血压与心力衰竭.pptx

血压与心力衰竭,医院心血管医学部,压力负荷过重、血管病变、交感激活等,收缩功能不全,心肌细胞,细胞损伤 肥大凋亡 功能受损,细胞外基质,胶原组织改变 纤维化,血管,冠状动脉 微循环 毛细血管,舒张功能不全,无症状心力衰竭,有症状心力衰竭,血管阻力增加：血压升高；心脏排空受损：血压降低,血压与心力衰竭,高血压前期可发生心肌肥厚 高血压控制在何水平心力衰竭发生更少？ 慢性心力衰竭无高血压者血压水平与预后的关系与有高血压者是一样吗？ 心力衰竭患者经治疗后血压升高如何判断？ 慢性心力衰竭血压偏低者改善心室重塑药物如何选者？ 急性心力衰竭发作时血压与预后的关系？ 急性心力衰竭高血压多少时间内降至合适水平？,老年收缩压与心力衰竭的发生率,Butler et al, Heart 2011,10-year follow-up data from two NIH-sponsored cohort studies: the Cardiovascular Health Study and the Health ABC Study n=4408 (age, 72.8 yrs; 53.1% women, 81.7% white; 18.3% black) without prevalent HF and not receiving antihypertensive drugs at baseline.,流行病学,老年收缩压与心力衰竭的发生率,Butler et al, Heart 2011,10-year follow-up data from two NIH-sponsored cohort studies: the Cardiovascular Health Study and the Health ABC Study n=4408 (age, 72.8 yrs; 53.1% women, 81.7% white; 18.3% black) without prevalent HF and not receiving antihypertensive drugs at baseline.,流行病学,SOLVD研究显示血压与心力衰竭住院率呈正相关,Kostis et al, Am J Hypertens 1995,临床研究(高血压治疗),Ather et al, Am Heart J 2011,流行病学,两个资料库显示严重心力衰竭者血压与事件风险呈线型分布,提示对高血压病人SBP控制在130mmHg左右为预后交汇点,Ather et al, Am Heart J 2011,结论：对轻和中度左室收缩功能不全者，收缩压与死亡率呈U型分布，而在重度左室收缩功能不全者则成线性相关,两个资料库显示轻至中度心力衰竭者收缩压与事件风险呈U型分布,流行病学,提示对高血压病人SBP控制在130mmHg左右为预后交汇点,BEST研究：2,706 patients enrolled in the Beta-Blocker Evaluation of Survival Trial (BEST) NYHA III to IV and EF 35%,结论：对进展的慢性心力衰竭的病人，当基线SBP120mmHg时HF住院率增加，但与全因死亡率无关,Desai et al, Am J Cardiol 2010;106:221227,基线血压(药物治疗研究：部分为非高血压者),Differential prognostic effect of systolic blood pressure on mortality according to left ventricular function in patients with acute heart failure,European Journal of Heart Failure 2010,结论：对AHF病人，在不同的LVEF时SBP（AHF发作时）对死亡率预测作用不同，即当LVEF50%时，SBP与死亡率呈J型相关,基线血压(AHF),提示高血压者AHF时 血压控制在140 mmHg 左右可能预后更好,心力衰竭病人出院时血压与死亡率的关系,7448 patients with heart failure discharged from the hospital in Ontario, Authors examined the association of blood pressure with long-term survival,结论：心力衰竭病人的长期随访提示，出院时SBP与死亡率呈U型分布，即出院时SBP值升高或降低其生存期缩短(提示对高血压病人血压控制在135/75mmHg左右预后更好）,Circ Heart Fail. 2009;2:616-623,出院血压,1062 patients aged 6412 years, 72% males, 73% with depressed LVEF (40%),Grigorian-Shamagian et al, J Cardiac Fail 2008,多变量回归分析提示，发生心力衰竭（非急性）时的收缩压与全因死亡可能独立相关，而治疗后血压的变化与全因死亡无关。该组病人基线血压多为非高血压，对非高血压病人用药后血压在一定范围内降低（9mmHg内）有可能降低全因死亡,基线血压、治疗后变化,Clinical Outcomes According to Baseline Blood Pressure in Patients With a Low Ejection Fraction in the CHARM (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity) Program,结论：对低LVEF的心力衰竭病人，candesartan与对照组比较治疗的风险和获益：在一定范围内降低血压可降低住院风险，过低增加风险（10mmHg内？）,Meredith et al, J Am Coll Cardiol 2008,治疗后血压变化：ARB,Metra et al, Eur Heart Journal 2005,治疗后血压变化: 阻滞剂,在一定范围内降低血压可降低住院风险 3mmHg,A Meta-Analysis：RAAS抑制剂降压对充血性心力衰竭的预防作用,31 eligible trials, including 225764 patients and 6469 incident cases of CHF,Verdecchia P et al European Heart Journal (2009) 30, 679688,对高血压不同药物治疗后,Effect of Baseline and Changes in Systolic Blood Pressure Over Time on the Effectiveness of Valsartan in the Valsartan Heart Failure Trial,Kaplan-Meier curves for time to hospitalization for HF by quartile of baseline SBP,多因素回归分析（ignoring treatment）提示：从基线至治疗后4个月收缩压增加 1-10 mmHg 明显降低心力衰竭住院、死亡和第一次事件的发生(无症状加重，因临床有部分病人血压升高伴心衰症状加重提示急性心衰发生的可能）,Anand et al Circ Heart Fail 2008,基线血压、治疗后变化：ARB,血压升高后如何处理 ？,COPERNICUS Mean change in systolic blood pressure from baseline at specific visits in the placebo and carvedilol groups for all patients and for patients with the lowest pretreatment systolic blood pressure (85 to 95 mm Hg),Rouleau et al, JACC 2004,治疗后血压变化: 阻滞剂,对SBP85-90mmHg者治疗后血压升高,血压是评估心功能和血管阻力的一个简单工具 血压是判断心力衰竭的有用的危险因子，高血压者控制血压可有效地预防心力衰竭的发展，对大多数高血压病人（以舒张压增高为主者可能需除外），SBP控制在120-140mmHg可能预后更好， 当左心功能降低时，血管阻力的增加可影响左室排空。对合并高血压者，这时的主要治措施是降低血管阻力（RAAS拮抗剂、钙拮抗剂和利尿剂， RAAS拮抗剂优于钙拮抗剂）。在部分血压偏低的病人经有效治疗后（如利尿剂、阻滞剂和RAAS阻断剂）血压升高可能主要是改善了心室重塑，改善心功能（改善左室排空）,慢性心力衰竭时血压偏低,收缩压在90mmHg左右 与急性心力衰竭一样预后相对差 改善预后：RAAS系统阻断剂、 阻滞剂、CRT（D） 无对此类人群的临床试验，仅有亚组分析：如COPERNICUS研究 强心药可使用吗？ 用升压药不改善预后；改善心室重塑（心功能）才有可能升高血压，降低心血管事件发生 指南观点先使用RAAS系统阻断剂，常因血压降低不能耐受， 阻滞剂？,对这部分心力衰竭患者先使用阻滞剂可能是更好的选择,有理论基础 the activation of cardiac sympathetic neurons has been shown to be one of the earliest features of neurohormonal modulation in CHF, and in late CHF the extent of cardiac sympathetic activation correlates with an adverse outcome,Circulation 1997;95:169 75.,J Am Coll Cardiol 1995;26:1257 63.,对这部分心力衰竭患者先使用阻滞剂可能是更好的选择,虽然较少但有循证医学的证据 CIBIS n=1010 NYHA class II or III LVEF 35% 单药治疗: 比索洛尔 靶剂量 10mg qd x6月 或: 依那普利 靶剂量 10mgbidx6月 继以: 上述二药合用x624月,22,意向治疗 (ITT) 人群,50,60,70,80,90,100,0,6,12,18,先使用比索洛尔,先使用依那普利,按方案治疗(PP)人群,50,60,70,80,90,100,0,6,12,18,主要联合终点(总死亡率和总住院率),% 无终点事件,% 无终点事件,B/E 比 E/B 163例 比 165 例 HR 0.97 (95% CI 0.78-1.21) 非劣性 P=0.046,B/E 比 E/B 178例 比 186例 HR 0.94 (95% CI 0.77-1.16) 非劣性 P=0.019,月,月,在按方案治疗人群，先使用比索洛尔不劣于先使用依那普利 在意向治疗人群，先使用比索洛尔不劣于先使用依那普利,3% 危险下降,6% 危险性下降,Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435.,对这部分心力衰竭患者先使用阻滞剂可能是更好的选择,RAAS系统阻断剂：对血压的影响相对大，部分病人小剂量就有可能导致血压更低，影响心力衰竭病人的康复 阻滞剂：减慢心率、舒张期延长，对血压影响相对小，虽对少数病人有可能加重心力衰竭但加大利尿剂可能避免此副作用。尤其对心率明显增快的病人使用阻滞剂后心率减慢、症状改善，即此时症状的改善可能优于RAAS阻断剂 当症状改善后血压有可能稍升高，此时可增加RAAS系统阻断剂的耐受性,扩张型心肌病患者急性心衰时血压偏低,中国急性心力衰竭诊断和治疗指南,高血压所致的急性心衰时血压的控制,急性心衰病情较轻，可在2448 h内逐渐降压； 病情重、伴肺水肿患者应在1h内将平均动脉压较治疗前降低25%，26h降至160/100110mmHg，2448 h内使血压逐渐降至正常。？ 优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。,中国急性心力衰竭诊断和治疗指南,高血压所致的急性心衰血压的控制,临床试验较少 专家经验 血压的高低影响心力衰竭症状的改善 建议降压速度（幅度）需考虑的因素： 年龄：中青年可能可以相对快 脑血管疾病史、严重颈动脉狭窄：速度则相对慢 病情越重、血压降低的速度可能需相对快，按指南时间可能对病情缓解有一定的影响,小 结？,高血压病人