新生儿复苏进展范秀芳2013年修2.ppt

新生儿复苏新进展,济南市妇幼保健院 范秀芳,前言,新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一 。 据统计每年全世界大约400万新生儿死亡中23%死于出生窒息。 根据我国妇幼卫生监测显示： 2005年新生儿死亡率19.0。新生儿前三位死因分别为：早产和低出生体重、窒息、肺炎，窒息占第二位,前言,2005年统计5岁以下儿童因出生窒息死亡的比例为20.5%，为第二大致死原因。 根据中国残联等有关部门2003年底的一项抽样调查结果显示：每年新增06岁残疾儿童为19.9万，在五类残疾儿童中，智力残疾占54.2%。智力致残原因依次为：产时窒息、早产、宫内窘迫等。产时窒息为致残的首位原因。,前言,新生儿窒息复苏项目（NRP）是美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）建立的，自1987年在美国首次提出后，迅速传至全世界。 项目培训目标是为降低新生儿窒息病死率和伤残率，确保每个分娩现场至少有一名受过新生儿窒息复苏培训并掌握复苏技术医护人员。 该项目的大力推广，大大降低了新生儿窒息的死亡率和伤残率。,前言,为了降低我国新生儿窒息的死亡率和伤残率，2004年由我国卫生部妇社司、中华医学会围产医学分会、强生儿科研究院、美国儿科学会等建立了新生儿复苏项目。 在20个项目省共培训了110659名参与分娩的医务人员 （包括产科医生、儿科医生、助产士、麻醉人员等）。,降低我国新生儿窒息发生率和死亡率,通过对20个项目省322所医院2003年2008年的统计： 新生儿窒息发生率从2003年的6.32%下降到2008年的2.94%； 新生儿窒息死于分娩现场的发生率从2003年的7.55/10000下降到2008年的3.41/10000。,新生儿窒息发生率,新生儿窒息死于分娩现场的发生率,前 言,2010年9月在上海召开“新生儿窒息复苏项目总结大会”。会议指出，五年成绩巨大，今后五年（20112015）项目还要继续进行。 2011年11月底在北京召开新生儿复苏项目第二周期启动会，制定了项目第二周期（20112015）的实施计划。 2012年7月在北京召开新生儿复苏项目第二周期专家组会议及第二周期省级师资培训班，进行新生儿复苏教材第六版新知识新技术培训。,任重道远，继续努力！,我国是一个13亿人口的大国，有28个省、自治区，282个地级市 ，374个县级市，有广大的农村和边缘地区，今后任务仍很艰巨。任重道远，要我们继续共同努力！,新生儿复苏指南,为指导新生儿复苏，美国儿科学会和美国心脏协会制订了新生儿复苏指南，并在循证医学研究的基础上定期修改(每5年修订1次）。5年前制定了2005年新生儿复苏指南和培训教材。 2005年以后，国际上对新生儿复苏的许多有争议的问题进行了大量多中心循证医学研究，在许多方面取得了共识，2010年美国儿科学会和心脏学会在此基础上制定了新指南（Pediatrics 2010; 126: e1400-e1413），2011年出版了新的培训教材：新生儿复苏教材（第六版，已译成中文出版）。,新生儿复苏指南,为了结合中国国情实施新指南，2011年5月23日在北京召开了中国新生儿复苏项目专家会，参考国际的新指南和共识，结合中国国情，修订了我国的新生儿复苏指南（2004年制定），并在中华围产医学杂志等杂志发表。 （中华围产医学杂志，2011,14,415-419）,新生儿复苏指南,现将新指南和新教材的主要进展和我们的对策，向大家做一简单的介绍，供我国新生儿复苏工作者参考 ：,关于新生儿复苏流程图的改变,2005流程图（简化）,2010流程图,2010流程图,2005流程图,2010流程图,2010流程图,新流程图的主要修改-快速评估,快速评估由4项变为3项，去掉羊水胎粪污染评估一项，将羊水胎粪污染的处理放到初步复苏中的“清理气道”中。,新流程图的主要修改-快速评估,新教材： 快速评估：新生儿出生，要问如下3个问题：足月吗？有呼吸和哭声吗？肌张力好吗？去掉了“羊水清吗？”1条。 把羊水胎粪污染的处理放在了初步复苏中： 如果新生儿出生时有羊水胎粪污染且有呼吸抑制，肌张力低下，和/或心率100次/min，（即无活力），应即刻气管插管吸引胎粪，并在流程图中加了号（气管插管的标志）。,新流程图的主要修改-PPV的指征,初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸（喘息是在缺氧和缺血的情况下出现的一系列单次或几次深的呼吸。它表示患儿有严重的神经和呼吸抑制），或心率100次/min，应即刻给予正压通气（PPV）辅助呼吸。 用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。,新流程图的主要修改-紫绀的处理,初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，不再评估肤色及常压给氧，理由： 研究证明新生儿出生后由宫内到宫外的正常转变，血氧饱和度（Spo2）由大约60%（正常宫内状态）增加至90%以上（最终转变为健康新生儿的呼吸状态）需要数分钟的时间。 因此，新生儿出生后的头几分钟可以有轻微的紫绀，会自行恢复，不必给氧。（见表）,1-22,生后动脉导管前氧饱和度标准,流程图内显示的生后110min的正常值 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10min 85%95%,新流程图的主要修改-给CPAP,如果新生儿有呼吸，心率100次/min，但有呼吸困难，持续紫绀，给予清理气道、氧饱和度监测，可给持续气道正压通气（CPAP），特别是早产儿。 CPAP可经气流充气式气囊或T-组合复苏器给予。,新流程图的主要修改-通气矫正,正压通气后如心率100次/min，通气矫正步骤，采用首字母缩略词，用6个缩写字母MRSOPA 帮助记忆通气矫正步骤 M: Adjust mask 调整面罩 R: Reposition head 摆正体位 S: Suction oropharynx 吸引口鼻 O: Open mouth 张开口腔 P: Increase pressure 增加压力 A: Consider alternate airway 考虑替代气道（气管插管或喉罩气道）,2011年中国新生儿复苏指南的对策,我国2011年新生儿复苏指南的流程图对快速评估仍保留原来4项，未修改。 对呼吸困难和持续紫绀者清理气道，氧饱和度监测，给常压给氧或CPAP,增加了“常压给氧”。 其余部分采纳了国际2010指南的修改意见。,2011中国指南,脉搏氧饱和度仪的应用,新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用，脉搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。 新生儿复苏时，为指导给氧浓度，观察是否达到目标氧饱和度，在正压通气开始前应尽快连接氧饱和度仪。 J Pediatr. 2008;152:756760,脉搏氧饱和度测定仪,脉搏氧饱和度测定仪,脉搏氧饱和度测定仪的传感器,脉搏氧饱和度仪的应用,新的脉搏氧饱和度仪应用专门为新生儿设计的传感器，可在出生后12min内提供可靠的读数。 为最迅速的获得信号，传感器应先连接新生儿，后连接氧饱和度仪。 脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置（即右上肢，通常是右手或腕部）。,正常足月新生儿出生后的氧饱和度,Mariani 2007,新指南和新教材关于给氧的建议（足月儿）,新生儿窒息低氧造成组织损害，过多的氧也对新生儿有害。循证医学研究证明足月儿用21%氧复苏可以得到与100%氧相同效果。 新指南提出：对足月儿开始复苏用21%的氧，然后用氧饱和度仪指导，用空氧混合仪调整给氧的浓度，达到正常分娩的足月新生儿的标准氧饱和度（见表）。 如果复苏开始用低于100%的氧，生后90秒没有改善，氧浓度应当加到100%。,1-36,生后动脉导管前氧饱和度标准,流程图内显示的生后110min的正常值 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10min 85%95%,空氧混合仪,新指南和新教材关于给氧的建议（早产儿）,循证医学研究证明32周的早产儿用空气复苏不能达到要求的氧饱和度，建议开始复苏用稍高于空气的氧浓度（30%40%）， 然后，用氧饱和度仪做指导，用空氧混合仪调整给氧浓度，使达到正常新生儿的标准氧饱和度。这样可避免血氧过高和血氧过低。,2011年中国新生儿复苏指南建议：,如暂时无空气-氧混合仪， 可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋进行正压通气（氧浓度为40%）。,新流程图的主要修改-胸外按压,新指南推荐，胸外按压时，改为气管插管人工通气配合胸外按压可使通气更有效。 当开始胸外按压，给氧浓度增加至100%。然后在脉搏氧饱和度仪的指导下调整氧浓度使氧饱和度达到流程图的目标氧饱和度值。 推荐拇指法，能更好的控制深度，更持久的给予压力，产生更高的收缩峰压和冠状动脉收缩压。,新流程图的主要修改-胸外按压,研究指出为恢复冠状动脉灌注压，胸外按压应继续45秒或更长。因此，在建立了协调的胸外按压和人工通气后，胸外按压的时间应为45-60秒。 脉搏氧饱和度仪的应用有助于在不停止按压的情况下评估心率。,新流程图的主要修改-胸外按压,2010指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为3:1，因为通气障碍几乎总是首要的原因，没有证据改变当前应用的胸外按压与人工通气3:1的比例。 如果已知心跳停止是由心脏原因引起，可考虑胸外按压与人工通气的较高的比例（15:2）。Pediatr Crit Care Med. 2005;6:293297,新指南和教材关于肾上腺素的应用,对严重窒息的新生儿，即使进行了有效的正压通气和胸外按压，心率仍60次/分，应给肾上腺素刺激心脏，使其有效收缩。 过去气管插管给新生儿肾上腺素是最常用的途径，气管给药常比插入脐静脉导管更快、更方便。,新指南和教材关于肾上腺素的应用,但是有很多因素影响肾上腺素在新生儿肺内的吸收，包括： 肺泡内充盈的液体可以稀释气管内的肾上腺素 通过胎儿通道（动脉导管、卵圆孔）的血液分流（尤其在低氧和酸中毒的情况下）使血液灌注不经过肺，影响了注入气管的肾上腺素的吸收和分布。,新指南和教材关于肾上腺素的应用,动物模型和临床研究指出，常用的静脉注射剂量给予气管导管注入是无效的。 因此新指南推荐脐静脉给药。脐静脉给药的推荐剂量是1:10,000溶液0.10.3mL/kg （相当于0.010.03mg/kg )，有证据证明较大剂量可导致脑和心脏损害。,新指南和教材关于肾上腺素的应用,当静脉通路正在建立，或没有条件做脐静脉插管时可考虑自气管导管给药，但要加大剂量。 气管导管给药的剂量是1：10000溶液 0.51mL/kg,（0.050.1mg/kg ) 。 因为要在气管导管内给较大剂量，故进入到气管导管内的液量相对较大，应在给药后给几次正压通气使药物向下分布到整个肺而利于吸收。通过导管静脉给药时，应该用0.51mL无菌生理盐水冲冼，确保药物到达血液。,对早产儿复苏给予特别的关注,新指南对早产儿的复苏和复苏后的处理提出了更高的要求， 新教材专门有1课讲早产儿复苏。,早产儿需要特别关注的原因,缺乏肺表面活性物质 呼吸中枢发育不完善 散热快，体温调控能力弱 有感染的风险 容易颅内出血 容易出现继发于失血的低血容量 肌力弱造成自主呼吸困难 组织发育不成熟，易受过度吸氧的伤害,关于早产儿低体温,极低出生体重(1500g)的早产儿用传统的措施保温仍会发生低体温。 许多研究报告显示早产儿低体温是导致新生儿死亡的危险因素。,早产儿保温,孕周28周或体重1500g的新生儿，生后不擦干，颈部以下放入塑料袋或用塑料包裹，放于辐射保温台并进行复苏或观察，包裹到复苏后及测体温时，应注意避免高温。 对孕周28周的新生儿，产房的温度应保持至少260C。 J Perinatol. 2005;25:763769,塑料膜保温,早产儿(1500g)，可采取塑料膜保温，出生后不擦干，将躯干四肢放于塑料膜中，头在外，可用一端开口的塑料袋或大的保鲜膜。,早产儿保温,以上保温措施不应当影响复苏的措施如气管插管，胸外按压，开放静脉等进行。,早产儿通气压力的要求,肺发育不成熟，正压给氧易受伤害。复苏时吸气峰压（PIP）不可过高（2025CMH2O）。 要有恒定的PIP 及呼气末正压（PEEP）。 指南推荐使用T-组合复苏器。,减少颅脑损伤,由于早产儿脑生发层基质的存在，易造成室管膜下脑室内出血，要注意： 操作要轻巧。 避免过高的气道压力。 避免输液速度过快。 避免使用高渗药物。,低血糖 早产儿肝脏发育不成熟，围产期窒息更易发生低血糖症。 窒息后的低血糖加重脑损伤，因此一定要及时处理低血糖。 低血糖的干预标准：不论胎龄，低于2.6mmol/L（47mg/dl）为临床需要处理的界限值。,新指南和新教材推荐的几种复苏器械,T组合复苏器（T-piece）,T-piece,T组合复苏器（T-piece）的优点,是近年来国外用比较多的一种正压通气装置， 优点 单手操作 预设压力控制 （预设PIP和PEEP） 可更稳定地提供呼气末正压（连续保持）和吸气峰压 。 可延长供气时间 （如需） 更适用于早产儿,将脉搏氧饱和度仪、空氧混合仪、T-组合复苏仪安装在辐射保温台上,新指南和新教材推荐的几种复苏器械,气管插管的替代装置-喉罩气道（LMAs）,喉罩气道的适应症,2010指南推荐应用喉罩气道，当面罩通气不成功，气管插管不能进行或不成功时，可用喉罩气道。 喉罩气道可作为第二选择的通道，成为体重2000 g或孕周 34周的新生儿气管插管的替代物。 喉罩气道也可用于口腔、舌、唇、上腭等先天畸形婴儿的人工通气。 Resuscitation. 2004;62:151157,喉罩气道（LMAs）,构造 ：喉罩气道是一个用于正压人工通气的气道装置， 为一个带有边圈可扩张的软椭圆型罩与弯曲的气道导管连接。,喉罩气道（LMAs）,使用 盲插：用示指将此装置插入新生儿的口腔并沿其硬腭直到顶端接近食道。 当喉罩完全插入，打气2-4ml使边圈扩张，扩张的边圈覆盖喉口并封堵住食道。其气道导管可连接复苏囊或呼吸器。,喉罩气道（LMAs）-使用限制,此装置不推荐用于从气道内吸引胎粪和气管内给药。 喉罩气道不能用于很小的新生儿，目前最小的喉罩气道用于大于2kg的新生儿，但是，近期有将1号喉罩成功的用于小于1500g的早产儿的报道。,CO2 检测仪,2010指南推荐应用呼出气CO2检测仪，呼出气CO2检测仪可以有效的帮助确定新生儿气管插管位置是否正确。 CO2检测仪是连接气管导管的比色计装置，有CO2存在时会改变颜色，根据比色计颜色的改变判断是否有CO2呼出。 J Perinatol. 2001;21:284287,CO2 检测,如何加强产儿科合作,济南市妇幼保健院 范秀芳,背景,在很多医院，产科与新生儿科常因各自医疗的特点，不能互相理解而产生矛盾。 尤其目前产妇及家属对医务人员提出过高以至于不合理要求时，造成医疗纠纷后，更加剧产儿科医务人员之间的埋怨情绪，从而使产儿科的医护人员均感到压力很大。 如何把握产儿科结合点,提高围产质量是当前颇为重要任务。,儿科医师参加产科高危孕产妇产前讨论 儿科医师对高危产妇做到产床及手术台前等待分娩，直接参与新生儿窒息复苏 儿科医师每天负责高危、窒息后及母婴同室的新生儿查房 产儿科每月对死亡新生儿病例进行评估,国外产儿科合作模式,我国产儿科合作现状,根据某地对17家医