浅谈辅助用药管理.ppt

,运城市中心医院 胡咏梅,浅谈辅助类用药管理,关于辅助用药管理（国家有关文件）,关于辅助用药管理（国家有关文件）,关于辅助用药管理（国家有关文件）,辅助用药是既非对因又非对症的药物，该类药物通常用于预防和辅助治疗相关疾病、功能紊乱，或提高免疫力。临床常用于肿瘤、肝病、以及心血管等重大疾病。 辅助用药目前没有统一的定义,重点解读 1、对质子泵抑制剂、 中药注射剂、 营养支持类药物、神经 营养类药物和免疫制剂等辅助类用药，应当建立评估和遴 选机制，建立重点跟踪监控制度，限制辅助类用药的品规 数，建立健全辅助类用药的综合评价体系。 2、每月对进入本机构药品使用金额和数量排名前20位 （排名时不列入大输液）的辅助类用药进行专项处方点评。,山西省卫计委（2016年度） 关于进一步加强医疗机构辅助类用药管理的通知,三、落实辅助类用药干预制度 （二）医疗机构应当制定门急诊处方、住院医嘱中每一例不合理用药的具体绩效考核细则。对不合理用药比例较高的医师，应当进行约谈及相应处罚；要明确医师处方权限，对于出现三次超常处方以上且无正当理由的医师，应当限制其辅助类用药的处方权；限制处方权后，仍连续两次以上出现超常处方以上且无正当理由的，取消其处方权并离岗培训，且与医师绩效考核、晋职晋级、评优评先挂钩。 （三）医疗机构对用药不合理用药比例较高的科室，应当约谈科室负责人。对于多次不合理用药比例较高的科室，相关科室责任人年度考核、任期考核应被确定为基本合格或不合格，确定为不合格者建议免职，连续两年被确定为基本合格者建议调整职务。,山西省卫计委（2016年度） 关于进一步加强医疗机构辅助类用药管理的通知,临床合理用药管理工作,纳入,对医疗机构 的目标考核,对院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优,等级医院 评审,加大考核奖惩力度,山西省卫计委（2016年度） 全省医疗机构临床合理用药专项整治活动方案,工作要点,3、各医疗机构由医务部门牵头，组织医学、药学、医疗管理等多学科组成的处方点评工作组每月对进入本机构药品使用金额排名前20位中（排名时不列入大输液，仅包括注射剂）的辅助类用药进行处方点评。按医院处方点评管理规范（试行）要求对处方（含医嘱）药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价。每个月至少抽查1000份处方、150份病历，要求涉及各个临床科室，同时要有工作记录，以备核查。,山西省卫计委（2016年度） 全省医疗机构临床合理用药专项整治活动方案,工作要点 5、每月辅助类用药点评结果按医院处方点评管理规范（试行）要求进行判定，门急诊处方或住院医嘱用药不适宜率均应10%，超过10%应进行预警。若连续三个月某药均进入使用金额排名前10位，且第三个月用药不适宜率仍然超过10%，则该药应在该医疗机构限制使用（3分）。要求医疗机构每季度向同级卫生计生行政部门上报本医疗机构所有辅助类用药目录及使用数量、使用金额和排名（2分）。 8、是否有质子泵抑制剂、神经营养药物、营养支持类药物、中药注射剂、免疫制剂等辅助类用药以及孕产妇儿童用药和抗肿瘤药物等药物的合理用药评价体系，要求有组织机构、评价标准、工作记录。（3.5分）,2016年山西省临床合理用药专项整治活动 督导检查评分表中重点品种,中药注射剂,神经营养类,质子泵抑制剂,营养支持类,免疫制剂,我院辅助用药管理模式经验,1.院方相关举措,临床科室责任状,辅助用药执行目标管理,制定各科室辅助药费用占比目标，以科室为单位进行管控,2. 医务部与药学部共同促进辅助用药的合理使用,在院领导的大力支持下,辅助用药重点监控目录的确立原则,山西省卫生计生委关于印发2016年全省医疗机构临床合理用药专项整治工作方案的通知（晋卫办医发【2016】29号） 山西省卫生计生委办公室关于进一步加强医疗机构辅助类用药管理的通知（晋卫办医发【2016】19号）,2016年7月14日第二季度 药事管理与药物治疗学委员会 审议并通过,我院重点监控辅助用药目录I,40品种 62品规,我院重点监控辅助用药目录II,40品种 62品规,2016年9月18日 科主任及质控医师 合理用药培训会,科室主任签订责任状,9月29日医务科联合药学部对我院医师、药师进行全员辅助类用药培训,Designed by Guild Design Inc.,全院合理用药培训,深入科室宣教,合理用药宣教,共27次合理用药讲座,11月28日全市医师、药师合理用药培训,全市合理用药培训,分管院长 医务部主任 临床药学科负责人 合理用药联络员,增强沟通 积极整改,眼科 儿科 肿瘤科 创伤骨科 普通外科 神经内科 血管外科 泌尿外科 重症医学科,10月12日、10月20日、12月8日 针对科室辅助用药使用中具体问题,约谈科主任,2016年10月12日与眼科、普通外科、儿科、创伤骨科、神经内科，科室主任约谈,与眼科主任约谈记录,与普通外科主任约谈记录,2016年10月20日、12月8日与科室主任约谈,血管外科,重症医学科,肿瘤科,泌尿外科,医务部及时在内网公示 辅助类用药使用情况,内网公示,内网公示,内网公示,处方点评全员参与，点评处方数6000多张，基本达到全覆盖 临床药学科 1.每月150份病例辅助类用药的合理性点评 2.每月各科室辅助药物使用情况的对比 3.每月重点监测辅助用药品种的数量金额的对比,日常点评工作,依据说明书的合理用药评价管理模式,依托指南、文献、专家共识等较为 科学的合理用药评价管理模式,探 索,要求各临床科室结合本专业特点，确定目录内药品在本专业用于治疗目的的适应症明细及循证医学依据，以作为辅助用药处方 /医嘱合理性点评的参照依据。,处方/医嘱点评,每月辅助用药临床使用分析报告,10月辅助用药临床分析报告,9月辅助用药临床分析报告,8月辅助用药临床分析报告,7月辅助用药临床分析报告,6月辅助用药调研报告,针对个别科室个别辅助用药的使用情况专项报告,妇科、产科使用转化糖电解质注射液的专项报告,普通外科、神经外科使用注射用12种复合维生素专项报告,儿科使用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液专项报告,2016年10月27日召开第三季度药事管理与治理学委员会会议，对重点监控辅助用药管理相关问题进行提交并探讨。,1.主要对连续三个月销售金额均排名前20位中的辅助用药的采购量进行源头控制 2.要求各位医师在病程中对辅助用药的使用有明确的用药依据及分析，使用时要有副主任医师以上同意使用的记录 3.医务科、药学部对以上限制使用类辅助药品的使用进行实时跟踪和点评。点评结果全院通报，对用药不适宜比例较高的科室和个人进行约谈；根据省整治方案要求，必要时停止医师处方权，离岗培训。,1.主要对连续三个月销售金额均排名前20位中的辅助用药的采购量进行源头控制,8月、9月、10月连续三个月辅助用药销售金额均排名前20位中辅助用药,质子泵抑制剂中注射用泮托拉唑和注射用兰索拉唑两种药物限制在临床使用，每月采购量下调30%。 肿瘤辅助用药中康艾注射液和脾多肽注射液两种、中药注射剂中血必净注射液、神经营养类药物中单唾液酸四己糖神经节苷脂注射液共四种药物在临床限制使用，每月采购量下调50%。,决议,加快辅助用药的合理使用步伐 对重点限制使用辅助类药物的整改情况，每周跟踪调研,1.第一周下科室抽查运行病历 2.第二周开始从his系统中随机抽取住院3天以上患者的运行病历实时点评,运行病历周跟踪分析,11月第一周,11月第二周,11月第三周,11月第四周,12月第一周,专科临床药师参与辅助用药管理,对科室使用相关辅助用药合理性的专项分析，逐一与临床大夫沟通，促进辅助用药的规范化使用,12月14日第4次药事管理与药物治疗学委员会会议,辅助用药一品一规 血必净临床使用 暂停6个月,1.各科室辅占比目标的确定,2.单纯依据辅占比的下降说明科室使用合理性,一直规范使用辅助用药科室,疾病谱相似科室,使用治疗性辅助用药科室（消化内科、肿瘤科等）,1.药事管理与药物治疗学委员会成立于各专业管理小组，但是各自职责不明确。 2.处方点评制度名称不规范，点评范围内容不全。 3.超说明书用药未进行系统规范管理。 4.临床合理用药未制定具体绩效考核 5.医院电子化信息系统建设的不够完善，不能进行实时警示、干预、点评的作用 6.对于每周消耗金额超过2万元的药品的分管医师等四项指标排序，未对其用药的合理性进行分析。 7.药品不良反应报告数量较少，有些报表，医师未将患者发生的药品不良反应如实记入病历中，未对严重的不良反应进行分析。,存在问题,差距对比 多家医院对用药不合理比例较高的医师进行干预 （1）541总医院 下发红头文件对不合理用药涉及的前5名医师及其所在科室主任进行处罚，对医务科主任及主管院长也进行处罚 （2）山西省人民医院、中铁十七局集团有限公司中心医院 对涉及不合理用药医师取消岗位能手评比资格 （3）山西省肿瘤医院 医务科牵头，组织监察、药学和医疗管理多部门组成工作组对不合理用药涉及的医师进行诫勉谈话,中药注射剂,中药注射剂临床合理使用,辅助用药,2016年6月 全院药品销售金额前20位中， 辅助用药占12位。,中药注射剂,中药注射剂 Traditional Chinese medicine injections 中药注射剂是指从药材中提取的有效物质制成的可供注入人体内，包括肌肉、穴位、静脉注射和静脉滴注使用的灭菌溶液或乳状液、混悬液，以及供临用前配成溶液的无菌粉末或浓溶液等注入人体的制剂。 中药注射剂在抢救神志昏迷、不能口服的重症病人和急救等方面，一直发挥着独特作用。 与此同时，中药注射剂事故却频频发生，从葛根素到鱼腥草，再到轰动一时的刺五加事件，同时伴随的是一直居高不下的药物不良反应/事件比例。,（Z）心脑血管类（30-）,中药注射剂,（H）中药成分 化学药,（Z）消炎解毒类（10+）,（Z）肿瘤免疫类（10+）,批准文号 H类,CFDA不良反应,不良事件,清热解毒，凉血活血，开窍醒脑。 用于中风昏迷. 脑栓塞、脑出血急性期、颅脑外伤，急性酒精中毒.,政策法规,高危药品,用药依据,药品说明书 CFDA药物警戒、说明书修订 中药注射剂临床使用基本原则,中药注射剂临床使用基本原则,基本原则,1严格掌握适应症，禁止超功能主治用药。 2. 严格按照药品说明书规定，合理选择给药途径。 3. 不得超剂量、过快滴注和长期连续用药。 4. 严禁混合配伍，谨慎联合用药。 5. 用药前应仔细询问过敏史，过敏体质者应慎用。 6. 对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用者，加强监测。 7. 用药过程应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。 发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。,用药问题,临床用药过程,1. 适应证不适宜,2. 遴选的药品不适宜,3. 药品剂型或给药途径不适宜,4. 用法、用量不适宜,5. 联用不适宜或有不良相互作用,6. 重复给药问题,7. 其它不适宜情况,点评内容,点评要点,点评要点,1. 适应证不适宜,处方药品与临床诊断不符,舒血宁注射液：缺血性心脑血管疾病，冠心病，脑栓塞等。,注射用红花黄色素：心血瘀阻引起的、级的稳定型劳累性心绞痛，症见胸痛，胸闷，心慌，气短等。,大株红景天注射液：冠心病稳定型劳累性心绞痛,血必净注射液：因感染诱发的全身炎症反应综合征；也可配合用于多器官功能失常综合征的脏器功能受损期。,骨科、外科术后,脑血管疾病,预防、局部炎症,用药选择,2. 遴选的药品不适宜,临床诊断相符，但禁用于特殊人群,某种成分过敏史或严重不良反应者； 妊娠期或哺乳期妇女； 儿童、婴幼儿或老年患者； 肝肾功能异常者； 特殊生理状态或特殊疾病者。,禁用慎用,红花/藏红花：含红花黄色素、黄色素、红花苷、红花油 扩张冠脉、改善心肌缺血 兴奋肠道和子宫平滑肌 （流产风险）,醒脑静：含麝香（芳香走窜） 催产作用（流产风险） 活血逐瘀通经，大热有毒峻猛,痰热清：24个月以下禁用,给药途径,3. 给药途径不适宜,能口服的，选用注射给药； 能肌注的，选用静注或滴注给药； 只可肌注的，开成静注；只可静注的，开成肌注； 只可缓慢滴注的，开成快速推注。,注射剂型与患者体质强弱、病情轻重缓急不符合。,大原则：可口服就不要注射,给药途径,红花注射液： 治疗闭塞性脑血管疾病、冠心病-ivgtt 治疗脉管炎-im,清开灵注射液： 轻症-im 重症-ivgtt,给药途径,肌注？静脉？,用法用量,4用法、用量不适宜,选用溶媒：溶媒与药物存在配伍禁忌，降低药物稳定性； 单次剂量：单次用量过大或不足，超出允许范围； 给药频次：频次过多或过少，超出允许范围； 输注浓度：溶媒量过多或不足，导致输注浓度过低或过高； 输注速率：速度过快； 使用疗程：过短或过长，起不到治疗作用或产生毒副作用。 特殊人群：需调整用法用量的未调整.,溶媒选择,溶媒 NS 5%GS 10%GS,特殊要求,浓度要求 双黄连注射液：每20ml药液不少于100ml溶媒 痰热清注射液：稀释倍数不低于1:10（药液v:溶媒v） 肾康注射液：每20ml药液加40-60ml溶媒,剂量要求 痰热清注射液：成人20ml/重症40ml，儿童最高不超20ml 参麦注射液：危重症每日不宜低于200ml 血必净注射液：全身炎症反应综合征 50ml（100ml） 多器官功能失常综合征 100ml（100ml） 喜炎平注射液：成人250-500mg/d，儿童最高不超250mg/d,Why？,溶媒选择,溶媒选择,溶媒选择,药物浓度增大， 不溶性微粒数增多。 输液配置完毕后，放置时间越长， 不溶性微粒数越多。 不溶性微粒数越多，注射液越不稳定，容易发生不良反应。,提示：,不溶性微粒,人体最细的毛细血管的管径仅为7m。 当大量微粒随输液过程进入人体后，很容易堆积而阻塞血液流动，引起静脉血栓。 严重诱发重要器官的功能衰竭和病变，甚至导致死亡。,不溶性微粒引起的 脏器血管栓塞,不溶性微粒,不溶性微粒数与药物自身、溶媒类别密切相关， 必须严格按照说明书用药。,联合用药,5. 联合用药不适宜或有不良相互作用,与中药联用, 联合使用药性峻烈、毒性增强或功效减弱的药物。,与西药联用, 中西注射剂联用，尽可能选择不同的给药途径 必须同一途径用药时，应间隔使用，且中间须冲管，严禁混合配伍。,重复用药,6. 重复给药, 柴胡注射液：与护肝片、逍遥丸等均含有柴胡； 清开灵注射液：与熊去氧胆片、胆酸钠片等均含有胆酸； 参麦注射液：与生脉注射液均含有红参。,药物通用名不同但成分相同,含有同一种或同一类成分