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产科病历书写规范,深圳市第二人民医院 唐婕,什么是病历 为什么要写病历 基本要求 病例管理 门（急）诊病历书写要求 住院病历书写内容 病历项目书写要求,病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片、等资料的总和。包括门（急）诊病例和住院病例。 病例书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,什么是病历？,医疗保险费 司法鉴定 科研 病史记载 医疗纠纷！,为什么要写病历？,必须：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。可使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。电子打印病历应符合保存要求。因使用中文、同样能够外文缩写，无正式中文译名可使用外文。 严禁：涂改、伪造、隐匿、销毁病例资料 严禁修改：病史、诊断、生命体征、各种检查结果、医嘱、时间、姓名、性别、年龄、首页客观项目等。,基本要求,需要修改时： 1、保持原字迹清晰可辨，用原色笔迹在需要修改的字迹上画两条平行的横线，于其后（或右上方）用原色笔迹写上正确的汉字，并标记修改人的姓名和修改时间（日期）。 2、不可以：刮、描、贴、擦、涂等。 不允许：代写病例、代上级医师签字。,住院期间的病历（运行期动态病例），按规定只体提供给医疗鉴定、司法鉴定、伤残鉴定及申请大额救助时使用，使用时由临床护士或护工将病历送到病案科，与病案科专人交接，待复印或复制后取回。其他情况，任何部门和个人无权将病历（包括单页，如首页、报告单、医嘱单等）原件或复印件携带出医院使用。,病历管理,包括门（急）诊病历首页（或手册封面）、病例记录、化验单、医学影像检查资料等。 门（急）诊病历记录由接诊医生在患者就诊时及时完成。 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录（按照住院病历抢救记录）,门（急）诊病历书写要求,包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病历资料等。,住院病历书写内容,首页填写要求 首页上的医疗付款方式、页眉及费用由住院处与结算室填写，或将打印的结算单粘贴到病例上。国际疾病分类，手术操作编码终末病案质量等级栏，由病案科有编码和质控资质的人员填写，首页其余项目由临床医护人员填写。 患者入院时情况（病情）为一般的，住院处必须将首页眉栏中各项填写完整，患者入院时情况（病情）危机和危重的，若再办理住院的住院窗口处无法将首页眉栏各项填写完整的情况下，由收治科室的责任护士负责填写完整。,患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查、获得有关资料，并归纳分析书写。分为入院记录，再次（多次）入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 分别在入院、出院、死亡、24小时内完成。 一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间等。 主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。不超过20字。,入院记录,现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。患者提供的药名、诊断、手术名称需加“”以示区别。 既往史：包括既往一般健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物过敏史。 个人史、婚育史、月经史、家族史，,体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其它器官、颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 专科检查： 辅助检查：其他医疗机构检查结果，应写明该机构名称及检查号 初步诊断：多项诊断应分清主次，待查病历应列出可能性较大的诊断。 医师签名：,患者因同一种疾病再次或多次入住同 一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。,再（多）次入院记录,24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院。包括姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名。 24小时内入院死亡记录 患者入院不足24小时死亡。包括姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗（抢救）经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名。,是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施及效果。 医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告知的重要事项 首次病程记录入院8小时内完成，由经治医师或值班医师书写。危重患者每天至少1次，病重患者至少两天一次，病情稳定患者，至少3天一次。,病程记录,主任查房内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊疗计划等。 交接班记录：24小时内完成。 转科记录：转出记录转出前完成，转入记录24小时内完成。 阶段小结：每月一次，交接班记录、转科记录可代替阶段小结、 抢救记录：抢救结束6小时内据实补记并加以注明。包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。,会诊记录（另页书写），由申医师书写申请会诊记录，包括患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊在48小时内完成，急会诊10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录，包括会诊意见，会诊医师的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 术前小结：是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项、并记录手术者术前查看患者相关情况等,术前讨论：因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 手术记录：由术者在术后24小时内完成。特殊情况下由一助书写时，应由手术者签名。应另页书写，包括一般项目（患者姓名，科别，性别，病房，床位号，住院病例号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 手术清点记录：巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、辅料等得记录，应当在手术结束后及时完成。,术后首次病程记录：参加手术的医师在患者术后及时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过等。 麻醉术后访视记录：麻醉实施后由麻醉医师对术后患者麻醉回复情况进行访视记录。内容包括:姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复状况，如果特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 出院记录:经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。,死亡记录:经治医师对死亡患者住院期间诊疗及抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括：入院日期、死亡时间、入院情况、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 死亡病例讨论记录：在患者死亡一周内，由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的姓名等。,手术同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查（治疗）同意书 病危（重）通知书 医疗服务及守信就医承诺书 医患沟通记录 病情危重通知书 授权委托书 产科手术同意协议书 应用缩宫素同意协议书 更名申请,知情同意,病历中各项医疗记录与护理记录必须准确，前后保持一致，特别是同一时间的记录，不应当出现不同的结果。 转科患者病历的各项记录，如转入记录、医嘱、护理记录及体温单等，应当另起新页记录，页码顺排。 产科新生儿，经儿科会诊并抢救后转入（新生）儿科治疗的，在儿科建立新的住院病历，会诊记录、新生儿抢救记录保留在产科病例中，会诊及抢救费用划入（新生）儿科。,病例项目书写要求,病历中各项记录必须由完整的日期，日期记录统一采用公历制，按年月日顺序书写，如2007-10-16。时间记录采用24小时制。 计量单位采用中华人民共和国法定计量单位，书写时一律采用国际通用符号，长度：m（米）;容量L（升）；重量：g（克），mg（毫克）。受到的患者的各项辅助检查、检查报告结果后，24小时内归入病历，特殊情况患者出院后获得报告结果的，24小时内到病案科自行归入病历，,各种化验单应按报告日期顺序至上而下排列，不才用叠瓦状粘贴。 患者出院时应作病历封闭记录，记录医师在规定出签名，患者出院当日或前日的查房记录与病程记录，不能作为病历封闭记录。,一.（1）现病史 （2）既往史 （3）个人史 （4）月经史 （5）婚姻史 （6）生育史 （7）家族史 二. 体格检查 三. 辅助检查 四 . 入院诊断 1妊娠周数、孕次、产次、胎方位、临产否 2产科异常情况 3其他科共存疾病,产科病例书写规范,常规询问月经史、尿妊反阳性时间、有无早孕反应，以及早孕反应的程度描述、发热、致畸因素，胎动时间，早孕期有B超核实孕龄情况，以便核对孕周。产前保健开始时间，是否定期产科保健、血压、糖筛、B超有无异常。如有异常，询问诊疗经过。基础血压、孕期体重增加。,现病史询问要点,腹痛：发生时间、持续时间、间歇时间、有无规律、疼痛的性质、部位、伴随症状，有无诱因等 阴道出血：发生时间、诱因、持续时间、出血量、颜色、有无排出物、伴随症状 阴道流水：诱因、持续时间、性状、颜色、有无异味、伴随症状 血压升高：诱因、伴随症状，诊疗经过 血糖升高：饮食习惯、运动、诊疗经过,现病史询问注意点,初潮年龄、周期、量、痛经、末次月经。结婚年龄、流产、早产、足月产各几次、末次分娩时间、分娩方式、有无难产、死胎、死产史、产后出血史、新生儿体重、是否存活、有无畸形、避孕方法。丈夫健康情况、遗传病等。,月经婚育史,重点是高血压、糖尿病、双胎、遗传病等,个人史、家族史,入院记录 姓名：陈XX 性别：女 年龄：29 婚否：已婚 职业：XXX 民族：汉族 单位：XXX公司 住址：XXX市 供史人：陈XX 与患者关系：患者本人 主诉 ：停经38周，下肢水肿3个月，头痛，头昏3天。 现病史：患者平素月经规律12（5/28-33）末次月经：2005年12月19日，预产期：2006年9月26日。停经40天时有轻微恶心、呕吐等妊娠反应。晕2个月曾患“感冒”，不发热，口服中药治疗（具体要去、药量不详）。停经4个月自觉胎动，活动至今定期在我院行产前检查，均正常，无多饮、多尿。晕8个月时双下肢出现浮肿，休息后可缓解，当时测血压正常，尿蛋白阴性，孕期无阴道流血，近3天来感头痛、头晕，有时视物模糊。门诊测血压150/105mm/Hg，尿蛋白（+），以“妊娠高血压疾病”收入院。,既往史：无肝炎、结核及传染病史，否认高血压、糖尿病史。无外伤及手术史，无药物过敏史。 个人史：生于本地，无烟酒嗜好。 婚育史：26岁结婚，配偶体健 月经生育史：12（5/28-33）末次月经开始日期2005年12月19日，经量中等，无痛经史，孕2产0.2001年3月人工流产一次。 家族史：父亲一年前死于“高血压”，母亲健在，家族屋双胎及遗传病史。 病史记录经陈述者确认无误并签字：陈XX，患者本人 2006.9.16 体格检查 体温：36.4，脉搏：88次/分，呼吸：18次/分，血压：150/90mmHg，身高：162厘米，体重：70公斤。,发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，语言流利，查体合作。皮肤及粘膜无黄染和出血点，浅表淋巴结不肿大。头颅畸形，五官发育正常，瞳孔等大同圆，对光反射良好，扁导体不肿大。颈软，甲状腺不肿大，轮廓对称，呼吸运动自如，双飞呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心界不扩大，心率：88次/分，率齐，心尖部可闻及III级收缩期杂音，。下腹部彭隆，、呈孕足月腹行型，下腹部触及凹陷性水肿。上腹部无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。双肾区无扣击痛。脊柱及四肢无畸形，活动自如，下肢浮肿（3+）。双侧膝健反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。,产前检查：腹围：98cm，宫高33cm，估计胎儿体重3300克，宫缩无，胎心140次/分，胎先露头，浮动，胎位LOA。阴道诊：外阴发育良，水肿，阴道通畅，宫颈居中，软，宫口