风湿病与乙肝.ppt

风湿病与乙肝,乙肝跟风湿病有两个关联角度： （1）乙肝相关的风湿病：乙肝感染后的骨骼肌肉痛、结节性多动脉炎、冷球蛋白血症等。 （2）风湿病患者同时罹患慢性乙肝的治疗困境。,乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）是属于肝 DNA 病毒属。是一种有包膜的双链 DNA 病毒，直径约 42nm。,1. 乙肝感染后的骨骼肌肉痛,约 10% 到 25% 的 HBV 感染出现关节症状。HBV 感染相关的关节症状被认为是免疫复合物的形成和沉积所致；在受累患者身上发现了含 HBsAg 和补体成分的冷沉淀物。 临床表现形式：急性对称性关节炎，疼痛可以很严重；疼痛往往是游走于各个关节区，可以随时间推移而累及关节数量逐渐增加。常见的是手、膝关节最常见；腕关节、踝、肘、肩和其他大关节也可累及。手部的小关节可以像类风湿关节炎一般呈现梭型肿胀。病程一般持续数日到数周，通常随着黄疸出现而消退。HBV 相关性关节炎常往往同时伴发皮肤症状。乙肝导致的皮肤症状有：累及下肢的荨麻疹和斑丘疹。一般来说关节、皮肤症状持续的时间不会很久，大多数 6 周内症状会逐渐消失。,2. 乙肝相关性结节性多动脉炎,一般来说该病发生在 40 岁到 60 岁。来自法国的一项报告认为 HBV 造成的 PAN 病例占 1/3。但在 HBV 感染流行地区，HBV 所致 PAN 的患病率可能更高。在推行乙肝疫苗后，结节性多动脉炎的患病率明显下降。尽管患病率下降也跟血管炎分类学的进步有关 - 既引入显微镜下多血管炎，从而缩窄了 PAN 的诊断面。 通常在 HBV 感染发生后 4 个月内出现 PAN。乙肝相关循环抗原 - 抗体免疫复合物沉积于血管壁可触发下游炎症，从而引发了 PAN。除乙肝、丙肝等诱导的 PAN 外，其他类型的 PAN 缺乏免疫复合物。由于 PAN 是根据血管的大小来分类，因此有研究认为：PAN 其实是不同疾病的组合。一类是免疫复合物诱导的（比如乙肝诱导的），一类是寡免疫复合物的。但这仍有争议。,目前认为，乙肝相关 PAN 治疗跟其他 PAN 有所区别。抗乙肝病毒是核心治疗，中重症者需联合血浆置换；激素应慎重使用，免疫抑制剂或许根本用不上。但非乙肝丙肝的 PAN 还是激素、免疫抑制剂。血浆置换等疗效无意义。,3. 冷球蛋白血症,相对而言，丙肝导致的冷球蛋白血症更常见，但乙肝也偶尔可以引起冷球蛋白血症。相对，丙肝也偶尔导致 PAN，但更多是跟乙肝相关。,系统性风湿病患者的乙肝风险,慢性乙肝在中国有很大的人群。他们中罹患类风湿关节炎、红斑狼疮等等风湿病的不少见。即便没有慢性乙肝，需要免疫抑制治疗者也需要面对乙肝病毒感染风险。对中国风湿科医生来说，这比前述 3 种情况要常见的多。事实上，免疫抑制治疗时高达 25%-50% 的 HBV 再激活患者可发生重型肝炎和 / 或肝功能衰竭。既往无乙肝者，采用免疫抑制治疗时容易感染乙肝病毒而带来严重肝病风险。因此风湿科医生应高度警惕。,风湿病患者同时罹患慢性乙肝的治疗共识,（1）当免疫抑制强度达到每天激素 20 mg 泼尼松且超 4 周，则应筛查乙肝感染。另，使用抗肿瘤坏死因子、抗 -CD20 制剂者也应筛查乙肝。目前肯定单独小剂量甲氨蝶呤、硫唑嘌呤激活乙肝病毒（乙肝携带者而言）风险最低。目前还不清楚是否需要针对这类低风险患者筛查和治疗。 （2）如果没有乙肝抗体，在用激素和免疫抑制剂等前应接种乙肝疫苗。,（3）慢性乙肝患者，如从未治疗过且需要免疫抑制治疗，则首选替诺福韦或恩替卡韦。有肾功能不全者首选恩