重症医学临床诊治思维.ppt

,重症医学临床诊治思维 重症医学科,医务人员关心的内容,危重病人的特点,处于疾病的早期阶段，不确定因素多 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导 病情轻重相差大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高,问题1： 病人死亡的可能性有多大？,高度可能性 - 即危重 （critical）病人，必须立即给予医疗干预。 中度可能性 - 即一般急症 （emergent）病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。 低度可能性 - 即非急症 （non-urgent）病人，病情稳定，可以稍缓处理。,正确识别致命危险疾病和迅速恶化疾病，可以给病人生存机会，最大限度保护脏器功能 “时间就是生命” “时间就是心肌” “时间就是功能”,传统思维模式,重症患者传统处置流程,重症思维模式的转变,呼吸急促是早期独立的危险指标！,Airway：呼吸道是否通畅 Breathing：呼吸是否平稳 Circulation：循环是否稳定,注意生命体征变化！,问题2： 是否需要立即治疗？,“先开枪，后瞄准” 出血的病人先止血 疼痛的病人先止痛 气促的病人先给氧 燥狂的病人先镇静 休克的病人先补液 怀疑骨折的病人先固定,传统专科 有病 ICU 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方,先瞄准 后开枪,先开枪 后瞄准,重症患者的病理生理特点,患者出现了急性的、影响全身的、动态进展的病理生理紊乱。 多种专科疾病发展到危重阶段的共性改变，而又超出专科范畴 重症处置的目的是阻断或逆转这种不平衡、不稳定的状态。,致死性因素排查（6H、6T）,低血容量 低氧血症 酸中毒 高/低钾 低血糖 低体温,心包填塞 冠脉血栓 张力性气胸 肺动脉栓塞 药物过量 严重创伤,重症患者应注意的问题,对监测数据的正确解读,可能影响病情观察的因素,年轻患者：耐受性强，症状体征出现晚。 久病患者：有预适应过程，症状不明显。 创伤患者：出现多发伤、复合伤可能性大 特殊疾病：非进行性加重的疾病 干预方法的影响：呼吸机、抗免疫治疗等。,危重患者的诊治过程,抓住重点、动态思维、整体协调、辩证施治。,重症思维分析,男性，73岁，有冠心病史，术后卧床7天，诉呼吸困难。 查体：呼吸26次/分， 脉搏105次/分，血压80/35mmHg，皮肤微汗，烦躁，唇甲无发绀，双肺呼吸音低，心律齐。 动脉血气分析：PH 7.35，PO2 65mmHg，PCO2 26mmHg，乳酸 2.5mmol/L。 记录：近2天腹腔引流液每日800ml。,危重患者的处置：第一阶段 第一分钟应该干什么？,危重患者的处置：第二阶段 确定可能病因及完善治疗,再次评估,补充询问病史及体检。 血常规、电解质、凝血功能、D-二聚体。 心电图、X检查、B超检查。 病例讨论，鉴别诊断，完善诊疗计划。,防范医疗风险：医患沟通,对“诊断”一定要有信心 对潜在风险一定要讲清楚（预后判断） 患者治疗中的矛盾和难点应重点说明 医院正在采取的努力要让家属明白 下一步可能出现的结果及拟采取的对策让家属知晓（包括转院）,总 结,早期