广州纤维气管镜与侵袭性曲霉病的诊断-曾军.ppt

1,纤支镜在重症感染患者的应用,广州医科大学 广州第一人民医院呼吸科 曾 军,危重症患者IFI危险因素,2,高危 -粒缺500 -血液恶性肿瘤 -异基因HSCT -肺移植无预防用药,Garnacho-Montero J et al. Rev Esp Quimioter 2013;26:173,3,危重症患者IFI危险因素,中危患者 -住ICU前有长时间激素治疗 -自体HSCT -COPD尤其ICS治疗中 -肝硬化 -实体器官肿瘤 -HIV感染 -肺移植有预防用药 -全身免疫抑制剂治疗,Garnacho-Montero J et al. Rev Esp Quimioter 2013;26:173,4,危重症患者IFI危险因素,低危患者 -严重烧伤 -SOT -激素治疗21d） -营养不良 -心脏术后 -溺水 -MODS（免疫麻痹状态） -流感（H1N1）,Garnacho-Montero J et al. Rev Esp Quimioter 2013;26:173,5,纤维支气管镜在气道-肺曲霉病的应用,纤维支气管镜在气道-肺曲霉病的应用,6,直接镜下观察 活检（黏液栓、粘膜、肺组织） 纤支镜获取标本培养 BAL、BL： 培养、PCR、抗原检测等,Wu N et al. Clin Microbiol Infect 2010;16:689,支气管镜的介入治疗,7,电灼、热疗 机械去除坏死组织 管腔内直接灌注抗真菌药物 （两性霉素B 5mg 2次/周） 内镜下狭窄扩张 激光消融 内镜下清除坏死组织 （伪膜或溃疡性病变）,Wu N et al. Clin Microbiol Infect 2010;16:689,气管支气管曲霉病ATB临床表现,8,纤维支气管镜检查常见的表现,9,大致正常 气道粘膜表现： 充血、水肿 粘膜脆弱、易接触出血 片状坏死、脱落后可见溃疡性病灶,管腔内分泌物： 粘稠、黄白色、痰栓 管腔改变： 狭窄、阻塞 气道软骨塑型,Wu N et al. Clin Microbiol Infect 2010;16:689,气管支气管曲霉病分类-纤支镜改变,10,1995 Denning 分类,阻塞性ATB OATB 特点：充满曲霉的黏液栓，无支气管炎症,伪膜性ATB PMATB 特点：气道广泛炎症，含有曲霉的膜覆盖在粘膜上,溃疡性ATB UATB 特点：局限在气管支气管树，特别是肺移植吻合口处,纤维支气管镜检查表现,11,伪膜性,阻塞性,溃疡性,阻+疡,膜+疡,膜+阻,其他,31.9%,31.2%,22.9%,4.8%,4.2%,4.2%,0.7%,Ramos A et al. Transpl Infect Dis 2010;12:60,气道内病变基于临床-病理特点,12,Kramer 提出的分类,溃疡性气管-支气管炎 伪膜性气管-支气管炎,侵袭性气道曲霉感染,气管-支气管炎 阻塞性气管-支气管炎,非侵袭性气道曲霉定植,Kramer MR et al. Am Rev Respir Dis 1991;144:552,ATB组织病理改变,13,侵袭性隔菌丝,其他,正常支气管粘膜,无任何发现,3.5%,2.6%,15.8%,随访中影像学的改变,14,13.4%,5.2%,3.1%,肺浸润,肺不张,气管- 支气管 管壁增厚,结节,4.1%,影像学检查的准确性,15,常规胸片 42.7% 胸部CT 79.4%,ATB分离的曲霉分布,16,烟曲霉,黄曲霉,黑曲霉,土曲霉,构巢曲霉,烟+黑曲霉,烟+黄曲霉,未分离到曲霉,ATB存在多种微生物感染,17,铜绿假单胞菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 液化沙雷氏菌 嗜麦芽窄食单胞菌 近平滑念珠菌 肠杆菌科细菌,除曲霉外,Wu N et al. Clin Microbiol Infect 2010;16:689,支气管镜检查相关的培养阳性结果,18,纤维支气管镜与侵袭性肺曲霉病,19,ATB的早期诊断（PM/OA） 早期介入治疗 判断治疗效果和预后 可能病原菌的估测 需要反复多次进行 纤支镜检查需要组合检查 作为排除诊断的手段 混合感染的诊断,纤维支气管镜检查与注意事项,20,血小板减少 空腔性疾病 血管丰富病灶 支气管肺动脉瘘 （肺移植吻合口处） 清除坏死组织时 曲霉直接浸润至血管,大咯血 原因,纤维支气管镜检查阳性率影响,21,气管-支气管曲霉病 抗真菌治疗前进行 多发性病灶 CT指导：影像学的异常 气道浸润（培养阳性率较高）,CT病灶数量与纤维镜检查的结果,22,支气管镜检查阳性 支气管镜检查阴性,%,局部病灶,多发病灶,14%,86%,56%,44%,Reichenberger F et al. Bone Marrow Transpl 1999;24:1195,有助于IPA诊断和鉴别的因素,23,诊断IPA 非IPA,BAL GM1.0,细胞学检查 见到霉菌菌丝,BAL细胞或 培养曲霉阳性,影像有空 洞性病灶,Clancy CJ et al. J Clin Microbiol 2007;45:1759,敏感%,支气管镜检查的时机,24,针对免疫抑制的患者， 出现提示曲霉的临床症状、体征时， 影像怀疑曲霉感染时， 应该选择纤维镜检查,目标获取BL和BAL 进行培养和抗原检测 出现阳性结果， 超过1/2患者是侵袭性曲霉感染 需要作出抗真菌治疗的决策,纤维支气管镜的时机,25,存活,死亡,首次出现症状天数,5.65.2,9.313.6,BAL GM检测,26,Guinea J et al. Mycopathologia 2014;178:403,BAL GM检测,27,Guinea J et al. Mycopathologia 2014;178:403,BAL GM检测存在的问题,28,是否确诊IA？ 抗曲霉治疗（更影响血清GM） 不能常规检查 有一定风险：血小板减少、感染等 BAL标准未定 -容量 -技术 -检查时间安排,Guinea J et al. Mycopathologia 2014;178:403,IA诊断方法的比较,29,Guinea J et a