课件：结核病多媒体演示课件.ppt

结 核 病 Tuberculosis,海南医学院附院儿科,王红怡,目的要求,了解小儿原发性肺结核、结核性脑膜炎的病因、发病机制和病理。 掌握小儿结核病的特点、诊断方法、预防措施。 熟悉小儿结核病常用药物及治疗方案。 掌握小儿原发性肺结核的临床特点。 熟悉小儿结核性脑膜炎的临床表现、诊断及鉴别诊断。,总 论,概述 结核病是由结核杆菌感染引起的慢性感染性疾病，可累及全身各器官。小儿以原（初）发性肺结核（包括原发综合症与支气管淋巴结核）最为多见。若治疗不当，易引起血行播散而发生粟粒性结核及结核性脑膜炎。小儿原发性肺结核是成年期继发性结核病的主要来源。,2000年 国外：900万人/年（亚洲2/3） 国内：25万人/年（3.3亿） 结核病死亡居各种疾病死因的第七位；占全部传染病死亡中的66.5%。,目前我国结核病疫情是三高一低现象,患病率高 死亡率高 耐药率高 年递降率低,结核病失控的原因主要是,耐药菌株出现 爱滋病的流行 世界性的交往频繁,March 24 World TB Day 世界结核病日,Introduction,Stop TB, Fight Poverty. World TB Day 2002,World TB Day, March 24, 2004,Etiology 病 因,结核杆菌感染,结核杆菌,共分4型 人型、牛型、非洲分枝杆菌型、田鼠分枝杆菌型 抗酸染色为红色-抗酸杆菌 人型结核杆菌和牛型结核杆菌是引起人类致致病的病原体,小儿结核病的发生需要以下三个环节： 一、传染源 二、传染途径 三、易感人群,【流行病学】,常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。,传播源,【流行病学】,【流行病学】,二、传染途径 （1）呼吸道传染：吸入带菌的飞沫、 尘埃 （2）消化道传染：污染的牛奶、 食物少 （3）其他传染途径：皮肤、粘膜、 胎盘（极少）,【流行病学】,三 、易感人群 生活贫困，居住拥挤，营养不良，社会经济落后的人群易感，新生儿亦易感。 是否发病取决于：结核菌毒力和数量机体免疫功能强弱和遗传因素有关,an open active TB patient,Transmission,Pathogenesis 发 病 机 制,【发病机理】,当机体在感染结核菌后，在产生免疫力同时也产生变态反应，即两种不同表现,变态反应迟发型变态反应 免 疫反应细胞介导的免疫反应,机体的反应性,机体的反应性包括结核病,迟发型变态反应 （型变态反应）,小儿初次与结核菌接触后，是否发展成为结核病，有赖于细菌的毒力、数量及机体的免疫力。机体在同结核菌作斗争的过程中，产生了对结核菌的变态反应和免疫。,结核病的变态反应,其它如疤疹性结膜炎、皮肤结节性红斑及一过性 多发性关节炎 亦为变态反应的临床表现，常见于小儿原发感染。,免疫，主要为细胞免疫,TB菌T淋巴细胞 被致敏 特异性受体的T细胞 再接触 产生多种淋巴因子 巨噬C活化、繁殖 杀死TB菌,Diagnosis 诊 断,【诊 断】,(一)病史 (二)结核菌素试验 （三）实验室检查 (四) X线检查：胸片、CT， 为主要的诊断依据，可动态观察判断疗效。 (五) 纤维支气管镜检查 (六)周围淋巴结穿刺液涂片检查,诊断即根据以上有结核中毒症状、结核菌素试验、实验室检查等方面进行综合分析，明确诊断；对可疑病历，必要时可诊断性治疗（尤结脑）。,诊断-病史,结核中毒症状 结核接触史 卡介苗接种史 既往是否结核病过敏表现 近期是否急性传染病史,主要为结核中毒症状 发热：低热、不规则热，午后为甚，2周 慢性中毒症状：纳差、消瘦、乏力、发育 落后 结核过敏反应：反复疱疹性结膜炎、结节 性红斑、一过性关节炎 各系统症状：呼吸、消化、神经 植物神经 ： 盗汗、面红、睡不安,诊 断-病史,结核中毒症状 低热 盗汗 乏力 食欲减退 消瘦,诊断-病史,结核接触史 如开放性结核病人,诊断-病史,an open active TB patient,Transmission,卡介苗预防接种史,诊断-病史,既往有否预防接种卡介苗 卡痕？,既往传染病史,诊断-病史,TB 麻疹 水痘 etc.,因 病 而 异,诊断-病状 & 体征,二. 结核菌素试验,结核菌素接种后，多长时间观察结果？ 接触结核后，多长时间结素试验出现反应？,结核菌素试验,1、试验方法 试剂：旧结核素（OT） 结核菌纯蛋白衍化物（PPD） 结果恒定 方法：一般用1:2000稀释0.1ml（5单位）注入前臂掌侧中下13交界处的皮内，使之成一皮丘。,【诊 断】,阳性结果,判断： 以硬肿为标准，于注射后4872小时观察结果。 结核菌素试验判断标准：,PPD试验阳性,临床意义,阳性反应 （1）曾种过卡介苗，人工免疫所致。 （2）儿童无临床症状而仅呈一般阳性反应，表示受过结核菌感染，但不一定有活动性病灶。 （3）3岁以下，尤其是1岁以下小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活动性结核可能性愈大。 （4）小儿结核菌素试验呈强阳性反应者，示体内有活动性结核病。 （5）近期（二年内）0T试验由阴性反应转为阳性反应，或反应硬结较原来增大6mm以上，表示新近有结核的感染。,【 (二)OT试验】,自然感染结核或接种过卡介苗，OT试验均可呈阳性反应，二者的区别在于：,自然感染 自然感染者反应较 强，硬结直径多在10mm 以上，颜色深红、质地 较硬，边缘清楚。 0T 反应时间较长，红肿硬 结大，多在7天以后消 退，消退后可留有色素 沉着或脱屑清楚。,疫苗接种 接种后的一般反应较弱，硬结直径多为59mm，颜色浅红，质地较软，边缘不整。OT反应时间较短，如继续观察34天则见局部反应消失。,【 (二)OT试验】,阴性反应,（1）表示机体未受过结核菌感染。 （2）已感染结核，因时间太短机体尚未 产生变态反应（如初染结核48W以内）。 （3）机体免疫反应受抑制可出现假阴性反应。见于： 麻疹（或接种麻疹减毒活疫苗）、风疹、流感等病毒感染时，因免疫系统被干扰而出现阴性反应，持续时间约在起病的1 2月内。 严重结核病如急性粟粒性结核、结核性脑膜炎等，因传递免疫作用的淋巴细胞减少所致。,【 (二)OT试验】,2019/8/8,43,可编辑,阴性反应,极度衰弱及重度营养不良的患儿，细胞免疫功能低下。 使用免疫抑制剂治疗的过程中，免疫系统受到干扰。 某些免疫缺陷病如先天性胸腺发育不全症、联合免疫缺陷病等，OT试验可呈阴性反应。 （4）结核菌素试剂失效或技术上的误差。,结核病的早期诊断最为重要,结核菌检查 （查痰液、胃液等）,诊断-实验室检查,四 结核病影象学诊断,1 x线检查： 2 计算机断层扫描 3 核磁共振影象,五 其它检查 1纤维支气管镜检查 2周围淋巴结穿刺涂片检查 3肺穿刺活检/胸腔镜取肺活检,病理特征,诊断-实验室检查,结核性肉芽肿,结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。,【诊 断】,(一)病史 (二)结核菌素试验 (三）实验室检查 (四) X线检查：胸片、CT， 为主要的诊断依据，可动态观察判断疗效。 (五) 纤维支气管镜检查 (六)周围淋巴结穿刺液涂片检查,诊断即根据以上有结核中毒症状、结核菌素试验、实验室检查等方面进行综合分析，明确诊断；对可疑病历，必要时可诊断性治疗（尤结脑）。,判断小儿结核病活动期的参考指标,1.PPD试验20mm 2. 3岁，尤其是1岁未接种卡介苗PPD试验阳性者 3 .有发烧及其他结核病中毒症状者 4. 排出物中找到结核菌 5 .胸片X线示活动性原发性肺结核改变者 6 .血沉加快而无其它原因可解释者 7 .纤维支气管镜检查有支气管结核病变者,【 治 疗 】,（一）一般治疗：休息、营养、对症、 防感染 （二）抗结核药物 结核病的治疗原则是： 早期 联合 适宜 规律 全程,【 治 疗 】,1、目前常用的抗结核药物 （1）杀菌药 全效杀菌药：异烟肼(INH), 利福平（RFP） 半效杀菌药：链霉素(SM), 吡嗪酰胺 （PZA） （2）抑菌药物常用者为： 乙胺丁醇（EMB）， 氨硫脲（TB1）， 乙硫异烟胺（ETH）,2抗结核药物的使用 （1）INH 为首选和必选药， （2）RFP （3）SM （4）PZA （5）EMB （6）ETH,【 治 疗 】,3化疗方案 （1）标准疗法 一般用于无明显自觉症状的原发性肺结核。在9-12个月中，每日采用INH、RFP和（或）EMB。,【 治 疗 】,【 治 疗 】,（2）两阶段疗法 适用：活动性原发性肺结核、粟粒肺及结核脑 1）强化治疗阶段：于治疗开始时联用34种杀菌药物，目的在于迅速杀灭敏感菌及生长繁殖活跃的细菌与代谢低下的细菌，防止或减少耐药菌株的产生。在长程化疗时，此阶段一般需34个月，短程化疗者需23个月。为化疗的关键阶段。 2）巩固治疗阶段：联用2种抗结核药物，目的在于杀灭持续存在的细菌以巩固疗效， 防止复发，在长程疗法时，此阶段可长达1218个月；短程疗法时，一般为半年。,【 治 疗 】,（3）短程疗法,短程疗法,短程疗法为结核病现代疗法的重大进展。可选用以下 几种6个月短程化疗方案： 2HRZ4HR 2SHRZ4HR 2EHRZ4HR 2HRz4H3R3 以上均每周3次。若无PZA，则将疗程延长至9个月。,【预防】,（一）控制传染源 （二）普及卡介苗按种 接种卡介苗禁忌症：先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者； 注射局部有湿疹或患全身性皮肤病 ；结核茵素试验阳性。,（三）预防性化疗 一般可应用：INH每日10 mgkg进行预防性治疗，疗程612个月或HR2月或HRZ3月。 对象包括： 密切接触家庭内开放性肺结核者； 3岁以下婴幼儿，未接种卡介苗而结素试验阳性者； 结素试验新近由阴性转为阳性；,【预防】,结素试验阳性伴结核中毒症状者； 结素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿； 结素试验阳性小儿需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。临床实施应严格掌握。,原发型肺结核,Primary Pulmonary Tuberculosis,原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。,定义,原发性肺结核为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，包括原发综合症与支气管淋巴结结核。,原发综合症,肺部原发病灶 局部 淋巴结病变 两者相连的淋巴管炎,为小儿肺结核主要类型。 特征：肺内有肿大的淋巴结，有或无原发病灶,渗出 增殖（结核结节、结核性肉芽肿） 坏死（干酪性坏死）,病理,特征性病理改变： 上皮样细胞结节、 Langerhans细胞浸润,病理,结核性肉芽肿,结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。,起病常隐匿 占结核病的 80% 胸片检查是确诊的主要方法,临床特点,症状 轻重不一，结核中毒症状； 压迫症状：若胸腔内淋巴结核高度肿大如声嘶、金属性咳嗽，呼气或吸气性呼吸困难（百日咳及痉挛性音性咳嗽。）,临床表现,全身可无明显阳性体征 肺部体征 多无明显体征 叩诊可为浊音 听诊呼吸音减低 听诊少许湿罗音 过敏性症状：结节性红斑，眼疱疹性结膜炎，一过性关节炎；,体征,诊断,病史 症状 实验室检查 结核菌素试验 胸片 CT 纤维支气管镜检查,胸片,原发综合征 原发病灶 淋巴管炎 淋巴结炎 呈典型“哑铃状双极影”,诊断,原发综合征： 哑铃状双极影,胸片,支气管淋巴结结核,诊断,表现为：肺门影增浓,支气管淋巴结结核 表现为：肺门影增浓,实验室检查,1.结核菌 2.免疫学诊断及生物学基因诊断 酶联免疫吸附试验（EL1SA） 酶联免疫电泳技术（ELIEP） DNA探针 聚合酶链反应（po1ymerase chain reaction，PCR） 线条DNA探针杂交试验(MDR-TB) 3.血液检查：血沉、血常规、结核抗体,【诊 断】,鉴别诊断,1. X线检查前 应与“上感”、流感、气管炎、慢性扁桃体体炎、风湿热、等鉴别：查X线、OT试验 2、X线检查后鉴别： （1）肺内病变： A、支气管肺炎: