药敏试验结果解读及临床应用.ppt

药敏试验结果解读 及临床应用,交流内容,体外药敏试验和体内抗菌效果 “目标菌”和“耐药性”是关注的重点 常见细菌耐药趋势与抗菌药物选择,体外药敏试验与体内抗菌效应,体外药敏试验与体内抗菌效果,体外药敏试验：用体外方法检测某种药物抑制/杀死细菌的效率 药敏试验评价参数：最低抑菌浓度(MIC) 在体外能够抑制细菌生长的最低抗菌药物浓度 体内药物浓度？,体内抗菌药物浓度变化的复杂性,给药方案（计量、方法、间隔时间）不同，药物浓度不同（药物的吸收） 不同部位，药物浓度不同（药物的分布） 不同时间，药物浓度不同（药物的清除）,体外试验与体内情况有什么不同？,体外： 药物浓度 固定不变,T1/2 ,Cmax,AUC,体内药物浓度： 不同部位、不同 时间是不同的,关键：感染部位 药物浓度超过MIC 的时间和剂量？,部位1,部位2,部位3,部位4,给药剂量,剂型崩解，药物溶出,感染部位,药剂相,药代相,药效相,吸收,可供吸收药物,生物利用度,蛋白结合药物,游离药物,代谢,排泄,治疗效果,其他组织、器官,毒副反应,口服,静脉、肌肉注射,体外药敏试验与体内抗菌效果,体外药敏试验：检测的是细菌MIC 体内抗菌效果取决于 细菌：MIC 患者：感染部位及全身状况 医师：用药剂量、剂型和给药方案,近年来药敏试验变化趋势： 1、关注MIC与临床疗效关系，判断折点实时调整 2、根据感染部位、用药剂量调整药敏判断折点,大肠埃希菌血流感染，治疗？,大肠埃希菌引起的单纯性膀胱炎，治疗？,阴沟肠杆菌引起的脑膜炎，治疗？,药敏试验的局限性,“敏感”或“耐药”折点的判断只是针对普通血流感染，不同的感染部位没有设置不同的判断折点。 没有标明每一种抗菌药物应该使用何种剂量及何种给药方式 针对不同类型感染，没有指明哪些是首选药物，哪些是备选药物,结合指南，抓住重点，化繁为简,交流内容,体外药敏试验和体内抗菌效果 “目标菌”和“耐药性”是关注的重点 常见细菌耐药趋势与抗菌药物选择,抗菌药物应用临床问题,经验用药？ 经验个人主观经验 预防用药？ 抗菌药物能有效预防感染 目标用药？ 敏感的药物有效治疗感染,抗菌药物的应用,经验性治疗：在未获得明确的感染病原菌情况下，医师根据患者临床资料推测可能的致病菌，在依据该菌的耐药性特征，所进行的抗感染治疗 预防性用药： 围手术期预防：根据手术部位，考虑最可能的1-2种细菌感染，根据细菌耐药特征，选择抗菌药物 非手术相关感染预防预防：特定情况下预防某种细菌感染，如预防新生儿B群链球菌感染， 目标性治疗：明确病原菌后，依据细菌药敏试验进行治疗。,经验性治疗（如细菌性脑膜炎）,是不是细菌感染？,可能的病原菌？,病原菌的耐药特征,感染的性质、部位,指南推荐的方案,选择抗菌药物,预防性用药,手术类型,预防的病原菌？,病原菌的药敏特征,指南推荐的方案,选择抗菌药物,目标性治疗（如金黄色葡萄球菌）,是不是细菌感染？,病原菌？,感染的性质、部位,指南推荐的方案,细菌药敏试验结果,选择抗菌药物,交流内容,体外药敏试验和体内抗菌效果 “目标菌”和“耐药性”是关注的重点 常见细菌耐药趋势与抗菌药物选择,葡萄球菌耐药特征,葡萄 球菌,天然耐药,万古霉素耐药，非常罕见,获得性耐药,氨曲南，奈啶酸 替莫西林，多粘菌素 头孢他啶,青霉素耐药，约95,社区获得性感染：甲氧西林耐药10% 医院获得性感染：甲氧西林耐药40%-80,国家抗微生物治疗指南葡萄球菌,苯唑西林,敏感,葡萄球菌关键药敏试验,耐药,耐酶青霉素 一代头孢,万古霉素敏感,万古霉素耐药,清创/- 复方磺胺 大环内酯,利奈唑胺 达托霉素 替加环素,万古霉素 去甲万古 替考拉宁 利奈唑胺,皮肤软组织感染,非皮肤软组织感染,链球菌耐药特征及抗菌药物选用,链球菌,天然耐药,青霉素 很少耐药,氨曲南，奈啶酸 替莫西林，多粘菌素 低水平氨基糖苷类 夫西地酸,一般感染：青霉素，阿莫西林 严重感染：青霉素庆大霉素 或青霉素克林霉素 或万古霉素,青霉素过敏：根据药敏试验结果 选择红霉素、克林霉素等,国家抗微生物治疗指南链球菌,肺炎链球菌耐药特征及抗菌药物选用,肺炎 链球菌,青霉素 敏感,青霉素耐药 1040,首选：青霉素，氨苄青 重症或脑膜炎：头孢曲松， 美罗培南、 万古霉素,氟喹诺酮类 大剂量头孢曲松/头孢噻肟 万古霉素利福平 亚胺培南，美罗培南,指南肺炎链球菌,青霉素MIC,0.06,肺炎链球菌关键药敏试验,=2,2,脑膜炎,非脑膜炎,首选青霉素/氨苄青 口服青霉素类有效,青霉素需用最大剂量静脉给药有效,非脑膜炎,青霉素大剂量给药有效，肾功能正常成人每4h静脉给药至少200万单位，每天至少1200万单位,脑膜炎,耐药,万古霉素 头孢曲松 美罗培南,肠球菌耐药特征及抗菌药物应用,肠球菌,天然耐药,青霉素S,氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素 头孢菌素，克林霉素，磺胺， 低水平氨基苷，夫西地酸,青霉素或氨苄青霉素庆大霉素,万古霉素庆大霉素（根据药敏结果）,青霉素R 粪肠约20，屎肠80-90%,万古R 0%5%,试用利奈唑胺（氟喹诺酮，氯 霉素，利福平或多西环素）,国家抗微生物治疗指南肠球菌,青霉素,敏感,肠球菌关键药敏试验,耐药,氨基糖苷耐药,氨基糖苷敏感,首选青霉素/氨苄青 +氨基糖苷类药物,青霉素 氨苄青,万古霉素敏感,万古霉素耐药,呋喃妥因 磷霉素,利奈唑胺 达托霉素 替加环素,万古霉素 去甲万古 替考拉宁 利奈唑胺,泌尿道感染,非泌尿道感染,肠杆菌科细菌耐药特征及趋势,肠杆菌 科细菌,天然耐药,获得性耐药,青霉素，糖肽类，夫西地酸， 大环内酯类，链阳菌素，利福平 达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺,头孢类：三代头孢4070 氨基糖苷类：阿米卡星1020， 庆大霉素4070 喹喏酮类：7080 碳青霉烯类：罕见 复方磺胺：5070,国家抗微生物治疗指南肠杆菌科,国家抗微生物治疗指南肠杆菌科,三代/四代头孢,ESBL- 使用新折点（敏感）,肠杆菌科细菌药敏试验应用流程,ESBL+ 耐药,大肠埃希菌 克雷伯菌 变形杆菌,碳青酶烯类 敏感,碳青酶烯类 耐药,呋喃妥因 复方磺胺 喹诺酮类 一代头孢,多粘菌素 替加环素,内酰胺类/酶抑制剂（舒普深） 碳青酶烯类,泌尿道感染,非泌尿道感染,肠杆菌属 枸橼酸杆菌属 沙雷菌属,三代/四代头孢,四代头孢,安徽省立医院2013年 796株大肠耐药率（70%产ESBL),安徽医科大学一附院 大肠埃希菌的耐药率,安徽省立医院2013年 390株肺克菌耐药率（37%产ESBL),安徽医科大学一附院 肺炎克雷伯菌的耐药率,常见非发酵菌的耐药特征,非发 酵菌,天然耐药 （共同特征）,不动杆菌,一代、二代头孢（唑啉、孟多、呋辛） 头孢西丁、氨基青霉素、青霉素、 糖肽类、夫西地酸、大环内酯、利福平 林可酰胺、链阳、达托霉素，利奈唑胺,头孢噻肟，头孢曲松，厄他培南， 磷霉素，甲氧苄啶耐药,同不动杆菌，对碳青霉烯、头孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐药， 对甲氧苄啶耐药，但对复方磺胺类敏感,嗜麦芽窄食 单胞菌,铜绿假单胞菌,同不动杆菌，对四环素/替加环素耐药,国家抗微生物治疗指南非发酵菌,常见非发酵菌感染与抗菌药物合理应用,非发 酵菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌,青霉素类：替卡西林、哌拉西林 氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素 三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶 亚胺培南、环丙沙星、氨曲南 根据药敏，一般联合用药,亚胺培南头孢他啶或阿米卡星 美洛培南或氟喹诺酮+阿米卡星,TMPSMZ，环丙沙星， 替卡西林 克拉维酸，可联合使用,嗜麦芽窄食 单胞菌,铜绿假单胞菌 不动杆菌,非发酵菌药敏试验应用流程,耐药嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌,（敏感） 联合用药,哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 头孢他啶，头孢吡肟 庆大霉素，阿米卡星 环丙沙星，左氧氟沙星,（S）亚胺/美罗培南或联合用药,（R）选择多粘菌素或舒巴坦为基础的联合用药 针对不动杆菌可选用替加环素/多西/米诺环素为基础的联合用药,（耐药） 亚胺/美罗培南,甲氧苄啶-磺胺甲基异恶唑 替卡西林/克拉维酸 氟喹诺酮类 替加环素，米诺环素,联合用药： 甲氧苄啶-磺胺甲基异恶唑 + 米诺环素； 环丙沙星、替卡西林/克拉维酸与其他抗生素联合。,安徽省立医院2013年 450株铜绿假单胞菌耐药率,安徽医科大学一附院 铜绿假单胞菌耐药率,安徽省立医院2013年 478株鲍曼不动杆菌耐药率,安徽医科大学一附院 鲍曼不动杆菌耐药率,非发酵菌感染重点知识,在住院患者体内有较高的定植率，可长期带菌。临床治疗前需区分是感染还是定植 是医院感染最常见、最棘手的细菌。天然耐药谱广，治疗过程中易产生获得性耐药，需根据药敏试验选择药物，并且在治疗34天后需重新分离细菌做药敏试验 泛耐药的铜绿假单胞菌/鲍曼不动杆菌日益增多，治疗泛耐药假单胞菌可能有效的药物：多粘菌素B（E）、米诺环素，多西环素、替加环素（铜绿假单胞菌天然耐药）、大剂量舒巴坦,大肠埃希菌血流感染，治疗？,大肠埃希菌引起的单纯性膀胱炎，治疗？,阴沟肠杆菌引起的脑膜炎，治疗？,金黄色葡萄球菌 血流感染，治疗？,金黄色葡萄球菌 皮肤感染，治疗？,肠球菌 心内膜炎，治疗？,肠球菌 泌尿道感染，治疗？,国家抗微生物治疗指南特殊病原菌,病史摘要,患者，汪，男，68岁，农民。2013年10月13日以“肺部阴影待查”收住于我院呼吸科。住院号： 02300926。患者10余天前无明显诱因下出现咳嗽咳痰症状，咳黄脓痰，伴有发热，最高体温39.0。至安庆市第一人民医院就诊，给予左氧氟沙星+头孢类，症状无明显缓解。胸部CT检查发现肺部有异常阴影，入住我院,病史摘要,2013.10.18 电子支气管镜所见:隆突：锐利，左、右主支气管及各亚段管腔可见大量脓性分泌物，吸尽后管腔通畅，未见新生物。于左侧给予灌洗并收集灌洗液送检 患者复查CT片提示病变进展迅速，结节病灶融合成片，可见空洞，伴有炎性渗出。结合气管镜所见，考虑真菌感染可能性较大，革兰阳性球菌感染不能排除，故予以替考拉宁、美罗培南、伏立康唑抗感染。 病情评估：患者肺部重症感染，预后差。,肺胞灌洗液,肺泡盥洗液涂片,肺泡盥洗液涂片,弱抗酸染色（1硫酸酒精脱色）,病史摘要,2013-10-