合理诊疗强直性脊柱炎.ppt

医学百事通转载,合理诊疗强直性脊柱炎,Dr. J Rogers 800 B. C.,个体差异大 早期阶段：自然缓解和加重交替 轻者：仅累及骶髂关节和腰椎 重者：全身关节和关节外器官（尤其青少年，髋和膝关节） 预期寿命与正常人无明显差别,AS的自然病程,强直性脊柱炎的临床表现,医学百事通,骨关节表现 骨关节外表现,骨关节外表现,急性前色素膜炎 心脏瓣膜受损 肺受损 IgA肾病 肠道病变 淀粉样变、马尾综合征等,骨关节表现 骨关节外表现,骨关节表现,中轴关节 (骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎 肢带关节 (肩和髋关节炎) 外周关节（膝关节） 其它: 骨质疏松, 椎体骨折, 椎间盘炎, 假关节形成等,强直性脊柱炎的附着点炎,Courtesy W Maksymowych,医学百事通，医生在线咨询,骨关节表现,中轴关节 (骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎 肢带关节 (肩和髋关节炎)：滑膜炎附着点炎 外周关节（膝、踝、肘关节等） 其它: 骨质疏松, 椎体骨折, 椎间盘炎, 假关节形成等,骨关节表现,中轴关节 (骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎 肢带关节 (肩和髋关节炎)：滑膜炎附着点炎 外周关节（膝关节等） 其它: 骨质疏松, 椎体骨折, 椎间盘炎, 假关节形成等,骨关节表现,中轴关节 (骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎 肢带关节 (肩和髋关节炎)：滑膜炎附着点炎 外周关节（膝关节等） 其它: 骨质疏松, 椎体骨折, 椎间盘炎, 假关节形成等,强直性脊柱炎的诊断(分类)标准,医学百事通，在线咨询医生,诊断强直性脊柱炎的纽约标准（84年）,临床标准： 1. 下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻， 休息后不 消失 2. 腰椎活动受限（矢状面与额状面） 3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小 肯定AS： 至少1条临床标准 + 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2级骶髂关节炎,ESSG-分类标准(欧洲脊柱关节病研究组2002),肌腱端炎（足跟） 阳性家庭史 银屑病 克罗恩病, 溃疡性结肠炎 关节炎前1个月内有尿道炎/宫颈炎或急性腹泻 臀部痛（左右臀区交替痛） 骶髂关节炎,炎性背痛或外周滑膜炎(不对称或下肢为主),加上 以下条款中的一项:,Dougados M et al. Arthritis Rheum 1991;34:1218,EULAR2009脊柱关节病分类标准 - 中轴性和外周性,New Classification Criteria and Recommendations,ASAS诊断中轴SpA的标准（2009） 腰背痛3个月以上, 起病年龄45岁,影像学骶髂关节炎证据* + 1条SpA特征 或 HLA-B27 + 2条其他SpA特征,炎性腰背痛 关节炎 肌腱炎（足跟） 眼色素膜炎 指/趾炎 银屑病皮疹 克罗恩病/溃疡性结肠炎 对NSAIDs反应好 SpA家族史 HLA-B27+ CRP水平增高,* MR示活动性(急性)炎症，高度提示与 SpA相关的骶髂关节炎 或 符合修订纽约标准定义的肯定X线 骶髂关节炎,敏感性=82.9%，特异性=84.4%， 影像学(骶髂关节炎)本身的敏感性 =66.2%，特异性=97.3%,Ann Rheum Dis, 2009, 68(6):777-783,确诊延迟57年,目前关于中轴SpA的定义,X线前期或非X线期,X线期,ASAS 2009新的定义,ASAS 炎性背痛标准（2009）,Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788,发病年龄 40 岁 隐袭发病 运动后改善 休息不能改善 夜间痛 (起床后改善),以上5项中满足4项可诊断炎性背痛,敏感性: 79.6%; 特异性: 72.4%,外周SpA的ASAS分类标准, 1 SpA 临床特征 葡萄膜炎 银屑病 克罗恩病/结肠炎 既往感染史 HLA-B27 影像学所示骶髂关节炎,关节炎或肌腱端炎或指炎 加, 2 其他的SpA 临床特征 关节炎 肌腱端炎 指炎 炎性背痛 (病史) SpA家族史,或,敏感性: 75.0%, 特异性: 82.2%; n=266,Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009 in press,ASAS的中轴SpA分类标准中参数说明,ASAS的中轴SpA分类标准中参数说明,常用的AS疾病评价指数,BASFI = Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index BASDAI = Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index ASAS - IC = ASsessment in Ankylosing Spondylitis Improvement Criteria,强直性脊柱炎的传统治疗,非药物治疗：基本治疗 药物治疗：个体化原则 手术治疗：严重的残疾和并发症,卫生教育 疾病认识、就医指导 医疗教育 维持胸廓活动度、保持 脊柱灵活性、 端正姿势、肢体运动等。 理疗,病人教育 身心结合治疗，对疼痛改善无影响，但能明显改善焦虑 调整生活方式 戒烟：吸烟者预后差 低淀粉饮食能减轻疼痛,功能锻炼应贯穿于整个疾病治疗过程中 理疗功能锻炼的目的：维持正常姿势和功能 6项随机临床（4个月）研究结果：疼痛改善不明显，功能改善明显 温泉+理疗：对照研究发现，第4周、第12周功能改善明显,非药物治疗：基本治疗 药物治疗：个体化原则 手术治疗：严重的残疾和并发症,NSAIDs: AS的一线治疗药,目的：缓解症状；同时，使患者尽可能的充分功能锻炼。早期足量，通常需使用2个月左右。 晨僵为主要症状时可减量，或间断使用，一般睡前用。,NSAIDs治疗AS (Good or Very Good),Amor B, et al. Rev Rheum Engl Ed. 1995;62:10-5.,Evidence Level B,NSAIDs Continuous Discontinuous,Wanders et al. Arthritis Rheum 2005; 52(6):1756-1765.,NSAIDs: 减缓影像学进展,1930s,1950s,1960s,1980s,1990s,2000s,2010s,注射金制剂,羟氯喹，皮质激素,D-青酶胺 SASP,MTX 口服金制剂 硫唑嘌呤,环胞素 来福米特 Etanercept Infliximab,Anakinra Adalimimab Abatacept Rituximab,DMARDs的发展,DMARDs: 中轴关节不肯定,肯定无效：金制剂、青霉胺、抗疟药。 可能有效：SASP、MTX、LEF、CTX、 帕米磷酸盐、沙力度胺,传统DMARDs治疗AS疗效不佳,Braun J. et al. Ann Rheum Dis 2006,Apr 10 1147-53 Habel et al. Ann Rheum Dis 2005, 64;296-8 Habel et al. A 678-81,柳氮磺胺吡啶（SSZ）,美国FDA已经批准用于AS 12个随机对照研究表明： 外周关节炎有改善，脊柱改善不肯定 对眼炎有一定的预防与治疗作用 对银屑病的皮疹有效 早期患者疗效明显 剂量：0.5-1.5，2/日；疗程：数年 不良反应：胃肠道、皮肤粘膜、肝酶、血液异常、 抑制精子活性，妊娠无明显影响,甲氨蝶呤（MTX）,外周关节肯定有效 年轻重症活动度明显的患者中轴关节有效 剂量和疗程：同RA,来氟米特（LEF）,外周关节可能有效，中轴关节不肯定 剂量和疗程不统一，参考RA？,帕米磷酸盐（Pamidronate）,抑制破骨细胞，抗骨吸收作用 抑制促炎因子：如IL-1、IL-6和TNFa 帕米磷酸盐60mg静输治疗对中轴关节有效，口服制剂和其它二磷酸盐未验证 AS的骨质疏松有效,沙利度胺(Thalidomide，反应停),抑制促炎因子：IL-12、 TNFa 中轴关节有效 剂量和疗程：200mg/日，6-12个月 不良反应：困倦、眩晕、头痛、便秘、 恶心、卵巢功能抑制,糖皮质激素,不同于RA的治疗：桥治疗，小剂量维持治疗 AS椎体骨质疏松，长期使用导致椎体压缩性骨折,病情严重活动，已有药物控制不理想：短期全身使用 眼炎：球结膜后注射 附着点炎：局部注射（跟键除外） 外周关节与骶髂关节：关节腔注射长效激素, 中轴关节受损（除早期重症者外） 女性 晚发者,功能锻炼NSAIDs,合理使用二磷酸盐和沙力度安,非药物治疗：基本治疗 药物治疗：个体化原则 手术治疗：严重的残疾和并发症,脊柱后凸畸形 眼睛不能平视,髋关节活动严重受限，10年留存率达90%，20年为65%,寰枢椎半脱位：较RA少见，融合术,止痛 固定 疗效不佳者：融合术,强直性脊柱炎的生物治疗,TNFa抑制剂,抑制炎症反应 抑制骨破坏 改善骨质疏松 延缓骨桥形成（早期！）,Baseline,Week 12,Lambert RGW, et al. EULAR 2006, Amsterdam. #OP0038,24周MRI活动度评分改善情况,102周时BMD改变的平均值,2年内BMD改善情况,Braun J, et al. EULAR 2007. Presentation #OP0044.,DEXA BMD 改变平均值(g/cm 2 ),Baraliakos et al. Rheumatology (Oxford). 2007;46:14501453.,Objective: 4 year x-ray data to evaluate radiographic progression in 33 AS patients treated with Infliximab in a German study (Braun et al.) as compared to historical control OASIS (Outcome in AS International Study) cohort; n=133 Result: 10/33 showed progression from baseline at 4 yrs; mean change from baseline was 1.6 vs 4.4,TNF抑制剂：减缓骨桥形成？,P0.05 vs baseline,ASAS/EULAR推荐AS治疗流程 (2009),教育 锻炼 物理治疗 康复 病友会 自助组,NSAIDs,中轴疾病,外周疾病,DMARDs,局部皮质激素,TNF拮抗剂,镇痛药,外科手术治疗,J Zochling, et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52,2006和2009-ASAS指南的比较,2006和2009-ASAS指南的比较,2006和2009-ASAS指南的比较,2006和2009-ASAS指南的比较,三种TNF-抑制剂控制AS炎症,ASAS20疗效,ASAS40或ASAS50疗效,ASAS50 ASAS40 ASAS40,ETN(12W) IFX(24W) ADA(12W),Davis JC Jr,et al.Arthritis Rheum.2003;48:3230-6. van der Heijde, et al.Arthritis Rheum.2005