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第六章 高血压,广东药学院附属第一医院 心内科 朱桂平,高 血 压 一、掌握血压的判别标准、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗 二、熟悉临床类型和高血压危象的治疗原则 三、了解病因、发病机制和病理解剖,内 容,高血压病的流行病学、病因、发病机理及病理改变 临床表现及并发症 诊断及鉴别诊断 实验室检查 治疗,第一节 原发性高血压,原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器例如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些脏器的功能衰竭。,中国高血压的现状和流行趋势,1999年普查 - 患病率 11.26%; 10年上升 25% - 90年代初有高血压患者 9500万 - 目前预计 1亿 1998年 - 脑血管病居城市居民死亡原因第二位， 农村居首位， - 脑卒中的主要危险因素为高血压 伴随 - 糖尿病患病率 ； 吸烟率 ； 超重 ； 冠心病,中国高血压的流行病情况,目前中国已达一亿三千万高血压患者！,高血压的知晓率、治疗率和控制率,知晓率、治疗率、 控制率,三低：,病因, 遗传和基因因素 环境因素,发病机制,交感神经系统活性亢进 肾性水钠潴留 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 （RAAS） 细胞膜离子转运异常 胰岛素抵抗 血管内皮功能异常,病理,基本变化为: 细小动脉硬化 心脏： 左心室肥厚 左房、左室 扩大 心衰 脑：动脉粥样硬化 血栓 出血 肾脏；肾动脉硬化 肾功能衰竭 视网膜：痉挛 硬化 渗出 出血,内 容,高血压病的流行病学、病因、发病机理及病理改变 临床表现及并发症 诊断及鉴别诊断 实验室检查 治疗,临床表现及并发症,症状：起病缓慢、渐进，无特异性 体征：血压高 （急进型高血压除外） 并发症： 高血压危象-靶器官缺血症状 高血压脑病-急性脑水肿 脑血管病 心力衰竭 肾功能衰竭 主动脉夹层,高血压急症： 定义：指短时间内血压重度升高，舒张压130 mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要脏器如心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。其包括高血压脑病、高血压危象、脑出血等。,SBP升高为主，DBP也可升高 血压突然急剧升高，周围血管阻力增加 出现头痛，呕吐，心悸，气急，视力模糊 靶器官病变，如心绞痛，肺水肿，高血压脑 病等。 Hypertensive encephalopathy 血压突然急剧升高致急性脑循 环障碍引起脑水肿和颅内压增高而产生的 临床症状。 包括严重头痛，呕吐，神志改变（烦躁， 意识模糊，抽搐，昏迷等）,急进性高血压: 以肾小动脉坏死为突出特征 发病急骤，多见于中，青年 血压显著升高，DBP130mmHg 头痛，视力模糊，眼底III-IV级改变 肾脏损害突出：持续性蛋白尿，血尿，肾衰 进展迅速，不及时治疗，预后不良， 多死于肾衰，脑卒中，心衰。,内 容,高血压病的流行病学、病因、发病机理及病理改变 临床表现及并发症 诊断及鉴别诊断 实验室检查 治疗,诊 断,SBP140mmHg 和/或 DBP 90mmHg 成人，若小孩可能更低些。 两次或两次以上非同日测量,高血压防治指南,JNC - VI: 美国预防/检测/评估与治疗高血压 全国联合委员会第六次报告 （Arch Intern Med. 1997; 157:2413-2446) 1999 WHO-ISH 高血压治疗指南 （Journal of Hypertension; Vol 17;No.2; 1999; 151-183.) 中国高血压防治指南（1999年） （中国高血压防治指南编写专家组）,血压水平的定义和分类,分类 收缩压（mmHg) 舒张压 (mmHg) 理想血压 = 180 = 110 单纯收缩期高血压 =140 90 亚组：临界收缩期高血压 140-149 90,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,诊所血压测量规范,至少安静休息 5分钟 取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平； 首诊测双臂血压；必要时加测立位血压 使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带 测量时快速充气，以恒定速率慢放气 （2-6mmHg/秒） 收缩压读数取柯氏音第 I 时相，舒张压读数取柯氏音第 V时相（消失音） 血压单位用毫米汞柱（mmHg) 一般取 2次血压读数的平均值记录,Ambulatory BP monitoring（ABPM） 正常：两峰，6-8AM，4-6PM ， 谷： 夜间 轻、中度高血压：血压波动曲线与正常类似 严重高血压或伴明显靶器官损害，血压昼夜节律消失 正常：24h 平均BP130/80, 白天135/85，夜间 125/75 夜间血压较日间10% 血压昼夜节律： 白大衣高血压,高血压与冠心病危险性,血压水平与主要冠心病事件危险有连续正相关关系。 这种相关的强度约为与中风相关强度的2/3。,高血压与心力衰竭和肾脏疾病,心力衰竭的危险性及肾脏疾病的危险性与血压水平有关。 与没有高血压病史者相比，有高血压史患者的心力衰竭危险性至少增加 6倍。 DBP每降低 5 mmHg, 终末期肾脏疾病的危险性至少降低 1/4。,Keith-Wagener 眼底分级法,I 级：视网膜动脉变细，反光增强 II 级：视网膜动脉狭窄，AV交叉压迫 III级：眼底出血，棉絮状渗出 IV级：视神经乳头水肿,高血压的临床评估,血压水平 排除继发性高血压 靶器官损害情况 影响预后的其他心血管危险因素和伴随疾病,继发性高血压的常见病因,肾脏疾病： 肾血管疾病： 肾动脉狭窄 肾实质疾病：肾炎，肾盂肾炎，多囊肾 内分泌疾病：原醛，库欣综合征，嗜铬细胞瘤等 血管病变： 多发大动脉炎，主动脉缩窄 颅脑病变：脑肿瘤，颅内高压，脑外伤等 妇科疾病：妊高症，口服避孕药 药源性：NSAID，激素，MAO，拟肾上腺素药物 其他：RBC增多症，高原病，高血钙，药物,心血管疾病危险因素,男性 55, 女性 65 抽烟 总胆固醇 5.72mmol/L (250mg/dl) 糖尿病 早发冠心病家族史,并存的临床情况,脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作(TIA),肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭 （血肌酐177mmol/L 或2.0mg/dL),心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 (PTCA,PCI,CABG) 充血性心力衰竭 左心室肥厚（心电图超声心动图及X线）,血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈动脉髂动脉股动脉或主动脉）,重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿,心血管疾病的危险分层,血压（mmHg) 其他危险因素 1级 2级 3级 和病史 I 无其他危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 极高危 III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 极高危 或糖尿病 IV 并存临床情况 极高危 极高危 极高危,危险性分层的绝对危险 与降压治疗的绝对效益,绝对危险 降压治疗绝对效益 危险性 （10年内心血管事件） （每治疗1000病人年预防心血管事件数） 分层 10/5mmHg 20/10 mmHg 低危 30% 10 17,辅助检查,血压测量 诊所偶测血压 自测血压 动态血压 实验室: Urine, K+, Cr, Bun, Glu, PRA ECG, UCG, X-ray 眼底检查,内 容,高血压病的流行病学、病因、发病机理及病理改变 临床表现及并发症 诊断及鉴别诊断 实验室检查 治疗,治疗目标：,尽量采用非创伤的方式，使BP达标： SBP 140 mm Hg（糖尿病患者： 130 mmHg) DBP 90 mm Hg (糖尿病患者： 80mmHg) 控制其它心血管危险因素，减少靶器官损害，降低病残率和死亡率。,降压治疗的实施过程,对高血压患者临床评估后，首先进行危险性水平分层 （低危，中危，高危，极高危） 所有患者都应采用非药物治疗措施 制定降压治疗计划，确定血压控制目标值 极高危高危患者： 开始药物治疗 中危：除改善生活方式，开始药物治疗 低危：改善生活方式6M，BP仍高，开始药物治疗 治疗随访，调整治疗方案,非药物治疗,减轻体重，BMI(Kg/m2)=24 采用合理膳食： 限制钠盐：每人每日6克 减少脂肪：占总热量的30%以下 增加蔬菜水果和鲜奶 控制饮酒：每日酒精量20克 增加体力活动和运动 保持心理平衡 戒烟 戒烟限酒，适量运动，心理平衡，合理膳食,影响降压药物选择的主要因素,具体患者的心脑血管危险因素状况 是否有靶器官损害或临床相关病症 是否有限制某类降压药物使用的临床情况 是否与其它必须使用的药物有相互作用 临床试验获得的证据强度 降压药物供应情况和价格及患者支付能力,降压药物治疗原则,从低剂量开始治疗，有效但未达目标血压，无副反应，可逐步增加剂量。 疗效不明显，且有副反应，改用另一类； 联合用药。（有效控制血压，70%需联合用药） 长效制剂，一日一次 （T/P 50%）。小时内稳定降压，减少血压变异性，改善治疗依从性。 固定小剂量复方制剂。 一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平。但可调整剂量。,降压药物种类,利尿剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂 a 受体阻滞剂 固定剂量复方降压制剂,利尿剂(diuretics) 适应症： 作用和缓，2-3周达高峰，轻中度高血压 老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭 种类： 噻嗪类 双氢克尿塞 袢利尿剂 速尿 保钾利尿剂 氨体舒通 吲哒帕胺（寿安泰） 限制：痛风，血脂异常，糖尿病，离子紊乱，妊娠 小剂量可避免低血钾，糖耐量降低和心律失常等不良反应。,.受体阻滞剂：,机理：可能通过抑制中枢和周围的RAAS， 以及血流动力学自动调节机制。 包括：选择性1 非选择性12 阻滞 副作用：心动过缓 传导阻滞 减低心肌收缩 加重气道阻力 使用时应从小剂量开始，逐步加量 选用选择性1 阻滞,.钙通道阻滞剂,机理：通过阻滞细胞外钙离子进入血管平 滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩耦联，降 低阻力血管的收缩反应性，还能减轻其 他缩血管物质的缩血管效应。 包括：二氢吡啶类 非二氢吡啶类 副作用：心率反射性增快 面红 头痛 下肢浮肿 非二氢吡啶类对心脏抑制 优势：老年 合并外周血管病 、冠心病 除心衰外较少治疗禁忌症,.血管紧张素转换酶抑制剂：,机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少，同时抑制缓激肽酶使缓激肽降解减少。 包括：巯基、羧基和磷酰基 副作用：刺激性干咳 血管性水肿 高血钾 特别适用于合并心衰、冠心、糖尿病肾病时 禁忌：双侧肾动脉狭窄 妊娠妇女 高钾,.血管紧张素受体阻滞剂,机理：阻滞组织的血管紧张素受体亚型 AT1，更充分有效地阻断血管紧张素的 水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。 均为长效制剂。 适应症和禁忌症同ACEI 不引起刺激性干咳,降压治疗方案：,五类药物均能减少高血压的并发症，可根据病人具体情况单独或联合应用。强调个体化治疗。 3-6月达标 长期治疗，随访 合理的联用：,降压药物选择,心力衰竭 ACEI, diuretics，CCB ? 收缩期高血压 diuretics ，CCB (双氢吡啶 类，长效） 糖尿病，蛋白尿 ACEI, CCB 肾功能减退 ACEI(非肾血管性） 心肌梗塞 - blocker （无内在拟交 感）, ACEI 稳定心绞痛 -blocker，CCB 血脂异常 a blocker ，ACEI, CCB,长期治疗随访实施过程,治疗个月后达到降压目标值,治疗个月后未达到降压目标值,有明显 副作用,继续治疗 血压控制 一年以上 可减少剂量,增加剂量 改用另一类 降压药 联合用药,改用另一类 降压药 减少剂量,有合并症和并发症的降压治疗,脑血管病：不能耐受血压变化幅度过大， 故降压过程要平稳、缓慢。 冠心病：ACEI ARB 受体阻滞剂 预防心室重构 心力衰竭：稳定期或无症状期可用 受体阻滞剂 、ACEI 急性心衰暂缓用受体阻滞剂 糖尿病： ACEI ARB 可减轻和延缓糖尿病 肾病的进展 慢性肾功能衰竭：ACEI 或 ARB在早、中期 能延缓肾功恶化,高血压急症治疗: 快速降压,硝普钠 Sodium nitroprusside 硝酸甘油 Nitroglycerin 尼卡地平 Nicardipine 乌拉地尔 Urapidil,一级预防,一级预防提供降低高血压及其并发症昂贵的治疗费用的可能。 可以被广泛接受的治疗方法，可以减少发病率和死亡率。 多数高血压病人未充分改善其生活方式，或严格坚持药物治疗，以控制血压。 血压随年龄的增加而升高的情况并非不可避免。 生活方式的改善可以降低血压。,Arch Intern Med. 1997; 157:2413-2446.,Case1: 56岁，男性，会计师。以发作性头晕一年， 头疼伴耳鸣一周为主诉入院。一年前每于 工作紧张或劳累时感觉头晕，经检查发现 血压155-160/95-98mmHg，曾间断服用复 方降压片。近一周来时有头痛、耳鸣， 且睡眠不佳，血压170/100mmHg，为明确 诊断来诊。病来