《术后疼痛治疗》PPT课件.ppt

术后疼痛治疗,柯丹,术后疼痛治疗的现状,75%-85%的术后病人可能经历不同程度的疼痛，临床上，术后疼痛是令人恐慌且最常见的疼痛之一。对于某些病人来说，术后疼痛可能是他们一生中可能经历的最严重的疼痛。但对术后痛及术后镇痛，社会公众乃至医务界自身并未达成共识，即使有共识，程度上的差异巨大。存在着传统与现代在观念乃至镇痛技术上的巨大不同。,观念分歧,传统观念 认为“术后疼痛不可避免”，所谓“开刀哪有不痛的” 痛后治疗 现代观念： 从伦理及人道主义角度考虑，应该倡导进行有效的术后镇痛。减轻病人痛苦是疼痛治疗最主要、无可置疑的目的，目前有观点认为：”缓解疼痛是基本人权 。临床医生应该了解每一种镇痛治疗方法的利弊，并运用其临床经验和专业知识进行取舍，以满足不同病人术后镇痛的个体化需求。 超前镇痛：是指在脊髓发生疼痛传递之前开始镇痛。,技术分歧,传统技术 按需间断肌注哌替啶或吗啡等镇痛药物。 现代技术： 指尽可能完善地控制术后疼痛，包括：术前准备、病人参与镇痛方法的选择、常规疼痛评估、使用新型的镇痛装置和技术如病人自控镇痛（PCA）、硬膜外镇痛、持续外周神经阻滞镇痛以及心理疗法等。,术后有效镇痛面临的障碍,传统观念 病人 医务人员 人们对使用阿片类药物的恐惧。 费用的增加（目前此项费用已不计入限价手术费用内） 管理模式的滞后导致，镇痛不完善，对镇痛药的副作用发现、处理不及时，不到位。 手术医生干预：主要表现在对术后痛的危害重视不足，对术后镇痛利与弊的认识不统一。,疼痛可致中枢敏化,在脊髓水平的研究发现：持续伤害性刺激可能导致神经元的基因改变。这可以解释诸如损伤相关性慢性疼痛综合征和假肢疼痛等长期疼痛的问题。 动物疼痛模型研究表明，疼痛刺激会引起脊髓和脑内的疼痛传递增强，最终导致对疼痛的感知提高。 这种“上调”和“中枢敏化”现象在脊髓中也同样存在，将导致术后疼痛加剧，甚至形成慢性疼痛综合征。,术后疼痛对生理功能的影响,术后疼痛对呼吸功能的影响 术后疼痛对心血管系统的影响 术后疼痛对神经内分泌和代谢功能的影响 术后疼痛对胃肠道和泌尿系统的影响 术后疼痛对凝血机制的影响 术后疼痛对机体免疫功能的影响 术后疼痛对精神状态的影响,术后疼痛对呼吸功能的影响,胸、腹部手术病人，伤口疼痛可引起反射性肌肉痉挛，限制肌肉运动，从而呼吸浅快，通气功能降低。这些改变又可能促使病人术后发生肺不张，严重者可发生缺氧和二氧化碳蓄积。,术后疼痛对心血管系统的影响,术后疼痛可引起交感神经兴奋和患者体内的内源性递质及活性物质的释放，从而影响心血管功能。 疼痛引起交感神经兴奋过度，导致心动过速，心搏血量增加，心脏作功和氧耗增加，从而致心肌缺血和心肌梗塞的机会增加。,术后疼痛对神经内分泌和代谢功能的影响,疼痛刺激可启动神经内分泌反应，引起体内多种激素的释放，除一些促进分解代谢的激素如儿茶酚胺、皮质醇、血管紧张素和抗利尿激素外，应激反应尚可引起肾上腺皮质激素（ACTH）、生长激素（GH）和胰高血糖素的增加。 应激反应导致促进合成代谢的激素如雄性激素和胰岛素水平降低。 从代谢角度看，内分泌改变的结果是分解代谢亢进和相对应的促合成代谢降低。结果导致血糖、乳酸、酮体和血游离脂肪酸增加，氧耗增加，动员机体代谢底物储备。长时间伤害冲动传入可导致高分解状态和负氮平衡，不利于机体的康复。,术后疼痛对胃肠道和泌尿系统的影响,疼痛引起的交感神经兴奋可反射性地抑制胃肠道功能，平滑肌张力降低，而括约肌的张力增高，临床上病人表现为肠麻痹、恶心等不良反应。疼痛也可以引起尿道和膀胱功能降低，继之排尿困难，导致病人尿潴留。,术后疼痛对凝血机制的影响,血小板粘附功能增强，纤溶功能降低，使得机体处于一种高凝状态，这对临床上某些有心血管或脑血管疾患或已有凝血机制异常的患者尤为不利，甚至可能引起术后致命性并发症，如血栓形成造成的心肌梗塞和脑血栓。,术后疼痛对机体免疫功能的影响,与疼痛有关的应激反应可以明显抑制机体的免疫反应机制，使病人出现明显的免疫功能异常。 主要表现：淋巴细胞，白细胞，中性白细胞趋向性减弱，单核细胞的活性和网状内皮系统抑制。 手术后体液免疫功能也降低，不能产生特异性抗体，使病人对病原体的抵抗力减弱，术后感染等病发率增加，肿瘤病人术后疼痛等应激反应的结果可使体内杀伤性T细胞的功能减弱，数量 。 应激引起的内源性儿茶酚胺、糖皮质激素和前列腺的增加都可能造成机体免疫机制改变。,术后疼痛对精神状态的影响,疼痛刺激能使患者出现恐惧、不安、易怒、失眠和悲观厌世，甚至一种无援的感觉，这种心里因素加之上述疼痛因素的不利影响，无疑延缓了患者术后的康复过程。在一些患者可遗留下较为严重的精神并发症。,术后镇痛,术后镇痛：是设法减轻或消除因手术创伤引起的病人急性疼痛，它与麻醉的区别在于此时病人的本体感觉、意识仍然存在。 术后痛是急性疼痛的一种，其治疗原则遵循急性疼痛的临床治疗原则,急性疼痛的临床治疗原则,确定伤害性刺激的来源和强度 明确伤害性刺激和其他痛苦（如焦虑，生活质量等）之间的内在关系，并进行相应的处理 建立有效的镇痛药水平，保证和维持镇痛效果 根据病人的个体需要，定时评估和调整镇痛方案,疼痛程度的判定,口述分级评分法 行为疼痛测定法 疼痛目视评分法 六点行为评分法 数字评分法 11点数字评分法 101点数评分法 11方框评分法 视觉模拟评分法 45区体表面积评分法 多因素疼痛调查表 马盖尔疼痛调查表 交叉匹配法 手术后疼痛的Prince-Henry评分法 疼痛-时间曲线下面积及累计疼痛强度 视觉模拟疼痛强度评分,Prince-Henry评分法,主要用于胸腹部手术疼痛的测量，分五级 级：0分，咳嗽时无疼痛。 级：1分，咳嗽时才有疼痛发生。 级：2分，深度呼吸时即有疼痛安静时无疼痛。 级：3分，静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受。 级：4分静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。,疼痛程度的判定,目前术后疼痛治疗方法,药物治疗 根据给药途径：静脉、肌肉、皮下注射给药，硬膜外给药等 根据给药方式：单次，间断，PCA(目前的常用方式） 电刺激 心理治疗等技术,病人自控镇痛（PCA）,PCA给药系统可有效地减少不同病人个体之间药代动力学和药效动力学的波动，防止药物过量，即医生设定PCA药物种类、给药浓度、给药间隔时间病人根据自身疼痛感受PCA控制机制自行给药缓解疼痛。,PCA分类,按给药途径分 静脉PCA又称（PCIA） 硬膜外PCA（PCEA） 皮下PCA（PCSA） 区域神经PCA（PCNA）,常用PCA装置（泵）的分类,按原理分 机械 电子 按参数的设定分 参数可调型 参数固定型,镇痛装置,电子PCA装置,PCA技术参数,负荷剂量 单次给药剂量 锁定时间 最大给药剂量 连续背景输注给药,PCA装置的安全性与技术参数的可调性,可调PCA装置的参数可根据病人的具体情况而设定，也因给药方式、途径、药物的不同而有不同设置。 可调PCA镇痛装置有设置密码功能-密码锁，其技术参数一经设定，非专业人员无法任意变更，保证了病人的用药安全。 镇痛过程中，如因病人情况需变更参数的设置，只有知晓设置密码的专业医务人员才能更改。,病人自控镇痛（PCA）的目的,使镇痛用药适合不同患者，不同生理活动和治疗需要的个体化用药，利用药代学特性加用或不加用背景剂量，以维持治疗药物较低的峰谷比。,PCA镇痛装置的适用人群,手术范围广、时间长的病人，如各科的癌根治手术、头颈胸腹的联合手术。 开胸、开腹或切口较长的手术病人。 泌尿科前列腺电切术的病人。有效的术后镇痛有利于缓解前列腺痉挛，减少出血。 骨科手术病人。 部分腹腔镜手术病人。 有高血压或冠心病病史的手术病人。 对疼痛敏感的病人。 有强烈要求的病人。,临床上镇痛装置的常用药,低浓度局麻药：阻滞机体感觉神经的传导 常用局麻药：罗哌卡因，布比卡因，利多卡因 给药途径：硬膜外腔，蛛网膜下腔 。 麻醉性镇痛药： 包括吗啡、芬太尼及曲马多等。 给药途径：硬膜外、蛛网膜下腔或静脉给药。 非麻醉性镇痛药： 主要是非甾体消炎药，如氯诺昔康（可塞风）。 给药途径：静脉 神经安定药： 如氟哌利多、咪唑安定。这些药物无镇痛作用，但可强化镇痛药的作用。氟哌利多有强的止呕作用。 镇吐药： 常用昂丹司琼，为5羟色胺受体阻滞剂。,硬膜外镇痛的优点,镇痛效果好，确切 有利于改善肺功能 有利于下肢血管手术后移植组织的存活 促进肠道排气，缩短住院时间 减少心肌缺血发生 加速关节手术后的恢复，可以早期进行功能锻炼,硬膜外镇痛适应症,胸部或腹部手术的病人 下肢手术后需要早期肢体活动的病人（包括主动与被动的肢体锻炼） 下肢血管手术，需要交感神经阻滞的病人 未接受抗凝治疗且在术后早期也不会接受抗凝治疗的病人 特别适用于心功能或肺功能不良的病人,硬膜外镇痛的禁忌症,病人拒绝接受 凝血病病人 目前正在或准备接受低分子肝素（LMWH）治疗的病人 存在菌血症的病人 硬膜外穿刺部位存在局部感染的病人 存在脊柱疾患的病人（相对禁忌症）,术后镇痛常见并发症的处理,术后镇痛的并发症因所用的药物不同而有区别，主要有以下几点： 1.镇痛不全 2.恶心呕吐 3.嗜睡 4.尿潴留 5.皮肤瘙痒 6.下肢麻木,目前国内术后镇痛的管理 -管理模式,各自为政 麻醉医生 病房医生与护士,目前国内术后镇痛的管理 -运作制度,镇痛人员资质的确定： 镇痛人员构成 ：目前多数为麻醉医师和/或病房医护，如能增加药剂师,心理医师,完美组合则可能帮助实现理想的镇痛。 术前访视制度 对患者及家属进行镇痛装置的使用辅导制度 配药制度 24小时值班及巡视制度 术后镇痛巡视记录制度 交接班制度,术后镇痛的研究趋势 -新的给药途径,经皮肤给药 经口腔粘膜给药 经鼻腔粘膜给药 经眼球结膜给药,术后镇痛的最新发展模式 -APS,建立术后急性疼痛治疗的临床专门机构（Acute Pain Service,APS） 以麻醉为基础的镇痛服务始于20世纪80年代后期的西方国家，最初主要用于控制术后疼痛，后来被应用到各种类型急性疼痛的控制中，因此统称为急性