李朝霞-腹部查体.ppt

2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,1,腹部查体 (abdominal examination),山东大学第二医院儿内科 李朝霞,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,2,目 的 及 要 求,1.熟悉腹部检查视、触、叩、听 的内容及方法 2.掌握腹部触诊的内容、手法,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,3, 嘱病人解小便，排空膀胱。,病人取仰卧位，枕置于头下，使 双腿弯曲腹肌松弛。,正确暴露腹部,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,4,腹 部 检 查 内 容,一、腹部体表标志及分区 二、视诊 三、触诊 四：叩诊 五：听诊 腹部检查顺序：视听叩触 记录顺序：视触叩听,2019/7/21,5,山东大学第二医院儿内科,体 表 标 志,1、 肋弓下缘：810肋软骨和11、 12 浮肋构成 2 、剑突：通过软骨连 接于胸骨下端的骨 性三角 3 、髂前上棘：髂嵴前 上方突出点 4、 另外：脐；腹直肌外缘； 腹中线；腹股沟韧带等,2019/7/21,6,山东大学第二医院儿内科,腹股沟 韧带,腹部前面体表标志示意图,肋弓 下缘,髂前 上棘,剑突,中 线,脐,腹直肌 外缘,耻骨上缘,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,7,腹部分区,为了便于描述腹部器官的病变，借助腹部天然标志及几条人为画线将腹部划分成几个区。 1. 四区分法 2. 九区分法,2019/7/21,8,山东大学第二医院儿内科,左下腹,四区分法,右上腹,右下腹,左上腹,通过脐划一水平 线与一垂直线，将腹 部分为四区。,2019/7/21,9,山东大学第二医院儿内科,九区分法,右上 腹部,右下 腹部,右 侧 腹 部,上腹部,中腹部,下腹部,左 侧 腹 部,左上 腹部,左下 腹部,由两条水平线和两条垂 直线将腹部分为九区,上水平线为： 两侧肋弓下缘连线 下水平线为： 两侧髂前上棘连线,两条垂直线为： 通过左右髂前上棘 至腹中线连线的中点,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,10,视 诊 (Inspection),注意事项：,光线充足、柔和，从头侧或足侧射来。,医生站于患者右侧,病人仰卧位、充分暴露腹部、注意 避免受凉。,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,11,视 诊,视诊内容: 1、腹部外形 2、呼吸运动 3、腹壁静脉 4、胃肠型和蠕动波 5、腹壁其他情况（皮疹、疝、腹纹、斑、痣等）,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,12,低 平:消瘦者腹部下凹低平,平 坦:平卧位时腹前面处于肋 缘至耻骨联合平面或略低凹,饱 满:小儿及肥胖者腹部较圆， 略高于肋缘及耻骨平面。,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,13,正常人:男性及小儿以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主,腹式呼吸增强：见于癔病、胸水。,腹式呼吸减弱消失：见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,14,3.腹壁静脉,正常人：不显露，瘦者或皮肤白皙者略可见。 腹壁静脉曲张：见于门静脉高压；上下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时。,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,15,4、胃肠型和蠕动波,正常人不见胃肠轮廓及蠕动波 胃肠梗阻时：可见胃型、肠型，自左肋缘向右的蠕动波。 早产儿,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,16,5、腹壁其他情况,皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、腹部体毛、上腹异常搏动。,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,17,5、腹壁其他情况,皮疹： 充血性或出血性皮疹，常见于高热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,18,正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡,散在点状深褐色素沉着可见于血色病,皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有 褐色素沉着可见于Addison病,色 素：,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,19,急性出血坏死性胰腺炎： 左腰部皮肤蓝褐色斑，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致(GreyTurner征) 脐周或下腹蓝褐色斑(ullen征）,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,20,瘢痕外伤、手术、皮肤感染的遗迹,腹纹：白纹肥胖、妊娠,紫纹皮质醇增多症,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,21,脐疝,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,22,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,23,脐部异常情况: 脐分泌物为浆液性、脓性有臭味炎症 水样有尿臊味脐尿管未闭 脐部溃烂化脓性、结核性 脐部溃疡坚硬、固定而突出癌,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,24,上腹部搏动：,正常搏动：多由腹主动脉传来，瘦者可见。,异常搏动：上腹明显搏动可见于:右室肥大，主动脉瘤，肝血管瘤。,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,25,触 诊 (Palpation),触诊注意事项 1、低枕仰卧，两腿屈曲，两手平放于身体两侧，张口腹式呼吸。 2、医师立于右侧，两手温暖，动作轻柔。 3、转移注意力，减少腹肌紧张。 4、检查顺序：健侧患侧、左右、下上、 浅深（逆时针方向） 5、触诊可在听诊后进行,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,26,单手触诊法,双手触诊法用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,27,深压触诊法,用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。检查反跳痛时，在手指深压的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,28,冲击触诊法,又称为浮沉触诊法。一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。 以3-4个并拢的手指取70-90角，置于腹壁上拟检查的相应部位，作数次急速而有力的冲击动作，此时指端下可有腹腔脏器浮沉的感觉,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,29,触诊内容,1、腹壁紧张度 2、压痛、反跳痛 3、脏器触诊 4、腹部包块 5、液波震颤 6、振水音,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,30,腹壁紧张度减低或消失：见于慢性消耗性疾病，瘦弱的人，或刚放过大量腹水的病人。,正常人：腹壁柔软(触之柔软，虽稍有阻 力但易压陷)。,腹壁紧张度增加:揉面感(dough kneading sensation） -结核性腹膜炎或癌性腹膜炎 板状腹（board-like rigidity） 胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,31,反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，迅速将手抬起， 腹痛加重，称反跳痛(rebound tenderness)-腹 膜壁层受炎症累及。,正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入 深触诊发生疼痛，称压痛（tenderness）。,压痛点：局限于一点的压痛如阑尾点（脐与右髂 前上棘连线中外1/3交界处）、胆囊点（右锁骨中 线与肋缘交界处）,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,32,三、脏器触诊,（一）肝脏触诊：单手、双手触诊法及钩指触诊法 触诊要点： a、用食指前桡侧指腹触肝 b、沿腹直肌外缘，平脐水平开始 c、腹式呼吸配合，呼气下压，吸气前上迎触肝缘 d、避免肝上摸肝（估计肝下缘下方开始） e、注意双线触诊（右锁骨中线、前正中线） f、大量腹水时可冲击触诊,2019/7/21,33,山东大学第二医院儿内科,肝脏触诊示意图,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,34,（一）肝脏触诊,描述内容： 大小 质地：质软（三级：软如唇；韧如鼻；硬如额） 表面状态和边缘：光滑 ，整齐（小结节 、结节样隆起） 压痛： 搏动： 肝区摩擦感：腹式呼吸运动 肝震颤：肝包虫病,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,35,（二）脾脏触诊,方 法：单手、双手触诊法 平卧位: 医生的左手绕过病人前腹壁，将手掌置于左腰部第7-10肋处，试将脾从后向前托起。右手平放于腹壁，方向与肋缘垂直，自脐平面由下至上逐渐向肋缘方向移动，并配合呼吸，触诊要领与触诊肝脏方法相同。 右侧卧位：如仰卧位未能触及脾脏，可嘱病人右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲再如前法检查。,2019/7/21,36,山东大学第二医院儿内科,脾脏触诊示意图,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,37,（二）脾脏触诊,正常：仰卧、侧卧均触不到脾 可触及脾脏：内脏下垂或左胸腔积液、积气时膈肌下降 脾大者应注意：大小，质地， 表面情况，压痛，摩擦感，切迹。,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,38,脾脏肿大测量法,第测量（甲乙线）：左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离。 第测量（甲丙线）：左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。 第测量（丁戊线）：脾右缘与前正中线的距离。超过正中线以+号表示，未超过则以-号表示,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,39,（三）胆囊触诊,方法：单手滑行触诊法或钩指触诊法 正常：无法触及 胆囊肿大：右肋下，腹直肌外缘触及，呈梨形或 卵圆形，可随呼吸上下移动，质地视病变性质而定，见于急性胆囊炎、壶腹周围癌、胆囊结石，胆囊癌,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,40,胆囊触诊,Murphy征：胆囊触诊时，医生以左手掌放于病人的右肋下部，将左手拇指指腹钩压于腹直肌与肋弓交界处(胆囊点)，在吸气过程中发炎的胆囊下移碰到钩压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止，称为Murphy征阳性,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,41,（四）肾脏触诊,一般双手触诊法： 医生以左手掌托住右腰部并向上推起， 右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘，于患者吸气时双手夹触肾脏。如 触及光滑钝圆的脏器，可为肾下极。此时患者常有 酸疼或恶心不适感。,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,42,肾、输尿管压痛点,季肋点（前肾点）：肋弓、腹直肌外缘交点 上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘 中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘 肋脊点：第12肋与脊柱夹角（肋脊角）的顶点 肋腰点：第12肋与腰肌外缘夹角的顶点,2019/7/21,43,山东大学第二医院儿内科,中输尿 管点,肋腰点,(1).腹面,(2).背面,季肋点,上输尿 管点,肋脊点,肾脏疾病压痛点示意图,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,44,四、腹部包块,腹部包块：多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊 肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成。 正常腹部可触及的包块： 腹直肌肌腹及腱划 腰椎椎体和骶骨岬 乙状结肠粪块 横结肠 盲肠 异常包块注意：位置、大小，形态，质地，压痛，搏动，移动度与邻近的关系。,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,45,（五）液波震颤（fluid thrill）,大量腹水时，用冲击触诊法触诊腹部可感到波动感(fluctuation)。 常见于大量腹水者：游离腹水大于 30004000ml 方 法：令病人平卧，医生用一手掌面轻贴病人一侧腹 壁（可让助手将其手掌尺侧缘压于脐部正中线上），另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧，贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉。,2019/7/21,46,山东大学第二医院儿内科,液波震颤检查法示意图,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,47,（六）振水音（succussion splash）,原理：当胃内有大量液体及气体存留，用手振动上腹部，使液体和气体相互撞击， 即可产生振水音。 检查方法：让患者仰卧，医生以一耳靠近 患者上腹部，同时用冲击触诊法振动胃部，亦可用双手扶着患者腰部，左右摇晃，此时即可听到液、气撞击的声音。 意义：正常人在餐后或饮大量液体后可有振水音。清晨空腹或餐后6-8小时以上仍有振水音则 提示幽门梗阻或胃扩张,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,48,叩诊（percussion）,腹部叩诊：可以验证和补充视诊和触诊所得的结果，可了解腹腔某些脏器的大小和叩痛、充气情况、积液、包块等。 叩诊方法：直接叩诊法与间接叩诊法，但多用间接叩诊法,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,49,腹部叩诊内容,（一）腹部叩诊音：正常情况下，除肝脾区、增大的膀胱和子宫、两侧腹部近腰肌处为浊音外，其余均为鼓音。 （二）肝脏叩诊 （三）胃泡鼓音区、脾脏叩诊 （四）移动性浊音 （五）脊肋角叩痛 （六）膀胱叩诊,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,50,（二）肝脏叩诊,检查方法： 肝上界：沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。相对浊音界和绝对浊音界。 肝下界：由腹部鼓音区向上叩。不易叩准，比触诊高1-2cm 正常肝浊音界： 右锁骨中线上，上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘， 上下径约为9-11cm 右腋中线上，上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平。,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,51,肝脏叩诊,肝区叩击痛： 用左手置于肝浊音区上，右手握拳由轻 到中等力量叩击该区，观察病人表情并询问 病人有无疼痛。 肝区叩击痛对诊断肝炎，肝脓肿有一定意义。,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,52,（三）胃泡鼓音区（Traube区）,胃泡鼓音区（Traube区）：左前胸下部肋缘以上的半圆形区域 ，为胃底穹窿含气而形成。 正常范围：上界为横膈及肺下缘，下界为 肋弓，左界为脾，右界为肝左缘。 缩小：心包积液、左侧胸腔积液、 脾大、胃扩张,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,53,（三）脾叩诊,方法：左腋中线上采用轻叩法 正常：左腋中线第9-11肋间，长约 4- 7cm，前方不超过腋前线 脾浊音区扩大：脾肿大 脾浊音区缩小：左侧气胸，胃扩张， 鼓肠,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,54,（四）移动性浊音 （shifting dullness）,移动性浊音： 腹腔内有较多游离液体时，因重力多沉积于腹腔的低处，仰卧时两侧腹部叩诊呈浊音，而中腹部叩诊呈鼓音。自腹中部脐平面向一侧叩诊，由鼓音为浊音时，扳指不动，令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音。用同样方法，再叩另一侧。当改变体位时出现浊音区变动的现象称移动性浊音。 阳性：腹腔游离腹水1000ml,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,55,让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，由鼓音为浊音时，扳指不动，令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音。用同样方法再叩另一侧。,移动性浊音叩诊,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,56,（五、六）肋脊角、膀胱叩诊,肋脊角叩痛：用于检查肾脏病变。 膀胱叩诊：在耻骨联合上方进行叩诊。 临床意义：尿液充盈时，耻骨上方呈圆形 浊音区，排尿后转为鼓音。,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,57,听诊 ausculation,腹部听诊的主要内容: 肠鸣音 血管杂音 摩擦音 搔弹音,2019/7/21,山东大学第二医院儿内科,58,（一）肠鸣音（gurgling sound）,肠鸣音： 肠蠕动时，肠管内的气体和液体随之而流动, 产生一种断断续续的咕噜声（气过水声） 听诊部位：脐周；右