《麻醉意外查房》PPT课件.ppt

麻醉意外-支气管痉挛,2013.6,目录,目录,报告病人情况 - 事情经过 此例病人出现的护理问题 全麻流程 气管支气管解剖生理 全麻用药及机理 - 此例病人所用抢救药物机理 及剂量（氨茶碱、地塞米松等）- 全麻常见并发症及处理 蛛网膜下腔麻醉常见并发症及处理 支气管痉挛的临床表现 喉痉挛的临床表现 - 麻醉意外抢救应急预案 总结,病史,患儿，17-8 床，谢齐源，男，5岁，体重25kg,身高115CM。诊断:隐匿性阴茎。于5月8日在全麻+气管插管下行阴茎矫正术。 患儿既往身体状态良好，无过敏史，体型胖。 在手术前麻醉插管时发生“下呼吸道梗阻支气管痉挛”，可疑卡肌宁（阿曲库胺）药物反应。后经及时抢救处理，病人麻醉插管成功，手术顺利，愈合良好出院。,事情经过,5.0气管导管插管后，感觉给氧阻力高，氧饱和度下降。 地塞米松5Mg,氨茶碱10Mg,听到哮鸣音，拔管面罩加压给氧。 氧饱和度上来后重新插管。,护理问题,有窒息的危险 与气道内分泌物增多，支气管痉挛有关 气体交换受损 与支气管痉挛或气道阻塞，已给肌松药未建立人工气道有关 清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多有关 呼吸困难 与支气管痉挛，气道水肿有关，无自主呼吸有关 口腔气管粘膜改变 与机械性损伤如气管插管有关 有心率增快，心律失常的危险与机体缺氧有关 血压改变的可能，与麻醉药的作用及缺氧有关 胃胀气与反复面罩加压给氧有关,解剖生理,气管是人体进行呼吸的通道,气管与支气管连接于喉与肺之间,属于下呼吸道。气管自分叉处分为左、右主支气管,具有呼吸调节、清洁、防御性咳嗽反射与免疫等生理机能。,气管（trachea）位于颈前正中、食管的前方，是一个由软骨、肌肉、粘膜和结缔组织构成的管腔。上端起自环状软骨下缘，相当第6颈椎平面，向下进入胸腔，其下端相当第5胸椎上缘，在此分成左右两主支气管（bronchi），分叉处称气管隆凸（carina），其边缘光滑锐利。气管软骨以呈向后方开放的马蹄形不完整的软骨环为支架，共计1620个，以气管环韧带将其互相连接。气管的长度及内径依性别、年龄及呼吸状态而不同。成年男性长约12cm，女性约10cm，气管内径左右约2.02.5cm，前后约1.52.0cm。气管环的缺口约占气管横断面周长的1/3，由纵行的弹性结缔组织纤维和横行、斜行平滑肌加以封闭称气管。气管、 支气管的神经由交感神经与副交感神经所支配交感神经纤维来自星状神经节，兴奋时使平滑肌舒张，气管、支气管扩张。副交感神经纤维来自迷走 神经，兴奋时使气管、支气管收缩。,全麻流程,一，核查手术部位，体表标识，腕带标识，用药情况过敏史等 二，心理护理，消除病人紧张心理。 三，用物准备， 协助麻醉医生备好麻醉用物，包括麻醉插管用物1套，麻醉药品、急救药品、麻醉机、手术间内氧气，中心吸引保持通畅。 四，配合医生麻醉前要固定好手足，以免手足扭曲。 五，配合医生给药，全麻药物的给药，根据病人的实际情况来给药，还有麻醉师每个人的习惯不一样，一般会先镇静消除病人恐惧心理。常规是咪达唑仑，再芬太尼，肌松药，最后丙泊酚。咪达唑仑有抗焦虑、镇静、安眠、肌肉松弛、抗惊厥作用。芬太尼强效麻醉性镇痛药 丙泊酚是目前临床上普遍用于麻醉诱导、麻醉维持、ICU危重病人镇静的一种新型快速、短效静脉麻醉药。注意，三通加帽子或是无针密闭式接口。 六，注意观察病情变化，及早发现病人病人病情,全麻常用到哪些药？各有什么作用？,全身麻醉药的作用是使中枢神经系统受到暂时的抑制，从而使意识、感觉，特别是痛觉消失，肌肉松弛以及控制内脏反射反应。按给药方式分为： 1 吸入性麻醉药 吸入性麻醉药是挥发性液体或气体，前者如乙醚、氟烷、异氟烷、恩氟烷等，后者如氧化亚氮(笑气）。 现认为吸入性麻醉药溶入细胞膜的脂质层，使脂质分子排列紊乱，膜蛋白质及钠、钾通道发生构象和功能上的改变，抑制神经细胞除极，进而广泛抑制神经冲动的传递，导致全身麻醉。 麻醉乙醚（anestheticether）为无色澄明易挥发的液体，有特异臭味，易燃易爆，易氧化生成过氧化物及乙醛，使毒性增加。麻醉浓度的乙醚对呼吸功能和血压几无影响，对心、肝、肾的毒性也小。乙醚尚有箭毒样作用，故肌肉松弛作用较强。但此药的诱导期和苏醒期较长，易发生意外，现已少用。 氟烷（halothane）为无色透明液体，沸点50.2，不燃不爆，但化学性质不稳定。氟烷的MAC仅为0.75%，麻醉作用强，血气分布系数也较小，故诱导期短，苏醒快，但氟烷的肌肉松弛和镇痛作用较弱；使脑血管扩张，升高颅内压；增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，诱发心律失常等。反复应用偶致肝炎或肝坏死，应予警惕。子宫肌松弛常致产后出血，禁用于难产或剖腹产病人。 恩氟烷（enflurane）及异氟烷（isoflurane）是同分异构物，和氟烷比较，MAC稍大，麻醉诱导平稳、迅速和舒适，苏醒也快，肌肉松弛良好，不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性。反复使用无明显副作用，偶有恶心呕吐。是目前较为常用的吸入性麻醉药。 氧化亚氮（nitrousoxide）又名笑气，为无色味甜无刺激性液态气体，性稳定，不燃不爆。用于麻醉时，患者感觉舒适愉快，镇痛作用强，停药后苏醒较快，对呼吸和肝、肾功能无不良影响。但对心肌略有抑制作用。氧化亚氮的MAC值超过100，麻醉效能很低。需与其他麻醉药配伍方可达满意的麻醉效果。血/气分布系数低，诱导期短。主要用于诱导麻醉或与其他全身麻醉药配伍使用。,静脉麻醉药,常用的静脉麻醉药有硫喷妥钠、氯胺铜等。 硫喷妥钠（pentothalsodium）为超短时作用的巴比妥类药物。脂溶性高，静脉注射后几秒钟即可进入脑组织，麻醉作用迅速，无兴奋期。但由于此药在体内迅速重新分布，从脑组织转运到肌肉和脂肪等组织，因而作用维持时间短，脑中t1/2仅5分钟。硫喷妥钠的镇痛效应差，肌肉松弛不完全，临床主要用于诱导麻醉、基础麻醉和脓肿的切开引流、骨折、脱臼的闭合复位等短时手术。 硫喷妥钠对呼吸中枢有明显抑制作用，新生儿、婴幼儿易受抑制，故禁用。还易诱发喉头和支气管痉挛，故支气管哮喘者禁用。 氯胺酮（ketamine）能阻断痛觉冲动向丘脑和新皮层的传导，同时又能兴奋脑干及边缘系统。引起意识模糊，短暂性记忆缺失及满意的镇痛效应，但意识并未完全消失，常有梦幻，肌张力增加，血压上升。此状态又称分离麻醉（dissociativeanesthesia）。 氯胺酮麻醉时对体表镇痛作用明显，内脏镇痛作用差，但诱导迅速。对呼吸影响轻微，对心血管具有明显兴奋作用。用于短时的体表小手术，如烧伤清创、切痂、植皮等。 复合麻醉 复合麻醉是指同时或先后应用两种以上麻醉药物或其他辅助药物，以达到完善的手术中和术后镇痛及满意的外科手术条件。目前各种全麻药单独应用都不够理想。为克服其不足，常采用联合用药或辅以其他药物，此即复合麻醉。,常用全麻药,静脉药 镇静：咪达唑仑 丙泊酚 肌肉松弛：阿曲库胺（卡肌宁）、维库溴铵（维库罗宁，仙林） 镇痛：芬太尼、吗啡、杜冷丁,吸入麻药 安氟醚 异氟醚 七氟醚 笑气,卡肌宁（阿曲库胺）,肌肉松弛药。静脉内注射，可提供充分松弛达15-35分钟。 在静脉内注射500-600 ug/kg体重后约90秒钟内可完成气管内插管。 可引起组胺释放并与用量有关，表现皮疹、心动过速、低血压，严重的支气管痉挛,全麻常见并发症及处理,一）呼吸系统 （1）上呼吸道梗阻 预防及处理： 1、舌后坠时可将头后仰、托起下颌或置入口咽通气道。 2、吸除口咽部分泌物，将病人头转向一侧，有利于分泌物的流出。 3、喉头水肿多发生于婴幼儿及气管导管插入困难者，遇此情况，可预防性静注氢化可的松0.51.0mg（1）上呼吸道梗阻： /kg，严重者尚需行气管切开。 4、轻度喉痉挛者可加压给氧，严重者可经环甲膜穿刺置入粗针头行加压给。 （2）下呼吸道梗阻： 原因：机械性梗阻最常见原因是气管导管扭折、导管斜面过长而紧贴在气管壁上、粘痰或呕吐物误吸堵塞气管及支气管。 预防及处理： 1、挑选合适的气管导管. 2、及时清除呼吸道内的分泌物。 3、维持适当麻醉深度，预防及解除支气管痉挛的诱因. （3）低氧血症： 预防及处理 1、解除原因，如呼吸道梗阻等。 2、全麻恢复期病人应监测spo2，并面罩吸氧，维持spo294%.,全麻常见并发症及处理,（二）循环系统 1、低血压和高血压的处理： 1）、解除诱因根据手术刺激的程度调节麻醉深度。 2）、对于顽固性高血压者，可行控制性降压以维持循环稳定。 （三）消化系统 1、术后恶心呕吐：与病人体质及术中用药有关，应用氟哌啶可使之缓解。 2、误吸： 肠梗阻及饱胃者宜采取清醒气管内插管。采用快速诱导插管时，可压迫甲状软骨使食管闭合，防止胃内容反流，并避免将气体吹入胃内.,腰麻的并发症及处理,1.低血压、心率减慢，处理：立即开放静脉，快速输液200-300ml，必要时也可用血管收缩药，心率过缓者可静注阿托品。 2.呼吸抑制，呼吸功能不全时应立即给予吸氧并同时借助面罩辅助呼吸，一但呼吸停止应立即器官内插管和人工呼吸。(平面过高，全脊髓麻） 3.恶心、呕吐的处理：加快输液使血压回升，面罩吸氧，麻醉前用阿托品，暂停手术牵拉等。 4.头痛：采用细针穿刺，硬模外注入5%的葡萄糖液10-25ml，输液以增加脑积液的生成，对症治疗包括平卧、针灸治疗及镇痛药。 5.尿潴留：去除手术刺激，改变排尿体位，较长时间手术应术前放置导尿管，以避免发生尿无力。针灸治疗。 6.腰、背痛可能与穿刺损伤有关，应尽量避免反复穿刺。,支气管痉挛的临床表现,呼气性呼吸困难、喘鸣音(expiratory wheeze ) 呼气期延长(a prolonged expiratory phase)、 费力、缓慢、HR或 心律失常 (arrhythmia) .,喉痉挛的临床表现,吸气性呼吸困难、高调吸气性哮鸣音. 喉痉挛支配咽部的迷走神经兴奋性咽部 应激性声门关闭活动. 发生于全麻期（浅全麻）.,抢救药物药理及剂量,1、氨茶碱 氨茶碱是常用的支气管扩张药，对气道平滑肌有直接松弛作用，其作用机制包括 （1）抑制磷酸二酯酶，舒张支气管平（2）阻断腺苷受体 腺苷能使气道肥大细胞释放组胺和白三烯而引起气道收缩。茶碱在治疗浓度时为腺苷受体阻断药，可预防腺苷所致的哮喘患者的气道收缩作用。 （3）增加内源性儿茶酚胺的释放 （4）干扰气道平滑肌的钙离子转运 茶碱可能通过受体操纵的钙通道，影响细胞外Ca2+内流和细胞内质网贮存Ca2+释放，或影响磷脂酰肌醇代谢，从而产生气道平滑肌的松弛作用。 （5）茶碱在较低的血浆浓度（5lOmgL）时具有免疫调节作用与抗炎作用。 （6）茶碱能增加膈肌收缩力，减轻膈肌疲劳，该作用有利于慢性阻塞性肺疾病的治疗。 （7）促进纤毛运动，加速粘膜纤毛的清除速度，有助于哮喘急性发作时的治疗。口服每次0.10.2克，每日3次；静脉注射每次0.150.25克，用5葡萄糖液稀释后缓慢注射 ,静脉滴注每次0.250.5克，加入5葡萄糖液稀释后静滴 2、地塞米松 地塞米松是一种人工合成的肾上腺皮质激素,目前一般认为其对各种原因（物理,化学,生物,免疫等）引起的炎症都有很强的消炎作用.如减轻炎症早期的渗出,水肿,毛细血管扩张,白细胞浸润及吞噬反应,从而改善红,肿,痛等症状；炎症后期,可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生,延缓肉芽组织生成,防止粘连及疤痕形成,减少后遗症 1 抗炎作用：可减轻和防止组织对炎症的反应，从而减轻炎症的表现。激素抑制炎症细胞，包括巨噬细胞和白细胞在炎症部位的集聚，并抑制吞噬作用、溶酶体酶的释放以及炎症化学中介物的合成和释放。可以减轻和防止组织对炎症的反应，从而减轻炎症的表现。 2 免疫抑制作用：包括防止或抑制细胞介导的免疫反应，延迟性的过敏反应，减少T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞的数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力，并抑制白介素的合成与释放，从而降低T淋巴细胞向淋巴母细胞转化，并减轻原发免疫反应的扩展。可降低免疫复合物通过基底膜，并能减少补体成分及免疫球蛋白的浓度。地塞米松注射液为5mg/ml。肌注或加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注；肌注一次8-16mg，间隔2-3周一次。静滴(地塞米松磷酸钠注射液)，每次2-20mg，或遵医嘱 3、异丙肾上腺素 异丙肾上腺素为非选择性肾上腺素受体激动剂。使心肌收缩力增加，心率加快，心输出量增加，心肌耗氧量增加，可出现心律失常。它激活血管平滑肌2受体，使外周血管扩张，血液易进入毛细血管，改善微循环，故用于休克。对外周血管的舒张作用以骨骼肌血管舒张最明显，对冠状动脉也有舒张作用，通过激活支气管2受体而解除支气管痉挛盐酸异丙肾上腺素注射液2ml：1mg,静滴：以1-2mg溶于5%葡萄糖液500ml缓慢滴注，滴速每分钟0.02-0.1g/kg，可根据心律、心率酌情调整滴速。,补充,氨茶碱-呼吸机松弛作用 用于支气管哮喘，也可用于心源性哮喘。 250mg/2ml 稀释25mg/ml 地塞米松-肾上腺皮质激素，抗炎抗过敏抗风湿免疫抑制 5mg/ml 注意：我们抽好的药要贴标识，并注明剂量，留安培备查。,麻醉意外的应急预案,1.麻醉意外时应立即配合抢救。2.面罩加压纯氧吸入。3.遇突发事件的第一反应是喊人帮忙，让足够的同事来帮忙查找原因，纠正异常。4.确保有效的负压吸引，使用合适的吸痰管，清除呼吸道分泌物，确保呼吸道通畅。5.配置各种抢救药物如肾上腺素、多巴胺、阿托品、利多卡因、地塞米松等。6.注意给病人保温，记录术中的血压、脉搏