四种疹型可同时存在 表浅，似露珠水滴，直径35mm，壁薄易破，周围有红晕，疱液初透明，数小时后变为混浊 瘙痒使患者烦躁不安 12日后疱疹从中心开始干枯，周围皮肤红晕消失，再经数日痂皮脱落，一般不留疤痕,91,图 水痘形态,92,水痘为自限性疾病，约10日左右自愈 儿童症状及皮疹均较轻 成人及婴儿病情较重，皮疹多而密集，病程可长达数周，易并发水痘肺炎 免疫功能低下者易形成播散性水痘，病情重，高热及全身中毒症状重，皮疹多而密集，易融合成大疱型或呈出血性，继发感染者呈坏疽型，若多脏器受病毒侵犯，病死率极高 妊娠早期感染水痘可能引起胎儿畸形,水痘特点,93,带状疱疹,带状疱疹沿周围神经相应皮区分布，多限于身体一侧，很少超过躯干中线 发疹前25日局部皮肤常有瘙痒、感觉过敏、灼痛，局部淋巴结可肿痛，部分病人有低热和全身不适 红斑 丘疹 水疱 结痂 成集簇状，数簇连接成片，水疱成批发生，簇间皮肤正常 5 8日后水疱内容物浑浊或部分破溃、糜烂、渗液，最后干燥结痂 第二病周痂皮脱落，遗留暂进性淡红色斑或色素沉着，一般不留疤痕，病程约24周,94,图 带状疱疹,95,实验室检查,WBC：正常或稍高 疱疹刮片：疱疹基底组织涂片，HE染色见胞核内包涵体 病毒分离：疱疹液接种人胚纤维母细胞 抗体检测：VZV IgM抗体 PCR检测：早期呼吸道上皮细胞或血白细胞中VZV DNA，阳性率60%70%,96,天花 手足口病 丘疹样荨麻疹 多见于婴幼儿，系皮肤过敏性疾病，皮疹多见于四肢，可分批出现为红色丘疹，顶端有小水痘，壁较坚实，周围无红晕，不结痂。,鉴别诊断,97,管理传染源 一般水痘患者应在家隔离治疗至疱疹全部结痂或出疹后7日 带状疱疹患者不必隔离，但应避免与易感儿及孕妇接触 切断传播途径 重视通风换气，避免与急性期病人接触 保护易感人群 被动免疫用水痘带状疱疹免疫球蛋白（VZIG）5ml肌肉注射，最好在接触后72h内使用 主要用于有细胞免疫缺陷者、免疫抑制剂治疗者、患有严重疾病者（如白血病、淋巴瘤及其他恶性肿瘤等）或易感染孕妇及体弱者,预防,98,思考题,各种常见发疹性感染病典型皮疹的发疹时间、顺序、形态和分布特点 发疹性感染病的诊断原则是什么？ 麻疹、登革热、猩红热和水痘的临床表现分期、分型、诊断和治疗措施 各种常见的伴有发疹的感染病的临床特点各有哪些？,99,电话Email：,100,皮疹出现的时间,据过去传染病格局，一般规律出疹是 - 第一日水痘 - 第二日猩红热 - 第三日天花 - 第四日麻疹 - 第五日斑疹伤寒 - 第六日伤寒 可按“水、红、花、麻、斑、伤”的次序记忆 按谐音的记忆法：“水仙花，莫悲伤”,101,皮疹的分类,按照皮疹的形态不同，可以分为四大类： 斑丘疹（m