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常见症状,症状：指患者主观感受到不适或痛苦的 异常感觉或病态改变。 症状学：研究症状的识别、发生机制、 临床表现特点及其在诊断中的作用。 症状是诊断、鉴别诊断的重要线索和主 要依据。也是医生问诊的主要内容。,发 热,一、概念： 当机体在致热原(pyrogen)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围发热(fever)。 发热是指在致热原作用下，使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，体温上升超过正常值的 0.5称为发热（fever）。 发热时体温升高的实质是体温正、负调节相互作用的结果。,过热（hyperthermia）: 明显有别于发热，不是调节反应，而是体温调节失控或调节障碍的结果，体温上升的高度可超过体温调定点的水平。 如下丘脑退行性病变侵犯了体温调节中枢；鱼鳞癣、先天性汗腺缺陷引起的散热障碍；甲状腺功能亢进导致产热过多；环境温度过高，妨碍散热等引起的体温升高（中暑）是被动的。而发热时体温调节功能并无障碍。,二、体温升高分类,生理性体温升高,病理性体温升高,月经前期 妊娠 剧烈运动,发热（调节性升温） 过热（被动性升温）,口表(舌下)36.3 37.2 肛表(肛测法)36.5 37.7 腋表(腋测法)36 37,三：正常人体温,四、发热机制： 各种不同原因的发热均由致 热原的作用，使产热散热而引起 致热原包括外源性和内源性两 大类,来自体外的致热物质称为外源性致 热原 外源性致热原通过激活血液中的中 性粒细胞、单核吞噬细胞和嗜酸性粒细 胞等白细胞使之形成并释放内源性致原。,1、外源性致热原(exogenous pyrogen)：,1各种微生物病原体及其产物 2、无菌性炎性渗出物及无菌性坏死组织 3、抗原抗体复合物 4某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的 代谢产物(原胆烷醇酮) 5多糖体成分、多核苷酸，淋巴细胞激活因子等,外源性致热原种类(exogenous pyrogen)：,内源性致热原又称为白细胞致热原，如IL-1（IL-1、IL-1）、IL-6 、TNF、干扰素、巨噬细胞炎症蛋白1等,2、内源性致热原(endogenous pyrogen),发热机制,外源性 致热原,内源性 致热原,产生,血脑屏障,体温调节 中枢,调定点,垂体内分泌 运动神经,交感神经,产热增加,散热减少,发 热,冲击新 调定点,1、感染性发热(infective fever) 占发热病因5060,侵 入 机 体,细菌 病毒 支原体 立克次体 真菌 螺旋体 寄生虫,引 起 相 应 疾 病,其中43,五病因与分类：,无菌性坏死性物质的吸收 抗原-抗体反应 内分泌与代谢疾病 皮肤散热减少 体温调节中枢功能失常 自主神经功能障碍,2、非感染性发热,六、临 床 表 现,1、 发热的分度：按发热高低可分为 低热：37.3 38 中等度热：38.1 39 高热：39.1 41 超高热：41 ,2、发热的临床过程及特点(三阶段),体温上升期： 骤升型：几小时内达39400C或以上 缓升型：渐上升在数日内达高峰 高热期 体温下降期： 骤降：数小时内迅速下降至正常 渐降：数天内逐渐下降至正常,2、发热的临床过程及特点(三阶段),1、热型的定义： 将在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各种体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态称为热型(fever type),七、热型及临床意义,2、临床上常见的热型及临床意义,1）稽留热(continus fever),特点： 体温恒定维持在39 以上的高水平达数天或数周。 体温波动1 /24小时内 临床意义：常见于大叶性 肺炎、斑疹伤寒、伤寒 高热期。,特点： （1）体温39 （2）波动2 /24小时内 （3）最低水平正常体温 临床意义：见于败血症、 风湿热、化脓性炎症等。,2）驰张热(remittent fever),3）间歇热(intermittent fever),特点： （1）体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天 （2）高热期与无热期相 互交替 临床意义：见于疟疾、急 性肾盂肾炎等,4）波状热(undulant fever),特点： （1）体温逐渐上升达39 或以上，持续数天后又缓慢下降至正常 （2）持续数天后又缓慢上升，如此反复多次 临床意义：常见于布鲁氏病,5）回归热(recurrent fever),特点： (1)体温骤升39，持续 数天又骤降至正常水平 (2)高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次 临床意义：见于回归热、霍奇金病、周期热等,6）不规则热(Irregular fever),发热的体温曲线无一定规律 临床意义：见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等,八、发热与伴随症状,寒战、结膜充血、单纯疱疹、 淋巴结肿大、肝脾肿大、出血、关 节肿痛、皮疹、昏迷,九、发热待诊的诊断程序：,病史、体查、实验室检查、 器械检查、临床思维、诊断与鉴 别诊断,思维方法： 1、首选考虑常见病， 后少见病 2、先定性，后定位 3、鉴别诊断： (1) 根据疾病缓急 (2) 病程长短 (3) 伴随症状：寒战；结膜充血； 单纯疱疹；淋巴结肿大； 肝脾肿大；出血；关节肿痛； 皮疹；昏迷,长期发热性疾病,急性发热性疾病,思 考 题,1、发热的定义和机理？ 2、各种热型的特征和临床意义？,发 抖,水 肿,一、定义： 人体组织间隙有过多的液体积聚使组 织肿胀称为水肿。不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿，肺水肿,水 肿,全身性水肿：液体在体内组织 间隙呈弥 漫性 分布常分为压缩性 局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙 积水：发生于体腔内称积水，如：胸腔 积水、腹腔积水、心包积水 根据水肿的性质，可分为轻、中、重 三度,二、水肿形成的机理： 正常人体中，血管内液体不断从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另方面组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，二者保持动态平衡,使之保持平衡的因素： 1毛细血管内静水压 2、血浆胶体渗透压 3、组织间隙机械压力(组织压) 4、组织液的胶体渗透压 一旦平衡被打破，则可能导致水肿发生,静水压 胶体渗透压,胶体渗透压 机械压力,产生水肿的主要因素： 1、钠与水的潴留：如继发性醛固酮增多症 2、毛细血管滤过压升高：如右心衰 3、毛细血管通透性增高，如急性肾炎，血 管神经性水肿,4、血浆胶体渗透压降低：常继发于血清 白蛋白减少：如慢性肾炎，肾病综合 征，营养不良，肝硬化 5、淋巴液或静脉回流受组：如丝虫病或 血栓性静脉炎 组织内胶体渗透压增加：如甲状腺机 能减退,产生水肿的主要因素：,1心源性水肿： 机制 1)有效循环血量减少，肾血流量减少，肾 小球滤过率降低，继发性醛固酮增多， 肾小管回吸收钠增加，钠水潴留 2）静脉压增高 毛细血管静水压增高 组织 液回收减少,三、病因与临床表现,心衰,有效循 环血量,肾血 流量,醛固酮,肾小管 回吸收,钠水 潴留,组织 间液,水肿,心源性水肿机制,心衰,静脉 淤血,静脉压,静水压,组织 液回流,水肿,心源性水肿机制,1) 首先出现于身体下垂部位 2) 伴有右心衰其他表现： 颈静脉怒张，肝肿大，静脉 压升高,严重时有胸、腹水,心源性水肿特点,2、肾源性水肿 机制 1)、大量蛋白尿引起低蛋白血症 2)、肾性钠、水潴留， 3)、急性肾炎者尚有毛细血管通透性 增高,球管 失衡,钠水 潴留,大量 蛋白尿,胶体 渗透压,肾缺血,醛固酮,水 肿,肾源性水肿机制,肾源性水肿的特点： 晨起时有眼睑与颜面水肿 常有尿液改变，高血压，肾功能 损害的表现,肾源性水肿的特点：,3肝源性水肿 机制 门脉压增高 低蛋白血症 肝淋巴液生成增加 继发性醛固酮增多症,肝源性水肿特征： 失代偿期肝硬化表现为腹 水，也可首先出现踝部水肿 头面及上肢常无水肿 有肝功能减退和门脉高压症 表现,4营养不良性水肿 原因 慢性消耗性疾病 长期营养缺乏 蛋白丢失性胃肠病 重度烧伤,营养不良性水肿机制 上述原因导致低蛋白血症 皮下脂肪减少所至组织疏松，组织 压降低，加重了水肿液体的潴留 特征： 呈体位性，产生从足部开始，逐渐 蔓延至全身,5其他原因的全身水肿： 粘液性水肿： 原因：组织液所含蛋白 量较高 特点：颜面及下肢较明 显，非压陷性，常 见于甲状腺功能 减 退, 经前期紧张综合征： 月经前114天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴乳房胀痛及盆腔沉重感，月经后水肿渐消退,药物性水肿： 见于皮质激素,去皮质激素，雌 激素，胰岛素，甘草制剂等，认为 与水钠滞留有关 特发性水肿： 几乎只发生于妇女，主要表现在 身体下垂部分,一般认为是内分泌功 能失调与直立体位的反应异常所致,（5）其他水肿 妊娠中毒症，硬皮病，皮肌 炎，血清病，间脑综合征，血管 神经水肿也可导致水肿,局部静脉淋巴回流受阻 肢体静脉血栓形成 血栓性静泳炎 上或下腔静脉阻塞综合征 丝虫病 创伤 过敏,6 、局部性水肿,原因,四、诊断步骤 1、病史询问 水肿的特点、诱因 伴随症状：有无心、肝、肾等 疾患及其它的临床症状,2、体查： 有无黄疸、出血倾向、颈静脉充盈、 肝肿大、高血压、呼吸困难发绀等 3、实验室检查： 血清电解质、血清白蛋白、尿蛋白、 肝功能及心脏超声等辅助检查 4、诊断、综合分析,四、诊断步骤,思考题： 1 水肿发生的机制是什么？ 2 水肿见于哪些疾病？ 3 各种水肿和哪些特点？,水肿,意识障碍,概念：是指人对周围环境及自身状态的识别和决策能力障碍。多有高级神经中枢功能活动受损，表现为嗜睡，意识模糊和昏睡。,意识障碍的病因,重症急性感染 颅脑非感染性疾病 1、脑血管疾病 2、脑占位性疾病 3、颅脑损伤 4、 癲痫 内分泌与代谢障碍 心血管疾病 水、电解质平衡紊乱 外源性中毒 物理性及缺氧性损害,意识障碍的病因,败血症、肺炎、中 毒性菌痢、颅内感染,重症急性感染,颅脑非感染性疾病,内分泌与代谢障碍,脑血管疾病 占位性疾病 颅脑损伤、癲痫,尿毒症、低血糖 肝性脑病、甲亢危象 糖尿病昏迷、甲减,意识障碍的病因,物理性及缺氧性损害,外源性中毒,水电解质平衡紊乱,心血管疾病,重度休克、Adams-Stokes,高温中暑、触电 高山病、日射病,安眠药、有机磷中毒,低钠、低氯性碱中毒 高氯性酸中毒,意识障碍的发病机理,意识内容,意识开关,记忆、思维 定向力、情感 及与外界联系的能力,感觉传导通路 脑干网状结构,意识障碍的发病机理,脑缺血、缺氧 葡萄糖供给不足 酶代谢异常,脑细胞代 谢紊乱,网状结构功能受损 脑活动功能减退,意识障碍,意识障碍的临床表现,嗜睡：一种病理性倦睡，表现为持 续睡眠状态、但可唤醒。 意识模糊：较嗜睡深的一种障碍， 有简单的精神活动，但对时 间、地点、人物的定向力发 生障碍 昏睡：接近于人事不省的意识障 碍，处于熟睡状态，不易唤醒。,表现为意识持续中断或完全丧失 1、轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应，各种反射可存在。 2、中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射，各种反射减弱，迟钝。 3、深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深浅反射消失。,昏迷,轻度昏迷,对声、光无反应 各种反射可存在 强刺激有反应,深度昏迷,中度昏迷,对刺激无反应 各种反射减弱 强刺激有反应,全身肌肉松弛 对刺激无反应 深浅反射消失,伴发热：与意识障碍出现次序不同病因不同。 伴呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现，多见 于中毒。 伴瞳孔散大：见于酒精、氰化物中毒，癲痫、 低血糖。 伴瞳孔缩小：见于有机磷、吗啡、巴比妥中毒。 伴心动过缓：见于颅内高压、房室传导阻滞等。 伴高血压：见于高血压脑病、脑血管以外、肾 炎尿毒症。 伴低血压：见于各种原因的休克。 伴皮肤粘膜改变： 伴脑膜刺激征：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血。,意识障碍的伴随症状,一、咳嗽概念 咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。 频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。,咳嗽、咳痰,一、咳痰概念 咳痰是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排去体外 临床上借助痰液的检查作出病理学诊断,咳嗽、咳痰,呼吸道 分泌物 异物等,呼吸道 粘膜,迷走神经 舌咽神经 三叉神经 感觉纤维,延髓 咳嗽 中枢,喉下神经 膈神经 脊神经,咽喉、声门 膈肌及其它 呼吸肌收缩,咳嗽 咳痰,二、咳嗽的发病机理,三、咳嗽发病原因 1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激 性气体吸入，肿瘤，出血等刺 激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射 2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激） 咳嗽,咳嗽发病原因 3.心脏疾病：心功能不全肺淤血、 肺水肿肺泡内或支气管内浆液 或浆液血性渗出刺激咳嗽 4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发 出刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽,（1) 干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚 少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、 早期肺结核等 （2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气 管渗出物），可见于肺炎、慢性支气 管炎、肺结核等,四、咳嗽的临床表现及其意义,1. 咳嗽的性质：,（1）骤起咳嗽：(刺激性气体、异物或 上呼吸道急性炎症等） （2）慢性咳嗽：慢支炎、支扩等 （3）发作性咳嗽：（百日咳、肿瘤等 （4）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等 （5）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支 炎、支扩、肺脓肿等,2.咳嗽的时间与节律：,指咳嗽时声音的色彩和特性 （1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等 （2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气 管受压等 （3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动 脉瘤、肺癌等 （4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻 痹等,3.咳嗽的音色：,粘液性、浆液性、粘液脓性、血性 铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳 状痰（金葡菌） 灰绿色/红砖色痰（克雷伯杆菌） 痰量：少量、中量、大量,4.痰液的性质和痰量：,4.痰液的性质和痰量：,粘液性痰,急慢性支气管炎、支气管哮喘 大叶性肺炎初期、肺结核,浆液性痰,肺水肿,化脓性细菌性、下呼吸道感染,粘液脓性,血性痰,肺结核、肺癌、肺吸虫病,4.痰液的性质和痰量：,铁锈色痰,典型肺炎球菌性肺炎,肺水肿,金葡菌性肺炎,克雷伯杆菌,粉红色乳状痰,粉红色泡沫痰,灰绿色/红砖色痰,铜绿假单胞菌感染,黄绿色或翠绿色痰,（1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎 症等） （2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、 气胸等） （3）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤 等） （4）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等）,5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征,（5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气 胸、胸腔积液等） （6）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、 心性哮喘等） （7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、 肺脓肿、肿瘤等,5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征,咯 血 (Hemoptysis),概念,指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血 呼吸内科常见急症之一。 骤发大量的咯血可导致患者呼吸道内 血块阻塞窒息死亡。 咯血因经口腔排 出，必须与口腔、鼻咽 部的出血和 消化道 的出血（呕血）相鉴 别。,咯血与呕血的鉴别,咯血 呕血,病因 呼吸系统疾病： 炎症结核肿瘤等 心脏疾病：二尖瓣狭窄等 其 它：血液病、传染病等,胃肠道疾病： 溃疡炎症肿瘤等 肝脏疾病： 胆道疾病,出血前症状 咽部轻痒、咳嗽、胸闷等 上腹部不适，恶心，呕吐等,出血方式 咳出，伴咳嗽 呕出,血色 鲜红 暗红、棕黑色、咖啡色,血中混有物 痰，液泡沫 食物残渣，胃液,反应性 碱性 酸性,黑便 无有， 柏油样,出血前痰的性状 常有血痰 无血痰,病因、发病机理,(一）支气管疾病： 常见支气管扩张、支气管肺癌、支气管 结石、支气管结核 、 慢性支气管炎 较少见：支气管腺瘤、支气管粘膜非特异 炎症等 出血机制：炎症或肿瘤等损害支气管粘 膜或病灶处的毛细血管通透性增高或粘 膜下血管扩张破裂等,一.呼吸系统疾病：,(二）肺部疾病,常见肺结核、肺 炎 、 肺脓肿 较少见者：肺淤血、肺梗塞、肺真菌 病、肺吸虫病、肺动静脉瘘等 肺结核并咯血：,毛细血管通透性增高,病变侵蚀小血管破溃,空洞壁动脉瘤破裂出血或支扩形成小动静脉瘘破裂出血,大量咯血,中等量咯血,少量咯血,二.循环系统疾病：,(一）二尖瓣狭窄（风心病）：,肺淤血 压力,肺泡壁 支气管内膜 毛细血管 破裂,支气管静脉 曲张破裂,少量咯血 或血痰,大咯血,(二）急性肺水肿（急性左心衰） 咳浆液性粉红色泡沫样痰 (三）肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克） 咳粘稠暗红色血痰 (四）先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管 未闭等） 因肺动脉高压咯血； 有明显的病理性心脏杂音,三.其它系统疾病,(一) 血液系统疾病：血小板减少性紫癜、 白血病、再障、血友病等. (二) 急性传染病：流行性出血热、肺出血 型钩端螺旋体病等. (三) 风湿病：结节性动脉周围炎、白塞氏 等 (四) 其它：肺出血肾炎综合征、子宫内膜 异位症（气管、支气管）等,咯血的临床意义：,一. 年龄因素： 1. 青壮年者：肺结核、支气管扩张症、风 心病（二尖 瓣狭窄）等。 2. 中老年者：特别是长期吸烟，吸烟指数 400（即吸烟20支/日，20年以 者），应警惕肺癌。,1. 大量：指咯血量在500ml以上或一次咯 血量在3005000ml者 主要见于：肺结核空洞性病变、支气管 扩张症、慢性肺脓肿等 2. 中等量：指咯血量在100-500ml/日之间 3. 少量：指咯血量100ml/日，见于肺 癌、肺炎、慢支炎等。,二. 咯血量：,三.咯血的颜色和性状：,鲜红色,肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病、二尖瓣狭窄,浆液粉红色,砖红色胶冻样,铁锈色,急性左心衰、肺水肿,克雷伯杆菌肺炎,大叶性肺炎、肺吸虫病等,四.咯血时伴随症状：,（便于病因与定位的判断）,伴发热,肺结核、肺炎、肺脓肿、 流行性出血热、肺梗塞等,伴胸痛,伴呛咳,大叶性肺炎、肺梗塞、 肺结核、肺癌等,肺癌、气道异物等,伴出血,肺脓肿、支扩、化脓性 肺炎、肺结核空洞等,伴黄疸,肺梗塞、钩端螺旋体 病、 大叶性肺炎等,发绀,概念：,是指血液中还原血红蛋白增多使 皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现。,发 绀,正常血液中含血红蛋白15克/分升,能携带20容积%的氧称为100%氧饱和度. 正常从肺毛细血管流经左心至体动脉的血液氧饱和度96%. 静脉血液氧饱和度7275%.氧未饱和度为56的容积%. 周围循环毛细血管血液中氧的未饱和度平均为3.5容积%.,发 绀,理论上当 毛细血管的还原血红蛋白超过50g/L皮肤黏膜可出现发绀.已有1/3的血红 蛋白不饱和. 临床资料显示氧饱和度小于85%时发绀已明显可见,在轻度发绀患者中,SaO285%. 若血红蛋白增多达180g/L时,虽然SaO285%也可出现发绀. 若严重贫血(Hb小于60g/L)时,虽然SaO2明显降低,常不能显示发绀.,血液中还原血红蛋白增加（真性发绀） 中心性发绀：此类发绀的特点表现为全身性、除四肢及颜面外，也累及躯干和粘膜的皮肤，但受累部位的皮肤是温暖的。一般可分为：肺性发绀：常见于各种严重的呼吸系统疾病；心性混合性发绀：由于异常通道分流，使部分静脉血未通过肺进行氧合作用而入体循环动脉，如分流量超过心输出量的1/3，即可出现发 绀。,周围性发绀：此类发绀常由于周围循环血流障碍所致。其特点表现在发绀常出现于肢体的末端与下垂部位。这些部位的皮肤是冷的，但若给予按摩或加温，使皮肤转暖，发绀可消退。瘀血性周围性发绀：常见于引起体循环瘀血、周围血流缓慢的疾病；缺血性周围性发绀：常见于引起心排出量减少的疾病和局部血流障碍 性疾病。,混合性发绀： 中心性发绀与周围性发绀同时存在。可见于心力衰竭等。,血液中存在异常血红蛋白衍生物 高铁血红蛋白血症：由于各种化学 物质或药物中毒引起血红蛋白分子中二价 铁被三价铁所取代，致使失去与氧结合的 能力。当血中高铁血红蛋白量达到 30g/L(3g/dl)时可出现发绀。其特点是发绀 出现急剧、抽出的静脉血呈现深棕色，虽,给予氧疗但发绀不能改善，只有给予静脉注射亚甲蓝或大量维生素C，发绀方可消退。含亚硝酸盐的变质蔬菜而引起的中毒性高铁血红蛋白血症，也可出现发绀，称 “肠源性青紫症”。,先天性高铁血红蛋白血症：自幼即有发 绀，有家庭史，身体一般状况较好。 硫化血红蛋白血症：使血液中硫化血红 蛋白达到5g/L(0.5g/dl)即可发生发绀。 发绀的特点是持续时间长，可达数月以 上，血液呈蓝褐色。,【伴随症状】 1、发绀伴呼吸困难 2、发绀伴杵状指（趾） 3、发绀伴意识障碍及衰竭,少尿、无尿与多尿 正常成人24h尿量约1000ml2000ml。 A:如24h尿量少于400ml，或每h尿量少于 17ml称为少尿（oliguria）； B:如24h尿量少于100ml，12h完全无尿称 为无尿； C:如24h尿量超过2500ml称为多尿（polyuria）。,【病因与发生机制】 1、少尿无尿 基本病因有如下三类： 肾前性： 1）有效血容量减少：血容量减少，肾 血流减少。 2）心脏排血功能下降 3）肾血管病变,肾性： 1）肾小球病变:重症急性肾炎. 急进性肾炎和慢性肾炎. 2）肾小管病变:急性间质性肾炎.,肾后性： 1）各种原因引起的机械性尿路梗 阻 2) 尿路的外压,多尿 暂时性多尿: 持续性多尿,1）内分泌代谢障碍：垂体性尿崩症，因下丘脑-垂体病变使抗利尿激素（anti-diuretic hor-mone,ADH）分泌减少或缺乏，肾远曲小管重吸收水分下降，排出低比重尿，量可达到5000ml/日以上。糖尿症，尿内含糖多引起溶质性利尿，尿量增多。原发性甲状旁腺功能亢进，血液中 过多的钙和尿中高浓度磷需要大量,水分将其排出而形成多尿。原必性醛固酮增多症。 2）肾脏疾病：肾性尿崩症，肾远曲小管和集合管存在先天或获得性缺陷，对抗利尿激素反应性降低，水分重吸收减少而出现多尿。肾小管浓缩功能不全，见于慢性肾炎，慢性肾盂肾脏炎，肾小球硬 化，肾小管中毒。,3）精神因素：精神性多饮患者常自觉烦渴而大量饮水引起多尿。 【伴随症状】 少尿 少尿伴肾绞痛少尿伴心悸气促少尿伴大量蛋白尿，水肿，高脂血症和低蛋白血症少尿伴有乏力纳差，腹水，皮肤黄染少尿伴血尿，蛋白尿，高血压和水肿少尿伴有发热腰痛，尿频 尿急尿痛少尿伴有排尿困难,多尿 多尿伴有烦渴多饮，排低比重尿见于尿崩症。多尿伴有多饮多食和消瘦见于糖尿病。多尿伴有高血压，低血钾和周期性麻痹见于原发性醛固酮增多症。多尿伴有酸中毒。,晕 厥 晕厥（syncope）亦称昏厥，是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。,【病因】晕厥病因大致分四类 血管舒缩障碍 心源性晕厥 脑源性晕厥 血液成分异常,【发生机制和临床表现】 血管舒缩障碍 单纯性晕厥（血管抑性晕厥）：多见于年青体弱女性。由于各种刺激通过迷走神经反射，引起短暂的血管床扩张，回心血量减少、心输出血量减少、血压下降导致脑供血不足所致。,体位性低血压（直立性低血压）：表现为在体位骤变：某些长期站立于固定位置及长期卧床者；服用某些药物某些全身性疾病 颈动脉窦综合症：由于颈动脉窦附近病变 排尿性晕厥 咳嗽性晕厥,心源性晕厥 由于心脏病心排血量突然减少或心脏停搏，导致脑组织缺氧而发生。 脑源性晕厥 由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍，导致一时性广泛性脑供血不足所致。 血液成分异常 低血糖综合症：是由于血糖低而影响大脑的能量供应所致,换气过度综合症：是由于情绪紧张或癔症发作时 重症贫血：是由于血氧低下而用力时发生晕厥 高原晕厥：是由于短暂缺氧所引起,【伴随症状】 伴有明显的自主神经功能障碍 伴有面色苍白、发绀、呼吸困难，见于 急性左心衰竭 伴有心率和心律明显改变，见于心源性晕厥 伴有抽搐者，见于中枢神经系统疾病、心 性晕厥,伴有头痛、呕吐、视听障碍者提示中枢神经系统疾病 伴有发热、水肿、杵状指者提示心肺疾病 伴有呼吸深而快、手足发麻、抽搐者见 于换气过度综合症,癔症等,呼 吸 困 难,1.呼吸困难是临床重要病征。反应呼吸功 能不全的重要表现之一 2.呼吸困难：主观患者有感到“空气不足” 客观上患者表现为：呼吸费力；有呼 吸节律、深度、频率 的异常，严重 时有：鼻翼煽动、紫绀、端坐呼吸、 呼吸肌参与活动,一 呼吸困难概念,2019/8/8,121,可编辑,二 呼吸困难的病因分类,1.呼吸系统疾病： 影响肺的通气、弥散与交换功能缺氧 2.心脏疾病： 3.中毒： 4.血液系统疾病 5.神经精神性疾病：,1.呼吸系统疾病：,肺脏疾病,重症肌无力症 脊髓灰质炎后遗症等,神经或肌肉疾病,膈肌活动受限,胸廓活动障碍,呼吸道梗阻,炎症、淤血、水肿、广泛纤维化,大量腹水、高度肠胀气、 腹腔巨大肿瘤,畸形、气胸、胸腔积液,炎性渗出、水肿、肿瘤、异物,2.心脏疾病： 见于各种心脏病出现严重心功能不全（心力 衰竭、肺淤血时）,心脏病,心力衰竭,肺通气 不全,气体交换差,缺氧,呼吸困难,肺淤血,3.中毒： 理化因素或严重代谢障碍呼吸功能 受损缺氧，如尿毒症、糖尿病酮症酸中 毒、吗啡药等中毒 4.血液系统疾病： 血液中的红细胞携氧能力缺氧 5.神经精神性疾病： 神经系疾病：颅脑疾病（出血、肿瘤 等）颅内高压 精神疾病：癔病,1.吸气性呼吸困难：吸气期延长 提示：喉、气管、大小支气管有狭 窄或梗阻（可以是炎症、水肿、肿瘤、 异物等引起） 吸气性呼吸困难明显时出现“三凹 征”，且有吸气性哮音。 三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙,三 呼吸困难临床表现、意义,提示：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛 特点：呼气费力、延长而缓慢，伴有哮 鸣音 临床见于：支气管哮喘、喘息型支气管 炎、慢性阻塞性肺气肿等,2.呼气性呼吸困难:,呼气期延长,（1）左心功能不全： 因肺淤血与肺组织弹性减退。 其发生原理是反射性的 （2）右心功能不全 体循环淤血,3.心脏疾病（心源性）呼吸困难,（1）左心功能不全：,肺泡内张力,肺泡弹 性减弱,肺循环压力,肺淤血,呼吸中枢,刺激肺牵拉感受器,肺毛细血管的气体交换,扩张收缩差,迷走神经,肺活量,刺激呼吸中枢,其机理是： .右心房与上腔静脉压力，刺激压 力感受器，反射性兴奋呼吸中枢 .血含氧量，乳酸、丙酮酸等酸性 代谢产物积聚，刺激呼吸中枢 .并发淤血性肝肿大、腹水、胸水等， 使呼吸运动受限,（2）右心功能不全, 劳累时发生或加重，休息时缓解或减 轻；仰卧时加重，坐位时减轻 阵发性，多在夜间睡眠时发作，因睡 眠时迷走神经兴奋性增高，使冠脉收 缩，心肌供血不足，仰卧时肺活量 和下肢静脉回流增加肺淤血,（3）心源性呼吸困难的特点：,急性肺水肿、心源性肺水肿、心源性哮喘 突发性，带哮鸣音高度呼吸困难，双 肺满布哮鸣音/湿性罗音；咳粉红色血性 泡沫痰 端坐呼吸，恐惧，面色苍白，紫绀，大汗 淋漓，奔马律等,（4）急性左心衰竭,代谢性 酸中毒,酸性代 谢产物,呼吸中枢,呼吸 深而快,酸中毒 大呼吸,代谢性酸中毒（如尿毒症、糖尿病酮症等） 血中酸性代谢产物强烈刺激呼吸中枢深而 快的呼吸（酸中毒大呼吸）,4.中毒因素呼吸困难,急性感染,呼吸中枢,机体代谢,呼吸加快,血液温度 代谢产物,急性感染时，机体代谢，血液温及血中毒 性代谢产物等 刺激呼吸中枢 呼吸加快,中枢抑制药物 急性中毒,抑制呼吸中枢,呼吸困难,呼吸缓慢 潮式呼吸,某些中枢抑制药物（如吗啡、巴比妥类药） 急性中毒 抑制呼吸中毒呼吸困难（呼吸 缓慢，潮式呼吸,严重贫血、高铁血红蛋白血症、硫化 血红蛋白血症、CO中毒等，致使红细胞 携带氧能 力血含氧量呼吸慢 而深，心率 大量失血（或休克）刺激呼吸中枢 呼吸困难,5.血液系统疾病：,6.神经精神疾病,颅内疾病（脑出血、颅脑外伤、颅高压等）可因呼 吸中枢 供血或受压刺激呼吸慢而深和节律改变。 精神因素（癔病）频率快和呼吸表浅,了解呼吸困难时的伴随症状，目的在于进一 步探明其临床意义. 如：呼吸困难伴发热：呼吸系统感染性疾病 呼吸困难伴胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸、心包 炎、纵隔肿瘤、肺癌等 呼吸困难伴喘鸣、窒息感：支气管哮喘、心 源性哮喘等,7.呼吸困难时伴随症状：,黄疸（Jaundice）,一定义： 黄疸既是症状又是体征，是由于 胆色素代谢障碍导致血液中胆红素增高，而致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄染的现象 若血中胆红素浓度增高，而临床上尚没有出现肉眼可见的黄疸者，称为隐性黄疸,1胆红素的形成 1) 来源 衰老红细胞的血红蛋白：8085 肝内含亚铁血红素的蛋白质 旁路胆红素 骨髓中幼稚红细胞的Hb,二. 胆红素的正常代谢,15 25%,衰老RBC,单核-巨噬 细胞系统,破坏 分解,释放出Hb,去掉珠 蛋 白,血红素 -co, -f胆绿素,2）、胆红素的形成,+2H 胆绿素 还原酶,胆绿素,2胆红素在血液中的运输： 胆红素(非结合胆红素 UCB ) 与血中白蛋白，部分与及球蛋白的结合肝窦,肝窦,白蛋白,非结合胆红素,1)摄取：肝窦游离胆红素肝细胞摄取肝细胞内与Y、Z蛋白结合光面内质网的微粒体,3胆红素在肝脏的代谢,肝窦游离 胆红素,肝细胞内与 YZ蛋白结合,光面内质 网微粒体,2)结合：,是一种主动的耗能的分泌过程，经高尔基复合体运输至毛细胆管微突细胞管胆管肠道,3)排泄：,葡萄糖醛酸,非结合胆红素,结合胆红素CB,转移酶,结合胆红素进入肠道回肠末端和结肠，经肠道细菌的葡萄糖醛酸苷酶作用分解为尿胆原 1)80-90%在肠道与氧接触。氧化为尿胆素，从粪便排除，称为粪胆素 2)1020重吸收，经肝门静脉回到肝内，大部分转为结合胆红素，再次排泄到肠道，小部分进入体循环，经肾排出。,4）胆红素的肠肝循环,胆红素正常代谢示意图,三、胆红素正常值： 总胆红素 1.7-17.1mol/L （0.1-1.0mg/dl） 结合胆红素 0-3.42mol/L （0-0.2mg/dl） 非结合胆红素 1.7-13.68mol/L （0.1-0.8mg/dl）,四、 病因发生机制及临床表现 一）按病因学分类 1、溶血性黄疸 2、肝细胞性黄疸 3、胆汁淤积性黄疸 4、先天性非溶血性黄疸,溶血性黄疸,1、病因： 1）先天性溶血性贫血：海洋性贫血等 2）后天性获得性溶血性贫血：自免溶贫、 新生儿溶血等,1）红细胞破坏过多：超过肝脏的处理 能力，血中非结合胆红素升高 2）肝功能的削弱：RBC破坏贫血 缺 氧和红细胞破坏产物的毒性作用 肝功能削弱 血中非结合胆红素升高,2、发病机理,3、溶血性黄疸发病机理,黄疸、 发热、 寒战、 头痛、 呕吐、 HB尿、 急性肾衰、 脾大、 贫血等,4、临床表现,5、实验室检查,1）总胆红素升高 2）间接胆红素升高 3）粪胆素增多（粪色加深） 4）尿中尿胆原增多，而胆红素一 5）血红蛋白尿 6）贫血 7）骨髓增生旺盛,胆汁淤积性黄疸,1）肝内胆汁淤积： 肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结 石、癌 栓、 寄生虫病等。 肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药 物性胆汁淤积 妊娠期复发性黄疸等 2）肝外胆汁淤积性： 胆总管狭窄、 结石、炎症、蛔虫及肿瘤等,1、病因：,胆道梗阻压力升高 胆管扩张 小胆管毛细胆管破裂胆红素反流入血黄疸,2、发病机理：,胆汁淤积性黄疸发生机理,4、临床表现： 黄疸、 皮肤搔痒、心动过缓、大便 颜色变成陶土色,5、实验室检查： 1）总胆红素升高 2）结合胆红素升高 3）粪胆素减少或消失 4）尿胆原减少或消失 尿胆红素升高 尿色深,1、病因： 1）病毒性肝炎 2）中毒性肝炎 3）肝癌 4）钩端螺旋体病 5）肝硬化,肝细胞性黄疸,2、发病机制： 1）肝细胞受损功能减退非结合胆红 素升高 2）未受损肝细胞使非结合胆红素结合 胆红素部分进入胆道部分经损害或 坏死的肝细胞反流入血血中结合胆 红素 3）肝细胞肿胀，汇管区内不渗出与水肿 小胆管内胆栓形成胆汁排泄受阻 反流入血结合胆红素升高,肝细胞性黄疸发生机制,4、临床表现： 乏力 、纳差、 厌油 、黄疸、 出血倾向,1、血中CB与UCB均升高（以前者主） 2、尿胆红素阳性 3、尿中尿胆原（+）或（-） 4、肝功能异常 5、肝炎标志物需阳性,5、实验室检查,TB CB UCB CB/TB 尿胆原 尿胆红素 粪色,溶血性 肝细胞性 胆汁瘀积性,正常或轻度,15-20%,(),加深,30-40%,变浅或正常,正常或轻度,50-60%,浅，陶土色,三种胆红素的实验室鉴别,实验 室检查,B超：肝内外阻塞 CT：肝内外阻塞 X线 ERCP：肝外胆管有无阻塞 扩张 有 无胰腺疾病 PTC：肝内胆管有无阻塞 扩张 部位 程度 范围 MRI 肝穿刺活检、 腹腔镜,呕 血,定义： 是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出,1、食管疾病：食道静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、 溃疡、外伤 2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病 变、胃炎、胃癌 3、肝脏疾病：肝硬化门脉高压所致的食道下段、 胃底静脉曲张破裂出血。 4、胆道胰腺疾病：胆总管壶腹部肿瘤、胆道寄生 虫、急性胰腺炎、胰腺癌 5、其他：流行性出血热，钩体病，尿毒症，血液 病等,二、病 因,三、临床表现 1、呕血与黑便 2、急性周围循环功能不全：心悸不安、出 冷汗，脉搏快而弱，血压下降 四、鉴别诊断 1、“假性呕血”：鼻、咽、口腔等部位出血 2、食物与药物：服用铁剂或食入动物血 3、与咯血鉴别：,呕血与咯血鉴别,便 血,一、定义：消化道出血，血液由肛门排出。 二、病因及临床表现 便血一般分为鲜血便、柏油样便、 隐血便三类 、鲜血便：痔疮或肛门裂、结肠癌或息肉、 痢疾、溃疡性结肠炎、伤寒、副伤寒、 血液病,、柏油样便：上消化道或小肠出血并在肠内停留 时间较长，红细胞破坏后，血红蛋白在肠内与 硫化物结合成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由 于附有粘液而发亮。称为柏油样便 、隐血便：消化道出血不引起大便颜色改变时， 只有靠隐血试验才能检出，称为隐血便。消化 性溃疡活动期隐血试验阳性，缓解期隐血试验 阴性，消化道肿瘤持续性阳性,二、病因及临床表现,疼 痛,概述：,疼痛是临床常见症状 疼痛具有保护作用 疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克,发生机制：,各种刺激（物理或化学性） 致痛物 游离神经末梢 大脑皮质第一感觉区 疼痛,传导途径,致痛物质：引起疼痛的刺激物,包括：乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺 缓激肽及其同类的多肽类 钾离子、氢离子、酸性产物等,痛觉传导途径,大 脑 皮 质 第 一 感 觉 区,脊 髓 丘 脑 束,脊髓后根,三叉神经丘脑束,(头面)三叉神经,(躯干)外周神经,(内脏)交感神经,(气管、食管)迷走神经,疼痛的类型,1.皮肤疼痛 定位明确 双重痛感：先刺痛 后烧灼痛 2.内脏痛 类似内脏痛：如胸膜、腹膜 真性内脏痛 3.深部痛 肌肉、肌键、筋膜、关节痛 4.牵涉痛,根据发生部位和传导途径,真性内脏痛特点：,位于深部，呈钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛 发生较慢而持续 无”双重痛感” 定位不较准确,牵 涉 痛,指内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。 一般认为持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以致由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏。有助于判断内脏病变部位， 如：胆襄疾 ： 右肩痛 、心绞痛 ：左上肢内侧痛。,临床特点：,1.发病的特点 2.疼痛部位 3.疼痛的性质与特点 4.牵涉痛放射部位 5.诱发与缓解疼痛的因素,临床常见的几种疼痛：,头 痛 胸 痛 腹 痛,头 痛,发生机制 病因 临床表现 伴随症状,头痛发生机制,1. 血管因素：各种原因所致颅内外血管的收 缩、扩张、及 血管受牵引或伸展 2. 脑膜受刺激或牵拉 3. 具有痛觉的脑神经(V.IX.X)和颈神经受刺 激或挤压、牵 拉 4. 头颈部肌肉的收缩 5. 五官和颈椎病变引起的头面痛 6. 生化因素和内分泌紊乱 7. 神经功能紊乱,头痛的病因,颅内病变： 颅外病变： 全身性疾病 1.急性感染； 2.心血管疾病； 3.中毒； 4.其他。 神经官能症：神经衰弱及癔病性头痛,颅脑病变：,1. 感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿 2. 血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、高 血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形 3. 占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病 4. 颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血 肿、颅内血肿、脑外伤后遗症 5. 其他：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫,颅外病变：,1. 颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤 2. 颈椎病及其他颈部疾病 3. 神经痛：三叉神经痛、舌咽神经及 枕神经痛 4. 眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛,头痛的临床表现：,1.发病情况： 2.头痛部位： 3.头痛的程度与性质： 4.加重、减轻或激发头痛的因素：,头痛的伴随症状：,1. 同时伴剧烈呕吐 ：颅内压增高 2. 伴眩晕 ：小脑肿瘤、椎_基底A供血不足 3. 伴发热 ：全身感染性疾病或颅内感染 4. 慢性进行性头痛伴精神症状：颅内肿瘤 5. 慢性头痛突然加剧伴意识障碍 ：脑疝 6. 伴视力障碍：青光眼或脑瘤 7. 伴脑膜刺激症：脑膜炎 8. 伴癫痫发作：脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤 9. 伴神经功能紊乱：神经功能性头痛,胸 痛,发生机制：各种刺激因子如缺氧、炎症、 肌张力改变、癌 肿浸润、组织坏死 以及物理、化学因子均可产生痛觉 冲动，引起胸痛 病因 临床表现 伴随症状,胸痛的病因：,1.胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛 2.心脏与大血管疾病： 3.呼吸系统疾病： 4.纵隔疾病： 5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔 疝、膈下脓肿、脾梗塞等,胸痛的临床表现:,1.发病年龄: 2.胸痛部位: 3.胸痛性质: 4.影响胸痛因素,胸痛的伴随症状:,1.胸痛伴吞咽难 ：食道疾病 2.伴有咳嗽或咯血： 肺炎、肺结核或肺癌 3.伴呼吸困难者： 肺部大面积病变，如大叶 性肺炎、自发性 气胸、胸腔积液过 气综合症,腹 痛,腹痛是临床极其常见的症状，多数为腹部脏器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。临床上根据起病的急缓，一般将腹痛分为急性与慢性腹痛。其中属于外科范围（需作外科紧急处理）的急性腹痛称为“急腹症”。,急性腹痛病因：,1、腹膜炎症： 2、腹腔器官急性炎症： 3、空腔脏器阻塞或