社区慢性病防治管理.ppt

社区慢性病综合防治与管理,吴兴区东林镇社区卫生服务中心 厉季昌随着生活水平的提高和人口老龄化，慢性非传染性疾病已越来越严重地影响我省居民的生命和健康，在我省居民的死亡谱中，恶性肿瘤、心血管疾病和糖尿病等已经成为最主要的死因。 慢性病和急性病不同，不是一两天发生的，而是许多影响健康的危险因素长期损害身体的结果。也就是说，慢性病的发生与我们自己不良的生活方式主要有：吸烟、酗酒、高盐饮食、高脂饮食、缺乏体力锻炼、肥胖和心理紧张等。 因此，控制慢性病的关键是要养成科学的生活方式。个人、家庭和社区必须树立科学的消费观念，改变和避免不良的生活方式和行为，加强慢性病等生活方式疾病的预防和控制。只有养成了科学的生活方式，才能最大限度地保证健康长寿。,预防干预 健康 亚健康 患病 并发症 死亡 临床干预 健康管理：无病早防，有病早治,低危状态,危险 状态,早期 病变,出现 症状,严重 病态,关口前移 重心下移 一级预防:无病早防 健康上游干预危险因素 二级预防:有病早治 健康中游抓三早,早发现、早治疗、早诊断 三级预防:既病防残 健康下游,抓达标治疗和防治并发症,健康的四大基石: 合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡 效 果: 高血压减少55% 冠心病减少75% 糖尿病减少50% 肿瘤减少13,主要内容,社区高血压综合防治与管理 社区糖尿病综合防治与管理 社区慢性病考核与评估,社区高血压综合防治与管理,高血压防治现状,据2004年10月统计,全国高血压病的患病率已达到18.8%,即有1.6亿高血压病人。 近50年来高血压的患病率呈直线上升，由50年代的5.11%逐年上升到70年代的7.73%，90年代的11.88%以及现在的18.8%。 据2002年浙江省居民营养与健康状况调查资料显示，我省15岁以上人群高血压患病率19.80%，城市患病率21.78%，农村患病率19.39%；但高血压知晓率（37.13%）、治疗率（29.61%）及控制率（10.15%）均很低，尤其农村地区更低，我们面临着艰巨的高血压防治任务。,高血压社区综合防治目的,目的： 1、加强社区高血压的三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，创造社区支持性环境。 2、通过明确高血压社区防治的具体措施，规范社区高血压防治工作，为社区人群提供连续、综合、价廉、方便可及的高血压防治服务，降低医疗费用上升的趋势，评价防治效果。 3、探索以社区卫生服务为基础，从群体防治着眼，个体服务入手，采取社区一般人群健康教育、个体化患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的高血压防治模式，建立科学、规范、系统的高血压防治体系。 4、建立当地政府和卫生行政部门领导，卫生行政部门组织协调；疾病预防控制机构管理与评价；综合医院协助确诊，制定个体化治疗方案，提供技术支持；社区卫生服务机构随访管理，形成社区卫生服务机构与综合医院一体化管理的高血压防治机制。 5、健全社区高血压防治队伍，规范综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构医务人员高血压防治行为，加强能力建设，提高高血压防治水平，预防和控制高血压及其并发症，提高社区高血压患者生活质量。,高血压社区综合防治目标,目标： 1、加强社区健康教育和健康促进，普及全人群高血压的防治知识，提高人群的健康意识，控制行为危险因素。 2、利用各种方式，早期发现高血压患者，提高高血压的早诊早治率。 3、加强社区高血压患者的随访管理，提高高血压患者的规范管理率和控制率，提高高血压患者自我管理的知识和技能，减少或延缓并发症的发生。 4、识别高血压高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓高血压的发生。 5、加强社区高血压预防控制的能力建设，提高医务人员高血压防治的理论和技能，完善社区高血压管理的模式。,高血压防治策略,1、全人群策略 全人群预防是减轻疾病负担的根本途径，健康促进为全人群策略提供了有效的途径和方法学保证。 2、高危人群策略 高危人群预防是指认出高血压发病危险性高的个体，给予这些个体特殊的预防保健服务。 3、病人防治策略 对已发现的高血压病人进行积极的随访治疗，是预防脑卒中、冠心病等主要措施。,社区高血压的发现,健康体捡 结合社区诊断.基线调查及居民健康体捡.就业体捡和职工体捡等途径来识别高危人群，捡出高血压患者，特别是无症状高血压患者。 机会性筛查 通过日常诊疗.社区血压测量点.家庭访视等识别高危人群，发现或确诊高血压患者。 重点人群筛查 通过35周岁以上首诊病人测量血压和社区对高危人群的随访监测，早期发现和确诊高血压患者。,高血压的登记.调查,1.将捡出的高血压新病例填写报告登记表。 2.填写高血压病人专项调查表 。 3.建立高血压档案。,高血压异常记录表,新发高血压患者专项登记表,姓名 性别 年龄 地址 电话 1诊断明确时间 年 月，诊断单位 2高血压家庭史 3血压(mmHg) / 、 / 、 / 4身高(m) ，体重(kg) ，体重指数(BMI) 5目前主要症状 头痛、头晕 失眠 耳呜 烦燥 精力不集中，易疲劳 手指麻木和僵硬 心慌 气促 胸闷 心前区疼痛 夜间尿频、多尿 神志不清 肢体活动不便 其它 无 6并发症发生情况 脑卒中 心肌梗死 心绞痛 心衰 肾功能衰竭 视网膜出血或渗出 视乳头水肿 糖尿病肾病 其它 无 7、目前用药情况(药名、剂量、用法) 8、饮食习惯(包括口味、吸烟饮酒习惯、蔬菜水果高脂食物食用习惯) 登记者： 登记日期：,高血压的诊断方法,测量血压是高血压诊断和分类的主要手段。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值，需要经非同日的3次反复测量才能判断血压升高是否为持续性，至少2次血压升高（2/3次），可诊断为高血压。注意区分原发性和继发性高血压。,血压的测量方法,被测量者至少安静休息5-10分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱。 被测量者取座位，最好坐靠椅背；裸露右上臂，肘部置于与心脏同一水平。 使用大小合适的袖带。将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器的探头置于肘窝肱动脉处。 选择符合计量标准的水银柱式血压计进行测量。 测量时快速充气，然后以恒定速度(26mmHg秒)缓慢放气。 血压单位用毫米汞柱（mmHg），取整数。,高血压的分类,分两类： 一类是原发性高血压：是指发病原因尚不能完全弄清楚的高血压，占发病人数的90%以上。目前还不能根治但能被控制。 一类是继发性高血压：是指继发于其它疾病或原因的高血压，占发病人数的5-10%。这种高血压可能由肾脏疾病，内分泌疾病或其他疾病所致，血压升高只是其它疾病表现的一种症状。,高血压发病的危险因素及危害,原发性高血压是遗传因素与环境因素长期相互作用的结果，其中不良生活方式起着至关重要的作用。高血压发病的危险因素分为可改变的和不可改变的两类。 不可改变的：年龄、性别、遗传因素 可改变的：超重肥胖、膳食高盐低钾低钙、长期超量饮酒、缺乏体力活动、长期精神紧张。 血压水平的升高可导致冠心病、脑卒中和心力衰竭发病和死亡的增加，可使肾脏疾病发生和大动脉及周围动脉病变危险增加。,高血压的易患因素,血压水平的定义和分类,高血压患者的危险分层,高血压患者分层管理判断标准,1、心血管其他危险因素：性别、年龄、吸烟、饮酒、早发心血管家族史、缺乏体力活动、腹型肥胖或肥胖、血脂异常。 2、靶器官损害：左心室肥大、动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块、血清肌肝轻度升高、微量白蛋白尿。 3、糖尿病：血糖增高（空腹7.0，餐后11.1）。 4、并存的临床情况：脑血管病、心脏疾病、肾脏疾病、外周血管疾病、视网膜病变。,纠正模糊观念，提高血压控制率,血压越高，中风、心梗的危险性越大。收缩压升高10-12mmHg，舒张压升高5-6mmHg，3-5年以后中风的危险升高1/3。因此建议35岁以上的人每年至少测血压一次，及早发现及时治疗。 在知道高血压并服药的病人中，高血压的控制率实际中国为6.1%，美国为34%。 要达到高控制率不是依靠先进的医疗仪器设备，而是病人与医生的配合治疗。要达到90%以上的高控制率，高血压病人必须纠正自己的模糊观念。,高血压的模糊观念,1、自测血压不如诊所测压准； 2、自测血压总是高，心里紧张，干脆不测； 3、只要坚持每天服药，就“保险”了； 4、血压降到140/90mmHg就“安全”了； 5、冬天多吃药，夏天可以不吃药； 6、高血压是父母遗传的，是必定要发生的； 7、得了高血压，定时按医嘱服降压药还可以，改良生活方式太难 了； 8、要减肥，不吃主食光吃菜； 9、葡萄酒可以活血降压，多饮无害； 10、小孩生长发育多吃点有好处； 11、年纪大了，血压高一点不要紧； 12、中年高血压不必过早治疗，否则吃上药就停不下来； 13、患了高血压病，应绝对休息以防止血压上升； 14、患了高血压病，要做各种各样运动； 15、跟着广告走，高血压不必终身服药；,高血压的社区一级预防,目的：避免或推迟高血压发生。 对象：一般人群和高血压高危个体。 措施：限盐、控制和降低体重、戒烟限酒、规律运动、平衡膳食、心理平衡。 方法：一般人群的健康教育和健康促进及高危人群的检出和积极干预。 1、一般人群预防：定期社区高血压防治知识宣教。 2、高危人群预防：定期高血压筛查。 3、积极干预危险因素：定期测量血压、健康教育、非药物和药物干预。,高血压患者的随访管理内容,血压动态情况（每月测量1次）：分析评价控制情况 危险行为的改变：开展针对性教育、提供方法和技能 督促规范药物治疗：就诊和药物使用情况、评价药物效果 督促定期化验检查：心、肾、眼底,高血压患者降压的理想范围,一般无并发症的高血压患者，当血压控制在140/90mmHg以下时，心脑血管疾病的发病率才最低。 有糖尿病的高血压患者，血压还应该控制得更低一些，最好能控制在135/85mmHg。 高血压肾功能损伤的患者，血压应该控制在125-130/75-85mmHg以下，才能延缓肾功能损伤的发展。,高血压患者的随访管理,一、根据危险分层分级（推荐） 一级管理： 管理对象：男性年龄55岁、女性年龄65岁，1级高血压，无其它心血管危险因素者。 管理要求：每月测量一次血压，3个月干预随访一次，了解血压控制情况，非药物治疗为主。当单纯非药物治疗6-12个月效果不佳时，增加药物治疗。,高血压患者的随访管理,二级管理： 管理对象： 2级高血压，或1-2级高血压同时1-2其它心血管危险因素者。 管理要求：每月测量一次血压，至少2个月随访干预一次，了解血压控制情况，血压1级者采取非药物治疗为主。3- 6个月后效果不佳时，或血压2级患者开始药物治疗，并评价药物治疗效果。,高血压患者的随访管理,三级管理： 管理对象：3级高血压，或同时3个及以上其他心血管危险因素者，或合并有靶器官损害者，或合并有糖尿病者，或并存临床情况者。 管理要求：每月测量一次血压，至少1个月随访干预一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。,高血压患者的随访管理方式,门诊随访管理：适用定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压管理随访卡。 社区个体随访管理：适用于卫生资源比较充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理，并按照要求填写高血压管理随访卡。 社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。社区医生可通过在社区设立高血压“同伴”教育或高血压管理学校等各种形式开展患者群体管理，并按照要求填写高血压管理随访卡。,社区高血压患者的非药物治疗,首先针对患者和高危个体生活方式进行评价： 1、高血压病情：血压、并发症等情况。 2、个体行为情况： （1）饮食情况：钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量，膳食热量及其来源比例，食物多样性等； （2）体力活动：运动形式和运动量； （3）体重控制情况：BMI、腰围及采取控制体重的方法； （4）吸烟情况：吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度； （5）精神因素：精神压力及紧张性职业的状况。 支持环境的状况：家庭、社区、其他社会环境等。,社区高血压患者的非药物治疗,根据患者个体行为危险因素水平，提出有针对性的建议： 1、控制体重 2、合理膳食 （1）限盐 （2）多吃蔬菜水果，减少膳食脂肪的摄入 （3）限制饮酒 3、戒烟 4、规律体育锻炼 5、减轻精神压力，保持平衡心理,改善生活方式,1.我国是一个饮洒大国。男性持续饮洒者比不饮洒者 4年内发生高血压的危险增加40.戒烟.减压。 2.对超重或肥胖的高血压患者降低体重可使血压显著 下降。平均体重下降5-10kg，收缩压可下降5-20， mmHg这一下降幅度几乎等同于服用一种 降压药物。 3.高钠饮食是高血压发病的另一个重要危险因素；每 摄入增加2g时，则收缩压和舒张压分 别升高2.0 mmHg及1.2 mmHg ；世界卫生组织建议成年人每日食盐摄入量控制在6g以下。,社区高血压患者的转诊,符合下列条件之一的患者.应转上级医院诊断治疗。 1.初次就诊怀疑高血压，社区卫生服务机构不能诊断的患者，应该立即转到上级医院确诊。 2.在社区管理的高血压患者，当出现以下情况时，将患者转上级医院就诊。 (1)径过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始药物治疗； (2)规律药物治疗2-3个月，降压效果不满意者； (3)血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制； (4)血压波动很大，临床处理困难者； (5)出现高血压急、慢性并发病的症状；,(6)出现新的严重临床情况或靶器官损害； (7)患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应；重度 (8)重度高血压(收缩压180mmHg/或舒张压110mmHg）的患者； (9)高血压危象，应该近做紧急处理，将血压降至160 /100mmHg或在原血压基础上降低2025 后尽快转诊； (10)妊娠或哺乳期有高血压的妇女； (11)其他难于处理的情况； 对于病情危急(如高血压危象血压在220/130mmHg)以上的患者，在转诊前要先进行适当处理，后转诊。,高血压患者的转回,转回：指综合医院转向社区卫生服务机构。 符合下列情况的患者： 1.诊断明确： 2.治疗方案确定； 3.血压和伴随的临床情况已经控制稳定。,高血压的健康教育,单纯采取健康的生活方式，就可以减少半数以上的高血压的发生。此外，对高血压患者进行早期和规律治疗，又可使高血压的严重并发症再减少50%，也就是，绝大多数的高血压及其并发症是完全可以预防和控制的。,高血压的健康教育,社区高血压的健康教育,针对不同目标人群，制定相应策略 门诊医生面对面高血压防治的知识宣教，开具“健康教育处方”。 通过居民区、社区卫生服务中心的黑板报、宣传栏等形式进行宣传。 定期举办高血压病防治知识讲座或/宣传咨询，和发放相关的健康教育资料。 组建自我管理小组，选择有一定知识和操作技能当组长，开展高血压“同伴”教育，发挥在高血压的防治过程中的重要作用。,社区高血压患者自我管理,(一)目的 1、树立患者对自己健康负责的信念、强调在高血压患者管理中，患者自我管理的作用： 2、通过训、咨询、指导和健康教育等方式促进患者髙血压防治知识、技能和信念的提高； (二)内容要点 1、患者自我监测血压能力； 2、患者自我评估血压的能力； 3、患者对药物作用及副作用的筒单了解； 4、加强患者依从性的能力(如药物治疗的依从性、随访管理的依从性等)； 5、患者对高血压可防可治的信念和信心。,社区高血压髙危人群随防要求,建立髙血压髙危人群档案； 对髙危人群至少3个月测一次血压、并随访干预一次： 干预包括、饮食、运动、体重、腰围、烟、酒、精神因素等。,高血压高危人群判定标准,正常高值血压（收缩压120139mmHg和/或舒张压8089mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者： （1）男性 55岁，女性 65岁； （2）超重或肥胖（体重指数BMI 24kg/ 和/或腰围男性 85 ，女性80 ）； （3）高血压家族史（一、二级亲属）； （4）吸烟； （5）长期过量饮酒（每日饮白酒100ml且每周饮酒4次）； （6）长期膳食高盐（食盐量10克/日）； （7）缺乏体力活动； （8）血脂异常； （9）糖调节异常。,高血压患者管理情况计算公式,高血压患者捡出率=社区高血压患者建档人数/社区总人数。 建档合格率=社区高血压患者管理档案合格人数/社区已建立高血压患者管理档案人数。,高血压患者管理情况计算公式,规范管理率=严格遵照社区高血压患者管理流程的患者数/社区内实际管理的高血压患总数. 髙血压知晓率=被调查者知道自己患髙血压的人数/社区中被调查的高血压患者数. 行为变化率=改变至少一种不良行为的人数/社区被调查总人数。,高血压患者治疗情况计算公式,规范治疗率=每年社区能按医嘱接受规范治 疗的高血压患者人数/当年社 区中全部高血压患者人数 治疗率=每年在社区接受治疗的高血压患者 人数/当年社区中全部高血压患者人数 服药情况(偶治：一年服药时间少于3个月，间断： 一年 服药时间3-9个月：规律：一年服药时间 9个月),高血压管理效果评估,脑卒中发生率=某社区发生脑卒中的患者数/某年社区总人数。 社区高血压患者中脑卒中发生率=某年社区高血压患者中发生脑卒中的患者数/某年社区髙血压患者总人数。,血压控制效果评估,每年对患者进行血压控制评估。按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。 优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下（9个月）； 尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（6个月9个月）； 不良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下（6月）。 血压控制优良率=社区内血压控制优良的高血压患者数/社区内高血压患者总数 血压控制率=社区内血压控制优良和尚可的高血压患者数/社区内高血压患者总数,社区糖尿病综合防治与管理,我省糖尿病防治现状,据2002年全省居民营养与健康状况调查资料显示，我省15岁以上人群糖尿病患病率3.02%，空腹血糖受损率为1.35%，而我省居民目前糖尿病的知晓率、治疗率和控制率相对偏低，糖尿病防治形势不容乐观。,糖尿病社区综合防治目的,目的： 1、开展社区糖尿病规范化防治工作，规范疾病预防控制机构、综合医院、社区卫生服务机构的糖尿病预防、诊疗等服务。 2、加强社区糖尿病的三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，促进早诊早治，开展患者管理，控制糖尿病及其并发症的发生和发展。 3、建立当地政府领导，卫生行政部门组织协调，疾病预防控制机构、社区卫生服务机构、综合医院共同参与的糖尿病社区综合防治模式。 4、健全社区糖尿病防治队伍，加强能力建设，提高糖尿病防治水平，预防和控制糖尿病及其并发症，提高患者生命质量。,糖尿病社区综合防治目标,目标： 1、加强社区健康教育和健康促进，在社区人群中普及糖尿病防治知识，控制行为危险因素，提高人群的健康意识。 2、识别糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓糖尿病的发生。 3、利用各种方式，发现糖尿病患者，提高糖尿病的早诊、早治率。 4、加强社区糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病患者的规范管理率和控制率，提高糖尿病患者自我管理技能水平，减少或延缓糖尿病并发症的发生，提高患者生命质量。 5、提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治行为。 6、以社区卫生服务为基础，从群体防治着眼、个体防治入手，探索建立疾病预防控制机构管理与评价，综合医院协助确诊、制定个体化治疗方案，提供技术支持，社区卫生服务机构随访管理的糖尿病一体化管理模式和机制。,糖尿病防治策略,1、全人群策略 改变现在已知为糖尿病危险因素的生活方式与环境因素。 2、高危人群策略 对那些将来更可能发展为糖尿病的特殊高危个体或人群采取针对性的预防措施。 3、病人防治策略 及早对糖尿病患者进行干预以改变疾病的过程、延长部分恢复期；实施干预以防止糖尿病的主要并发症和残疾。,患者的发现和登记,一、目的 早发现、早诊断社区糖尿病患者，为早治疗和随防管理奠定基础。 二、发现渠道 1、机会性筛查、社区医生在各种临床诊疗过程中，通过检测血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。 2、高危人群筛查、根据高危人群界定的条件和特点，对符合条件的对象进行血糖筛查。 3、健康档案、通过建立健康档案、基线调查。 4、健康体检、包括农民建康体捡、单位组织健康体捡、捡出糖尿病患者。 5、主动检测、通过健康教育，促使患者或高危人群主动检测血糖，发现糖尿病患者。 6、收集社区内己确诊患者的信息、利用家庭访视等机会、收集社区卫生服务机构以外医疗机构确诊的糖尿病患者。,三、登记 1、对象 对新确诊或各种方式发现的糖尿病患者及糖调节受损者，要进行患者信息登记。 2、登记内容 (1)基本信息。 (2)糖尿病患病一般信息。 (3)目前并发症或合并症情况。 (4)最近一次检查结果。 (5)近期治疗情况。,糖尿病的定义,糖尿病防治的“五驾马车”,糖尿病发病的危险因素及危害,1型糖尿病主要危险因素：遗传易感性、自身免疫、病毒感染、牛乳喂养、药物及化学物。 2型糖尿病主要危险因素：遗传易感性、体力活动减少和（或）热量摄入增多，肥胖病，胎儿及新生儿期营养不良、中老年、吸烟、药物。 危害：易引起糖尿病酮症酸中毒、非酮症性高渗性综合征和乳酸性酸中毒等急性并发症；易导致心血管病、脑血管病、糖尿病眼病、糖尿病肾病、糖尿病足、糖尿病神经病变等慢性并发症；常伴发低血糖、代谢综合症、急慢性感染等。,2型糖尿病的慢性并发症,微血管病变,肾病（蛋白尿）,视网膜病 （失明）,大血管病变,缺血性心脏病 （心肌梗死）,脑动脉硬化 （中风）,末梢血管病变 (足坏疽),神经病变 （手脚麻木）,糖尿病的易患因素,糖尿病患者比非糖尿病者相比 冠心病 3倍 下肢坏死 5倍 脑卒中 410倍 尿毒症（肾功能衰竭） 17倍 双目失明 25倍,糖尿病及IGT/IFG的血糖诊断标准,糖尿病及IGT/IFG的血糖诊断标准,血糖浓度mmol/L(mg/dl) 静脉 毛细血管 血浆静脉 糖尿病 空腹 6.1(110) 6.1(110) 7.0(126) 或负荷后2小时 10.0(180) 11.1(200) 11.1(200) 或两者 糖耐量减低(IGT) 空腹(如行检测) 6.1(110) 6.1(110) 7.0(126) 及负荷后2小时 6.7(120) 7.8(140) 7.8(140) 10.1(180) 11.1(200) 11.1(200) 空腹血糖受损(IFG) 空腹 5.6(100) 5.6(100) 6.1(110) 6.1(110) 6.1(110) 7.0(126) 及负荷后2小时(如行检测) 6.7(120) 7.8(140) 7.8(140) 正常 空腹 5.6(100) 5.6(100) 6.1(100) 负荷后2小时 6.7(120) 7.8(140) 7.8(140),糖尿病诊断标准（符合其中之一）,有糖尿病典型症状（三多一少）之一者任意时间血糖11.1mmol/L（200mg/dl） 空腹（FPG） 7.0mmol/L（126mg/dl） 葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时后血糖11.1mmol/L（200mg/dl） 以上测量均为静脉血浆葡萄糖水平，且必须在另一日三个标准之一复查核实。,社区血糖异常记录表,新发糖尿病患者专项登记表,姓名 性别 年龄 地址 电话 1诊断明确时间 年 月，诊断单位 2糖尿病的类型 1型糖尿病 2型糖尿病 其它特殊类型糖尿病 妊娠划糖尿病 3糖尿病家庭史 4血压(mmHg) ，身高(m) ，体重(kg) ，体重指数 5空腹血糖水平(mmol/L) 6目前主要症状： 三多一少 乏力 四肢麻爪、感觉异常 视力模糊 心血管 皮肤瘙痒 其它 无 7并发症发生情况 酮症酸中毒 非酮症高渗性昏迷 低血糖反应 糖尿病肾病 糖尿病眼病 糖尿病神经病变 糖尿病足 冠心病 脑卒中 牙周病 其它 无 8饮食习惯(口味、吸烟饮酒习惯、蔬菜水果高脂食物食用习惯等) 被调查者： 登记者： 登记日期：,糖尿病高危人群判定标准,（1）曾有轻度血糖升高（IFG和IGT）者； （2）有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）； （3）肥胖和超重者（体重指数BMI 24kg/); (4)妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿(出生体重 4kg)的妇女; (5)高血压患者(血压140/90mmHg)和(或)心脑血管病变者; (6)有高密度脂蛋白胆固醇降低( 35mg/dl即0.91mol/L)和(或)高甘油三酯血症(250mg/dl即2.75mol/L)者; (7)年龄45岁以上,且常年不参加体力活动者.,糖尿病的社区一级预防,目的：避免或延缓糖尿病的发生。 对象：一般人群和糖尿病高危个体。 措施：控制和降低体重、规律运动、平衡膳食、减少应激、做好母婴保健、避免服用损伤糖耐量的药物、预防病毒感染、控制高血压、纠正脂质代谢异常等。 方法：一般人群的健康教育和健康促进以及高危人群的检出和积极干预。 （1）一般人群定期健康宣教。 （2）高危个体定期分阶段筛查，先测空腹血糖，血糖值6.1mmol/L者再进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。对筛查出的糖耐量受损者，应定期检测血糖。,糖尿病随访管理的原则与方式,随访管理的原则： 个体化 根据患者病情确定管理水平，同时考虑患者个人需求、心理及家族等因素，制定个体化的随访计划。 综合性 干预和管理应包括非药物治疗、药物治疗、相关指标和并发症监测、健康教育、患者自我管理及其支持等综合性措施。 参与性 开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导。 及时性 定期为患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施。 连续性 以社区卫生服务机构常规随访、综合医院阶段性诊疗，结合患者日常自我管理，形成对糖尿病患者的连续、动态管理。 随访方式：与高血压随访管理方式相同。,糖尿病随访管理的内容,1、了解与评估：了解患者病情，评估治疗情况； 2、非药物治疗：了解行为改变情况，调整方案，教会改变或消除行为危险因素的技能； 3、药物治疗：了解就诊和药物使用情况，评价药物治疗效果，指导合理正确用药，对药效不佳者，应督促其到综合医院调整治疗方案； 4、监测检查指标：督促患者定期检查血糖、血压及相关并发症的监测指标，发现靶器官损害可疑情况时，及时督促其到综合医院检查； 5、有针对性地进行健康教育； 6、自我管理技能指导：建立糖尿病健康俱乐部，定期举办知识讲座，了解、检查自我管理情况，增进友谊，建立信心，提供医学指导、必要的知识和技能支持。,糖尿病分类管理,在进行患者管理前，社区医生首先要判断患者是属于常规管理，还是强化管理，并根据管理的类别，确定随访内容和频度。 1、常规管理、了解患者症状、体征、血糖、血压、血脂、等并发症的变化、及药物治疗、非药物治疗、患者自我管理。 2、强化管理、己有早期并发症：自我管理能力差：血糖控制情况差：治疗上有积极要求：,糖尿病控制目标,糖尿病控制指标临床意义,糖尿病的健康教育,通过广泛宣传糖尿病防治知识，引导社会对糖尿病防治的关注，树立糖尿病及其并发症可以预防和控制的信念，提高社区人群自我保健和早诊早治的意识。 通过合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式倡导，提高社区人群糖尿病及其并发症防治的知识和技能，降低人群危险因素水平，预防和控制糖尿病及其相关疾病的发生。,不良的饮食结构：主副食、荤素食结构不合理（大鱼大肉，暴饮暴食，高脂肪、高蛋白、高热量、低纤维）是引发糖尿病的基础。 20年中国人的餐桌发生了翻天覆地的变化 。,糖尿病的健康教育,归根到底,危害我们健康的是什么？,目前危害人们健康的大部分疾病均属于生活方式疾病,这些疾病的病因 60%来源于我们自身存在的不健康的生活方式(饮食,运动). 国内外医学研究机构的调查，饮食结构不合理和 缺乏运动，是现代疾病的温床和基础。为了健康和预防疾病，必须学会吃和动。,糖尿病防治“四个一点”,糖尿病膳食搭配要科学合理,饮食治疗：吃多少、吃什么、怎么吃。 运动治疗：动多少、动什么、怎么动。 心理疏导：调解心情，疏导心理。 戒烟限酒：,糖尿病非药物治疗 （行为干预）,糖尿病的饮食干预,饮食调控的原则： 1、控制摄入总能量饮食调控的基础 2、合理控制碳水化合物的摄入饮食调控的关键 3、适量摄入优质蛋白质 4、控制脂肪及胆固醇摄入 5、增加可溶性膳食纤维的摄入 6、保证维生素和矿物质摄入充足 7、食物多样化，保持膳食平衡 8、注意多饮水，限制饮酒 9、坚持少食多餐，定时定量进餐,食物的血糖指数,食物的血糖指数表示不同食物或者碳水化合物对葡萄糖代谢的影响，通常以葡萄糖作为参考。 食物的血糖指数越高，进食后血液中葡萄糖水平也越高。不同食物的血糖指数不同，如豆类比谷薯类食品血糖指数低、含膳食纤维量高的食品血糖指数低。 食物加工与烹调方法不同，进食后血糖升高水平也不同，加工时间越长、温度越高，血糖生成指数越高。 血糖控制不良的糖尿病患者应避免食用血糖指数高的食品。,常见食物的血糖指数（GI）,糖尿病患者简易膳食计算法,体重指数计算公式： 体重指数（BMI）=实际体重（kg） 身高（m）2,糖尿病患者简易膳食计算法,体型判断标准,糖尿病患者简易膳食计算方法,膳食总热量的计算： 日需膳食总热量=标准体重每公斤体重所需热量 标准体重（公斤）=身高（厘米）105（男性） 标准体重（公斤）= 身高（厘米）100（女性） 0.9（女性） 年龄超过50岁患者，年龄每增加10岁，每日需要总热量酌情减少10%左右。,不同体重和体力劳动每公斤体重热量需要(千卡),糖尿病膳食总热量计算的举例说明,例题：张某，女，50周岁，身高164.6cm，体重60kg，在家从事买菜煮饭（轻度体力劳动）。 解： 体重指数：体重60kg身高（1.64m）2=22.31 张某体型:正常 计算热量: 标准体重:(164.6cm-100)0.9 =58.14kg 膳食总热量:58.14kg每公斤体重热量 27.5千卡=1599千卡,膳食日记填写方法,记录膳食日记的重要性,干预对象:记录日记是记录者对一天的饮食情况进行回忆和自我检查的过程，在记录的过程中，患者会发现平时未注意到的问题，帮助患者总结经验，以便落实膳食处方。 医生:对干预对象的膳食进行分析评价、调整饮食处方、保障能量平衡提供比较客观的依据。,膳食日记,早餐：馒头100克、鸡蛋60克、水果100克 午餐：米饭100克、鸡鸭100克、油20克、蔬菜150克 水果100克、豆腐20克、酸奶200克 晚餐：米饭100克、猪肉20克、 鸡鸭120克 油20克、 蔬菜200克、 水果200克 盐：10g 饮水：2000ml 坚果：100g,定量分析,膳食分析结果,能量不平衡，摄入量大于消耗量； 主要体现在三大营养素中的脂肪摄入偏高； 结合膳食日记分析为鸡鸭肉较多、炒菜油多、坚果过量； 三餐能量比例不合适，早餐摄入偏低、中餐和晚餐摄入偏高，特别是晚餐能量过高。 水果摄入量较多； 盐较多。,三餐: 30% 40% 30 % 四餐：30% 30% 30% 10% 六餐：三次主餐：20% 30% 20% 三次加餐：10% 10% 10%,三餐比例平衡（提倡少食多餐）,满足病人的口味 方便膳食指导 保障膳食处方落实,学会运用食物交换份,食 物 交 换 份,定义：把能提供90千卡热量的食物重量称为1个食物交换份。 食物种类： 四大类：谷薯组、菜果组、肉蛋组、油脂组。 八小类：谷薯类、蔬菜类、水果类、豆类、奶类、肉蛋类、硬果类、油脂类。,一个食物交换份(90大卡)=10g油脂15g硬果类25g谷薯=25g大豆=50g肉蛋=100g豆制品=160ml牛奶=200g水果=500g蔬菜。 互换原则：在同组食物中互换，做到饮食多样化。,食 物 交 换 份,计算：,25克谷类=90千卡 = 200克玉米=100克土豆 2两谷类=100克（ 100克25克=4个交换份） 4个交换份200克玉米=800克（二两主食换成玉米应该吃800克） 4个交换份100克土豆=400克（二两主食换成土豆应该吃400克） 50克猪肉=90千卡 = 80克鱼肉=100克兔肉 2两猪肉=100克（ 100克50克=2个交换份） 2个交换份80克鱼肉=160克（二两猪肉换成鱼肉应该吃160克） 2个交换份100克兔肉=200克（二两猪肉换成兔肉应该吃200克）,食品的种类,等值谷薯类交换表,等值蔬菜类交换表,等值水果类交换表,水果：根据病情，水果暂时不吃。 待到病情控制平衡时，(空腹血糖小于7.8mmol/l且餐后2h血糖小于10mmol/l),可适当增加水果，并注意选择血糖指数低的水果种类、选择在两餐之间、最大量不超过200g。,等值肉蛋类食品交换表,等值大豆食品交换表,等值奶类食品交换表,等值油脂类食品交换表,不同热量饮食的基本交换份,不同热量饮食各类食物的食用量,防止摄入能量过剩的要点,膳食的量由处方限制。 早吃饱、 午吃好、 晚吃少。 细嚼慢咽以延长进食时间，使在进餐尚未完毕以前即对大脑发出饱足信号，有助于减少进食量。 尽量少吃零食和夜宵，避免额外热量的摄入。需要时吃热量低、含纤维素高的蔬菜或水果。 限制饮酒或戒酒。,控制脂肪量的方法,油： 以吃植物油为主，少吃或不吃动物油；炒菜不要用油瓶倒油，应用勺舀油；多吃卤、煮、拌的菜；充分利用不粘锅、微波炉等，用少许水代替油。 肉： “四条腿”（猪、牛、羊）的不如“二条腿”（鸡、鸭）的；“二条腿”的不如“一条腿”的（鱼、虾），禽肉最好去皮食用。 红肉：白肉=1：3 坚果： 适量有益，过量有害；不在晚上吃，因含油脂较多，不易消化。,少吃盐的技巧,改变放盐的时间：起锅时放，既可以保证口味，用盐量又可以减少1/3-2/3。 使用盐勺 用其他调味品代替：利用酸、辣、香调味汁，以减少盐量。 尽量少吃高盐食物，如酱油 、榨菜 、咸菜、火腿肠 等 。,含盐量高的食物,糖尿病饮食治疗的误区,单纯控制主食摄入就等于饮食治疗； 咸食或含甜味剂的糖尿病专用食品不需控制； 多进食只要加大降糖药剂量就可以了； 饮食控制已非常严格，吃点零食充饥没有关系； 少吃一顿就不用再吃药； 采用胰岛素治疗后饮食就不需要再控制了； 植物油中含有多量的不饱和脂肪酸，比动物油要好，因此不需要限制植物油摄入； 山楂或降糖食疗方法都可以降糖，毋须限制； 不吃糖，但可以多吃些蜂蜜。,糖尿病戒烟.限酒,一.对吸烟的糖尿病患者，必须把戒烟作为糖尿病并发症防治的一项重要措施。吸烟能显著加重胰岛素抵抗，升高血糖，使血管内皮功能失调，加速冠心病和糖尿病.肾病的发展。因此，对糖尿病患者而言，戒烟只争朝夕。 二. 少量饮洒可以增加高密度脂蛋白，清除自由基，疏通血液循环。但每日饮啤酒应少于200毫升，葡萄洒少于100毫升，白洒少于20毫升，才对健康有益无害。,运 动 与 健 康,糖尿病的运动干预,运动是治疗糖尿病不可缺少的环节，适量定期的运动能降低和稳定血糖与体重，改善血压和血脂，改善胰岛素敏感性并减少降糖药物的剂量。 运动干预的原则是适量、经常性和个体化。应根据患者年龄、病情和身体状况，制定个体化的运动处方，选择适宜的运动强度、运动频率的持续时间，循序渐进、量力而行，防止运动损伤和意外。,体力活动的减少,运动疗法对糖尿病患者的益处,减轻和控制体重。 增加肌肉组织对葡萄糖的利用，长期运动增加肌肉量。 提高胰岛素与受体的亲和力，提高胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗。 有利于血糖、血脂、血压的控制。 增强体力和心肺功能，预防各种并发症。 心情舒畅，陶冶情操，树立战胜疾病的信心消除紧张的情绪。,糖尿病运动量（推荐）,一般人群 每周至少5天、每天累计不少于30分钟中等强度体力活动； 每周至少3天、每天累计不少于20分钟高强度体力活动； 慢性病人群 每周35天、每天累计不少于30分钟中等强度体力活动； 注意：每天运动量可分解进行，但单次连续运动不少于10分钟。运动时心率不超过适宜=170年龄。,最轻运动 持续30分钟消耗90千卡热量 散步、购物、做家务、打太极。 轻度运动 持读20分钟消耗90千卡热量 跳交谊舞、做体操、平地自行车、打台球。 中度运动 持续10分钟消耗90千卡热量 爬山、平地慢跑、打羽毛球、上下楼梯。 强度运动 持读5分钟消耗90千卡热量 跳绳、游泳、举重、打篮球。,二、运动处方制定原则,因人而异， 量力而行 自监自控， 负荷适宜 循序渐进， 持之以恒,适量运动有益健康,心血管功能改善10-30% 冠心病的危险减少50% 高血压的危险减少30% 血压下降6-7mmHg 预防了46%的糖耐量减低 肥胖的危险性减少50%,运动方式的选择,有氧运动 依据病人平时运动习惯 最好不受季节、场合等因素限制 提倡步行 适当增加力量性锻炼,最好的运动是步行,增强心、肺功能的有效手段之一 有利于维持健康体重 促进体内血糖、血脂代谢正常化 有助于延缓和防止骨质疏松及退行性关节变化 可缓解神经肌肉的紧张 “散步出智慧”是唯一能终生坚持的锻炼方式,热身运动,热身运动是为锻炼作准备，提高锻炼的效果，减少受伤的机会。经过热身活动，肌肉易于伸拉而且为更剧烈的活动作准备。热身运动使肌体的生理状态逐渐从静止过渡到运动状态。血液循环需要时间来重新调整流量到活跃的肌肉。心脏尤其需要时间去适应锻炼时更高的要求。热身运动帮助运送关节滑液倒整个关节，以保护关节免遭损伤。,运动三步曲,定义: 所谓“有氧运动”，就是指能增强体内氧气的吸入、运送及利用的耐久性运动。在整个运动过程中，人体吸入的氧气和人体所需要的氧气量基本相等，也就是说吸入的氧气量基本满足体内氧气的消耗量，没有缺氧的情况存在。 特点:中低强度、时间长、不中断、有节奏。 常见有氧运动包括步行、慢跑、自行车、跳绳、跳舞、游泳、爬山、各种球类等 体