假性动脉瘤PSEUDOANEURYS.ppt

假性动脉瘤（Pseudoaneurysm，PSA） 阜阳市人民医院 徐琪,股动脉解剖,腹股沟韧带、缝匠肌、股长收肌构成股三角。 由里向外：股静脉、股动脉、股神经 股动脉穿刺点：腹股沟韧带中点内侧下方,图形,血管穿刺,穿刺：动脉穿刺、静脉穿刺 静脉穿刺并发症：血栓、感染，锁骨下有气胸血胸。误穿动脉（动脉静脉伴行）,动脉血管穿刺并发症,局部出血血肿 动脉栓塞 动脉夹层 感染 PSA 动-静脉瘘 血管穿孔,穿 刺,动脉穿刺首先要判断好血管方向部位走行，决定穿刺针方向。 避免多次穿刺,局部血肿,穿刺动脉出血进入临近组织形成局部血性肿块 股动脉穿刺发生率5-9% 原因：穿刺点多，压迫不充分。如肥胖、高血压、充分抗凝抗血小板、咳嗽频繁 表现：局部突起、包块，疼痛、烧灼感、关节活动障碍，大血肿心动过速、低血压、贫血；小的只有皮下淤血,血肿处理,1.重新压迫止血（肥胖重压） 加压包扎多的紧急穿刺引流 避免继续出血。 2.观察血压、血常规 3.补充血容量，补液、输血 4.无效或大血肿外科手段 5.小血肿可自然消失，无压迫症状可不处理,动脉栓塞,原因：血管内膜损伤，血管内壁夹层形成血栓，斑块脱落，压迫过长 发生率小于0.05% 表现：肢体疼痛、麻木、发凉、苍白、瘫痪，动脉搏动减弱消失，两侧明显不对称， 彩超可明确，血流中断；必要时血管造影 处理：溶栓，血管外科手术。缩短操作时间、使用小血管鞘、减少穿刺次数,动-静脉瘘,穿刺时同时穿透动脉静脉并使两者之间产生通道，动脉血液进入静脉。发生低 原因：穿刺点低，（腹股沟韧带下3厘米股静脉行于股动脉或分支的下方） 表现：腹股沟包块、疼痛、行走无力，连续性血管杂音、震颤；彩超、血管造影,动-静脉瘘处理,有不断增大、破裂危险，需积极处理 直接按压、超声引导按压。压闭瘘道 无效外科修补（6周-3月）、弹簧圈封堵,医源性PSA的定义,医源性PSA是指因医源性原因导致血液通过动脉壁未闭合的裂口进入血管周围组织形成一个或多个腔隙（瘤腔），收缩期动脉血液经过动脉与瘤腔之间的通道（瘤颈部）流入瘤腔内，舒张期血流回流到动脉内的一种病理现象。,PSA的组成,急性期瘤腔内为新鲜血肿形成的瘤壁 亚急性期及慢性期为机化血栓与纤维包裹形成瘤壁,PSA,介入术后发生率1%，一般0.05-0.5% 由于瘤壁无动脉组织（如中膜或外膜），故称为假性动脉瘤,PSA的发生率,Kresowik报道，经皮动脉和冠脉诊断及介入治疗导管术后PSA的发生率为0.05-0.5% 心导管和冠脉造影的各种血管并发症是0.43% Textbook of Cardiovascular Medicine(2nd edition) Eric J. Topol 冠脉造影的血管并发症为0.24-0.46% Heart Disease(6th Edition) Braunwald,发生PSA患者的危险因素 1.与介入操作无关的危险因素,老年 女性 肥胖 收缩压增高 术后过早活动 使用抗凝药物,2.与介入操作相关的危险因素,穿刺部位偏低 压迫止血不当 动脉导管或鞘管的型号过大（8F） 反复穿刺，多个破口 球囊导管回抽不充分时拔出损伤动脉,PSA的临床表现,临床表现主要取决于其部位、大小及发生速度。 部位：最常发生于股动脉，其次为髂动脉远端。桡动脉PSA约占总数的2%，甲状颈动脉干PSA罕见 主要表现：局部疼痛、搏动性肿块、血管杂音、贫血、患肢无力及神经功能障碍 可与AVF并发，或并发感染和栓塞。合并感染时可能有相应的脓毒性栓子栓塞的临床表现,PSA的诊断,动脉穿刺史 局部出现搏动性肿块 血管杂音和/或震颤 彩色多普勒超声波检查有确诊价值 超声波显示在穿刺部位存在血管外假腔并有管道与动脉相通 Doppler检查可显示典型来回性血流信号，往复性。 动脉造影、CT及MRA仅用于诊断或治疗有困难的病例,PSA的后果,血流的冲击使瘤壁容易破裂、瘤体不断扩大 瘤内血流缓慢时则可形成血栓并向动脉及其远端释放 压迫临近的神经血管结构 皮肤和皮下组织的坏死 显著失血，休克,PSA的治疗,无创方法 物理方法 加压包扎 超声引导下按压修复 （UGCR） 器械压迫 化学方法 超声引导下注射凝血酶 有创方法 介入 弹簧圈封堵 支架 外科手术修补,方法：持续用手压迫30min至数小时。有效的指标是压迫或包扎后血管杂音消失 优点：操作简单，费用低、并发症少，适用于小的（1 cm2cm）单纯性PSA 缺点： 患者：不能忍受腹股沟长时间压迫带来的不适，甚至出现血管迷走反射 （头晕、低血压、心动过缓）。需用镇静剂及/或止痛剂 操作者：长时间维持恒定压迫不易 注意事项：力量正好，能压住破口， 避免压迫力量太大引起下肢缺血或局部皮肤坏死 避免压迫静脉引起血栓形成和肺栓塞,PSA的治疗加压包扎,PSA的治疗加压包扎,德国的Theiss W 对85例PSA进行了MCR（manual compression repaire），认为MCR并不比UGCR差。 使用抗凝剂组的成功率（78）低于不使用抗凝剂组（90），但无显著性差异,PSA的治疗UGCR,1991年Fellmeth首次报道，成为PSA的一线治疗方法 方法：超声检查辨别出PSA颈部，将探头置于颈部的上方，在超声监控下压迫直至其压闭或无血流通过，同时保持股动脉通畅。一般持续压迫2030min左右缓慢减压，再应用弹力绷带包扎1224小时。 UGCR能治愈的PSA的直径通常小于2cm3cm 影响治愈的主要因素： 动脉破裂口的位置和大小、 异常通道的长短 抗凝、抗血小板药物的使用及凝血状态 病程的长短,PSA的治疗UGCR,优点：UGCR法闭合PSA的成功率在90%左右，高于加压包扎法，但不如UGTI 缺点：同加压包扎 患者疼痛，不能耐受，需要镇静剂或止痛剂 术者费力，需要压迫数十分钟或数小时 需要不断调整探头的位置和力量，因为探头容易从理想的位置滑开，特别是在肥胖的 患者中 首次压迫可能失败，需要再次压迫；总失败率在515%之间 抗凝治疗的病人需要延长压迫时间，且复发率高达2030% 对明显肥胖、患肢缺血、局部皮肤损伤坏死或有感染征象者不适用 失败后手术急性并发症高,PSA的治疗UGCR,并发症：与压迫方法不准确，压迫时间长，患者卧床时间延长有关 股动脉血栓形成 假性动脉瘤破裂 股静脉血栓形成,PSA的治疗器械压迫,方法：采用机械压迫装置如FemoStop持续压迫三十分钟至十余小时（使用抗凝剂者需延长压迫时间），直径通常为2.84cm 优点： 成功率与UGCR相似，可达90%左右；对UGCR失败的病例也效果显著 节省医生体力 使患者舒适 可能不需要超声指导定位 减少人员和设备的使用 缺点： 较易发生皮肤擦伤， 同手压迫一样会有疼痛 对明显肥胖、患肢缺血、局部皮肤损伤坏死或有感染征象者不适用,PSA的治疗,1.无创方法 a.物理方法 加压包扎 超声引导下按压修复 （UGCR） 器械压迫 b.化学方法 超声引导下注射凝血酶 2.有创方法 介入 弹簧圈封堵 支架 外科手术修补,PSA的治疗 超声引导下注射凝血酶（UGTI）,Liau等于1997年开始在超声波引导下经皮注射凝血酶治疗股动脉PSA 据不完全统计，迄今已有至少900例PSA接受了UGTI治疗 国外部分单位已采用该法替代了UGCR，并正逐渐成为治疗PSA的首选方法,PSA的治疗 超声引导下注射凝血酶（UGTI）,基本情况： 采用UGTI法治疗的PSA绝大多数为股动脉，仅少数为桡动脉和肱动脉。 PSA直径通常为1 cm5cm，平均3cm 最多用牛凝血酶（或人凝血酶，个别用自体凝血酶） 凝血酶浓度为2001000IU/ml 平均操作费时15min，平均瘤腔内血栓形成时间为612秒，平均成功率90-95%左右，对单纯性PSA的治愈率为96-100% 长期随访无晚期复发,PSA的治疗 超声引导下注射凝血酶（UGTI）,方法： 凝血酶接触史，必要时皮试 签署知情同意书：告知患者并发症，包括感染、过敏、动脉血栓形成及外科干预等，并签署手术同意书 彩色多谱勒检查：确定动脉破口位置、PSA颈部宽度及长度、PSA腔大小和数量。 穿刺：三通分别连接凝血酶、生理盐水注射器及穿刺针，在盐水注射器保持负压下将19-23G针经皮刺入PSA瘤腔中，针尖尽量远离颈部或在瘤腔边缘 证实穿刺针的位置： 采用非彩色模式 将生理盐水注入瘤腔中时彩超显示花色血流信号 注射凝血酶：在超声的监测下从小剂量（0.2ml）开始注入凝血酶，至瘤腔内和瘤颈部的彩色血流信号消失 术后卧床2-6小时左右，测定远端动脉搏动以排除血栓扩大及发生栓塞，术后24-48小时复查超声,PSA的治疗 超声引导下注射凝血酶（UGTI）,效果：Weinmann对UGCR法和UGTI法治疗股动脉PSA（直径1.5cm）进行了分析 UGCR治疗成功率为87% (26/30)，而UGTI治疗成功率100% (33/33)，UGCR 首次治疗血栓形成是7/26例，而UGTI首次治疗血栓形成26/33例，均差异显著(p0.05、p0.0001) UGTI法较UGCR法治疗时间短（25 min vs 75 min）且不需要镇静剂，经UGTI法治疗者平均每例较UGCR法节省517$US,PSA的治疗 超声引导下注射凝血酶（UGTI）,UGTI治疗失败的影响因素 凝血酶浓度及剂量 PSA的形态构成（合并宽的颈部及/或多个假腔的复杂性PSA） 是否合并AVF 抗凝剂的使用或凝血状态，血管鞘的大小，患者的年龄、PSA大小及手术经验与成功率均无明显关系,PSA的治疗 超声引导下注射凝血酶（UGTI）,UGTI的并发症 ： 血栓形成缓慢 短暂痉挛性臀痛 局部感染，脓肿形成 低血压，心动过缓 过敏 急性血栓形成 （1.433.3） 处理：UK、rt-PA直接动脉内溶栓 预防：关键是要注射速度缓慢和超声严密监测 小的PSA（15cm）或颈部宽而短 的PSA要特别注意 低浓度（McCoy报道低浓度有助于降低动脉血栓发生，但成功率不高）；浓度过低可能导致注入的液体量过大反而流入动脉腔导致动脉血栓形成，特别是在小的PSA中 小剂量（美国的 Reeder SB报道了23例小剂量凝血酶注射治疗PSA，成功率100，无并发症）,PSA的治疗,无创方法 物理方法 加压包扎 超声引导下按压修复 （UGCR） 器械压迫 化学方法 超声引导下注射凝血酶 经皮注射粘附性牛胶原 超声引导下经皮注射纤维蛋白胶合剂 经皮注射缟玛瑙（onyx） 有创方法 介入 弹簧圈封堵 支架 外科手术修补,PSA的治疗弹簧圈封堵,法国的Kobeiter 使用弹簧圈封堵治疗了17例股动脉PSA。其中13例至少有一次采用UGCR法治疗失败或有禁忌证，16例持续使用抗凝或抗血小板药物 方法：16G的静脉导管穿刺，X线透视下，将29个平均直径32mm的不锈钢弹簧圈送入PSA内。然后平均按压6.3min（0 15min）以使瘤腔完全闭塞 效果：即刻成功率100%，病人痛苦小，无不良事件 随访：2例（11.7%）复发，其中1例二次封堵成功 结论：对于使用抗凝剂或抗血小板药物UGCR治疗失败或有禁忌的病人，弹簧圈封堵是一种选择 德国的Waigand认为在瘤腔和血管腔之间存在明显通道的病人，应行弹簧圈封堵,PSA的治疗支架植入,仅有少数病例报道，采用带膜支架治疗假性动脉瘤和动静脉瘘，大部分病例是经对侧股动脉植入的 德国的Waigand报告带膜支架植入治疗PSA有12.5%（4/32）出现晚期闭塞，影响肢体血供 德国的Thalhammer报告一年随访17支架内血栓形成,PSA的治疗,无创方法 物理方法 加压包扎 超声引导下按压修复 （UGCR） 器械压迫 化学方法 超声引导下注射凝血