CV-1分而治之,实现个体化降压治疗-全.ppt

分而治之，实现个体化降压治疗,2011年ACC年会的启示,CV-1107-PL-0031，有效期至2012年7月,瑞金医院 陆旭辉,内 容,个体化降压治疗 当前高血压治疗的主流,ACC 2011最新研究进展为个体化降压治疗再添新证,适合中国高血压患者的“个体化降压治疗方案”,2,3,1,个体化降压治疗越来越受到重视,Tifft CP. Current Hypertension Reports 2000, 2:243246,基于总体心血管危险分层进行个体化治疗 2009年欧洲高血压指南再评价,Mancia G, et al. J Hypertens. 2009;27(11):2121-2158,在高血压患者中，评估总体心血管危险对于优化初始治疗时机、治疗强度和治疗目标十分重要。,基于危险分层个体化地选择初始治疗 2009年欧洲高血压指南再评价,Mancia G, et al. J Hypertens. 2009;27(11):2121-2158,基于基线情况个体化地选择降压目标 2009年欧洲高血压指南再评价,所有高血压患者，无论低、中或高危，血压均应降至140/90 mm Hg以下 对于老年高血压患者，是否均降至140 mm Hg以下，还需要根据个体情况决定 对于伴糖尿病或有心血管病史的高血压患者，2007年指南推荐血压降至130/80 mm Hg以下，但在非随机临床试验中，这些高血压患者SBP降至130 mm Hg以下能否获益，尚无定论,Mancia G, et al. J Hypertens. 2009;27(11):2121-2158,卒中,冠心病,基于基线情况个体化地选择降压目标 2005年中国高血压防治指南,中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南.高血压杂志 2005.13;(suppl):2-41,基于合并症个体化地选择降压药物 2007年ESH/ESC高血压指南,缩写： LVH：左心室肥大；ISH：单纯性收缩期高血压 ESRD：终末期肾病；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素受体拮抗剂；CA：钙拮抗剂；BB：受体阻滞剂,Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.,不同降压药物被推荐的优先适应症 2009年 JSH高血压指南,a应低剂量开始并谨慎增加剂量；b非二氢吡啶CCB；c在冠脉痉挛心绞痛时应慎用； d袢利尿剂；e二氢吡啶CCB,Ogiharat T, et al. Hypertens Res ,2009 ,32 :3-107.,个体化的降压治疗策略以达到治疗目的,个体化的初始治疗,个体化的降压方案,个体化的降压目标值,Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.,基于初始的 心血管危险分层,内 容,个体化降压治疗 当前高血压治疗的主流,ACC 2011最新研究进展为个体化降压治疗再添新证,适合中国高血压患者的“个体化降压治疗方案”,2,3,1,关于个体化治疗的争鸣,是否存在降压治疗的最佳目标值？,高危/极高危的高血压患者更严格控制血压是否带来更多心血管获益？,低危高血压患者 vs. 高危高血压患者，哪一类患者可从严格降压中获益更多？,HOT-Plendil：当血压在138/83 mm Hg左右时，心血管事件的发生率最低,HOT研究（n=18790）,Hansson L, et al. Lancet 1998; 351:17551762.,主要心血管事件包括：所有心梗（致死或非致死性）、所有卒中（致死性或非致死性）、其他心血管死亡,HOT-Plendil研究： 高危/极高危的高血压患者应更严格控制血压,Zanchetti A, et al. J Hypertens 2003; 21:797804,HOT研究（n=18790）,FEVER研究最新亚组分析： 无合并症、SBP中度升高及老年高血压患者亦可从降低SBP中获益,Zhang Y. Eur Heart J. 2011; February 22.,较低血压指非洛地平缓释片组达到的血压水平；较高血压指安慰剂组所达到的血压水平,关于个体化治疗的争鸣,是否存在降压治疗的最佳目标值？,高危/极高危的高血压患者更严格控制血压是否带来更多心血管获益？,低危高血压患者 vs. 高危高血压患者，哪一类患者可从严格降压中获益更多？,合理的降压目标： 对于伴冠脉疾病的高血压患者，血压与心血管事件之间存在“J”型曲线,研究入选了10,001例伴CAD和LDL-C130mg/dL的患者，受试者随机接受阿托伐他汀80mg或10mg治疗，根据患者基线和随时间进展的血压进行分层，评估经治血压与心血管事件的相关性。主要终点：冠心病死亡、非致死性心梗、心脏复苏或卒中,TNT研究：伴冠脉疾病的患者 （ n=10,001）,Bangalore S, et al. Eur Heart J. 2010 Dec;31(23):2897-908.,合理的降压目标： 对于伴动脉粥样硬化疾病或伴器官损害的糖尿病患者，收缩压与卒中之间未存在“J”型曲线,Sleight P et al. J Hypertens 2009;27:1360 1369.,ONTARGET研究入选了25588例伴动脉粥样硬化疾病或伴器官损害的糖尿病患者，随机接受ACEI和ARB单药或联合治疗，评估基线收缩压、收缩压变化和治疗期间收缩压对终点事件的影响,Mancia G, et al. J Hypertens. 2009;27(11):2121-2158,2009欧洲高血压指南再评价把120/75 mm Hg定为降压目标的最低限制，并指出在达到该目标值之前，”J”型曲线现象可能不会出现,关于个体化治疗的争鸣,是否存在降压治疗的最佳目标值？,高危/极高危的高血压患者更严格控制血压是否带来更多心血管获益？,低危高血压患者 vs. 高危高血压患者，哪一类患者可从严格降压中获益更多？,FEVER研究的亚组分析： 危险因素和伴随疾病增加各终点事件的风险,Zhang Y, et al. J Hypertens. 2010 Oct;28(10):2016-25,FEVER研究最新亚组分析： 低危的高血压患者可从严格降压中获益更大，应尽早开始降压治疗,FEVER研究亚组分析,P=0.42,P=0.02,P=0.19,Zhang Y. Eur Heart J. 2011; February 22.,*非洛地平缓释片组与安慰剂组血压差异造成的风险比,关于个体化治疗的争鸣,是否存在降压治疗的最佳目标值？,高危/极高危的高血压患者更严格控制血压是否带来更多心血管获益？,低危高血压患者 vs. 高危高血压患者，哪一类患者可从严格降压中获益更多？,针对伴有不同合并症的高血压患者的寻找理想降压方案,2011年ACC,高血压伴T2DM或IGT,老年高危高血压患者,比较缬沙坦和氨氯地平对合并糖尿病(或糖耐量异常)的高血压患者心血管疾病发病率 和死亡率的影响 NAGOYA HEART 研究,Toyoaki Murohara, et al. ACC 2011, Late Breaking Clinical Trials IV. April 5th, 2011, New Orleans, LA,*T2DM和IGT的诊断基于ADA 2004标准,Toyoaki Murohara, et al. ACC 2011, Late Breaking Clinical Trials IV. April 5th, 2011, New Orleans, LA,前瞻、随机、开放、盲终点 (PROBE)的研究设计,Nagoya Heart 研究设计：,Matsushita K, et al. J Cardiol. 2010; 56:111-117.,调整药物剂量或加入其他降压药物使患者血压达到目标水平（130/80 mm Hg）,主要终点：复合心血管事件包括急性心肌梗死、卒中、冠脉血管重建 (PCI 或 CABG)、因心力衰竭住院、心源性猝死 次要终点：全因死亡,伴T2DM或IGT的高血压患者 (n=1150),糖化血红蛋白(%),时间（月）,Toyoaki Murohara, et al. ACC 2011, Late Breaking Clinical Trials IV. April 5th, 2011, New Orleans, LA,ARB与CCBs为基础的治疗方案对血压和血糖的影响相似,糖化血红蛋白(%),血压(mm Hg),缬沙坦,氨氯地平,Toyoaki Murohara, et al. ACC 2011, Late Breaking Clinical Trials IV. April 5th, 2011, New Orleans, LA,ARB与CCBs为基础的治疗方案的主要复合终点发生率相似,随机后时间(月),Toyoaki Murohara, et al. ACC 2011, Late Breaking Clinical Trials IV. April 5th, 2011, New Orleans, LA,高剂量ARB单药与ARB/CCBs联合治疗对日本老年高危高血压患者心血管事件的影响：一项随机试验 OSCAR 研究,Hisao Ogawa, et al. Late-breaking clinical trial ACC 60th Annual Scientific session, April 5, 2011, in New Orleans,OSCAR 研究设计,一项多中心、活性对照、双组、平行组对照比较研究，采用前瞻、随机、开放、盲终点(PROBE)的研究设计,* 阿折地平或氨氯地平. *除ARBs, ACEIs和CCBs的其他药物,Ogawa H, et al. Hypertens Res. 2009; 32: 575-580,主要终点：复合的致死和非致死性心血管事件(脑血管疾病 、冠脉疾病 、心衰、其他动脉粥样硬化疾病 、糖尿病性微血管疾病、肾功能不全）和全因死亡,老年(年龄65-84岁)高危高血压患者 (n=1164),ARB/CCBs组的主要终点事件发生率与高剂量ARB组相似,Hisao Ogawa, et al. Late-breaking clinical trial ACC 60th Annual Scientific session, April 5, 2011, in New Orleans,在伴心血管疾病患者中，ARB/CCBs组较高剂量ARB组显著降低主要终点事件风险,Hisao Ogawa, et al. Late-breaking clinical trial ACC 60th Annual Scientific session, April 5, 2011, in New Orleans,2011年ACC年会的最新研究进展的启示,在伴糖尿病的高血压患者中， ARB和CCBs对心血管事件 的影响相似,在伴CVD的高血压患者中， ARB/CCBs较高剂量ARB显著降低心血管事件/全因死亡,伴糖尿病的高血压患者， 可选择RASS阻断剂或CCBs,伴CVD的老年高血压患者， 优选ARB/CCBs,“个体化”降压治疗 再添新证,亚洲人群的研究,对于我国高血压患者更具有指导意义,内 容,个体化降压治疗 当前高血压治疗的主流,ACC 2011最新研究进展为个体化降压治疗再添新证,适合中国高血压患者的“个体化降压治疗方案”,2,3,1,“个体化降压治疗方案”种族差异,基于种族差异实施“个体化”降压治疗,Gupta AK. International Journal of Preventive Medicine.2010;1(4):217-8.,中国高血压患者的人种特点,He FJ. , et al. Hypertension. 2009;54;482-488 刘治全等. 高血压杂志.1998;6(1):30-4 戚文航等. 中华心血管病杂志. 2007;5:457-60. 王伊龙等.中国卒中杂志.2007;2(1):20-37,钙拮抗剂适用于盐敏感性、低肾素高血压,Brown MJ. BMJ. 2006;332:8336,2型高血压（盐敏感性、低肾素）,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素II,肾上腺,动脉,肾脏,醛固酮,钠,肾素,钙拮抗剂,钙拮抗剂,Wang JG et al. Hypertens Res 2011. 34:423430,在亚洲人群中， 钙拮抗剂的降压疗效优于其他降压药物,研究分析了9项在东亚地区进行的钙拮抗剂与其他降压药物比较的临床研究，其中10个钙拮抗剂组和9个对照组（其他种类的降压药物），比较钙拮抗剂和其他降压药物对日间和夜间收缩压的影响。,钙拮抗剂与其他降压药比较能显著降低高血压患者的卒中风险,对147项随机临床试验进行荟萃分析，评估不同降压药物对高血压患者心血管事件风险的影响，其中45项设定卒中为终点事件的临床研究,Law M R ,et al. BMJ 2009;338:b1665,钙拮抗剂适应症广泛， 覆盖中国高血压患者的常见合并症,*二氢吡啶CCB；维拉帕米，地尔硫卓,中国高血压患者常合并心脑血管疾病,2010年AHA降压联合治疗指南：钙拮抗剂是联合降压治疗的核心药物之一，适用范围广,钙拮抗剂,Gradman AH, et al. J Am Soc Hypertens. 2010;4(1):42-50.,钙拮抗剂 适合中国高血压患者的理想降压药物,Brown MJ. BMJ. 2006;332:8336 Wang JG et al. Hypertens Res 2011. 34:423430 Law M R ,et al. BMJ 2009;338:b1665,CCBs更适合用于低肾素、盐敏感性高血压,Title in here,CCBs与其他降压药相比显著降低高血压患者的卒中风险,在亚洲人群中，CCBs降低SBP疗效优于其他降压药物,钙拮抗剂,CCBs联合谱广，适用范围广,钙拮抗剂间是否存在异质性？,“个体化降压治疗方案”中 钙拮抗剂应该如何选择？,“个体化降压治疗方案”钙拮抗剂的选择,There is also continuing debate over whether there are “class effects”for antihypertensive drugs or whether each drug must be considered individually. It is reasonable to assume that there are class effects for thiazide-type diuretics, ACE inhibitors, and ARBs, which have a high degree of homogeneity in their mechanisms of action and side effects. It is equally clear that there are major differences between drugs within more heterogeneous classes of agents, such as -blockers or CCBs.,2007年AHA治疗高血压防治缺血性心脏病声明,Rosendorff C, et al. Circulation 2007;115;2761-2788,AHA治疗高血压防治缺血性心脏病声明: 钙拮抗剂存在较大的异质性,钙拮抗剂对心肌及房室传导的作用有较大差异 2011年ACCF/AHA老年高血压专家共识,Aronow WS, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Apr 25, 2011,钙拮抗剂对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环的效应存在较大的差异,非洛地平血管选择性为118：1，高于硝苯地平，负性心脏效应更小,血管/心脏选择性,负性心脏效应,负性心脏效应：心肌收缩性减弱、心脏传导阻滞,Ljung B. Drugs. 1985;29 Suppl 2:46-58.,一项大鼠体外模型研究。采用大鼠门静脉作为血管标本，心肌标本则采用了大鼠左室乳头肌。 研究连续记录大鼠门静脉的自发收缩和乳头肌肉收缩的步调，之后把不同钙拮抗剂加入器官池，并提高药物浓度。 以产生静脉和乳头肌 50% 抑制作用的药物浓度的负对数值(PIC50)的比值代表其血管/心肌选择性 研究获得了维拉帕米(1.4:1)、地尔硫(7:1)、硝苯地平(14:1)和非洛地平(118:1)的血管/心肌选择性,非洛地平有效降压的同时不影响左室收缩功能,Culling W, et al. Heart 1984;52;431-4,n=11例冠心病患者 非洛地平0.075mg/kg 溶液口服，30分钟后记录血流动力学检测及左室功能造影结果,非洛地平与硝苯地平相比几乎无负性肌力作用，不影响心肌收缩性,一项人体实验中，入选了20例稳定性心绞痛患者，分别冠脉内给予非洛地平0.1mg或硝苯地平0.2mg，比较两药对左室收缩性和冠状窦血流量的影响。,Koolen JJ, et al. Am J Cardiol. 1994 Oct 1;74(7):730-2.,-28%,-8%,P=0.003,4%,67%,P=0.0001,非洛地平不影响心脏传导,给予10名健康成年人（2134岁）口服非洛地平10mg/d，观察其在仰卧位（休息10分钟后），站立位（2分钟后），以及锻炼时（完全运动10秒钟内）的血压，心率及PR-间期,Carruthers SG, et al. Journal of Cardiovas Pharmacol. 1987;10(Suppl.1):S169-177.,第一代钙拮抗剂应避免用于左室收缩功能异常的患者 2011年ACCF/AHA老年高血压专家共识,第一代钙拮抗剂(硝苯地平、维拉帕米和地尔硫)应避免用于伴有左室收缩功能异常的患者。,Aronow WS, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Apr 25, 2011,降压剂量下硝苯地平使左室收缩功能下降,Joshi PI, et al. Heart 1981;45;457-9,n=12例接受心导管插入术患者 硝苯地平 10mg 舌下含服，30分钟后记录血流动力学检测及左室功能造影结果,2002 ACC/AHA慢性稳定性心绞痛诊疗指南 在所有二氢吡啶类钙通道拮抗剂中，硝苯地平对心肌的负性作用最强，而新一代血管选择性钙拮抗剂药物如氨氯地平、非洛地平负性肌力作用较小，左室射血功能减退患者可以良好耐受 。 稳定性心绞痛伴中重度充血性心力衰竭患者必须应用长效钙拮抗剂时，推荐使用非洛地平/氨氯地平。,稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效 钙拮抗剂时，可选择非洛地平 稳定性心绞痛诊疗指南,Gibbons RJ,et al.J Am Coll Cardiol. 2003;41(1):159-68. 中华医学会心血管病学分会 .中华心血管病杂志. 2007;35(3):195-206.,2007 中国慢性心衰诊疗指南 心衰患者合并高血压或心绞痛而需要应用钙拮抗剂时，可选择氨氯地平或非洛地平。 具有负性肌力作用的钙拮抗剂(如维拉帕米和地尔硫对心肌梗死后伴LVEF下降、无症状的心衰患者可能有害，不宜应用,2007 ESC慢性心衰诊疗指南 钙拮抗剂，尤其是地尔硫和维拉帕米类的钙拮抗剂不推荐用于收缩功能不全导致的心力衰竭患者，因为这类药物禁忌与受体阻滞剂联合 长期的安全性数据提示，新一代的钙拮抗剂（非洛地平和氨氯地平）对生存率呈中性影响，因此可考虑加用于受体阻滞剂和硝酸类药物无法控制的伴高血压或心绞痛的心衰患者,心衰患者合并高血压或心绞痛而需要应用钙拮抗剂时，可选择非洛地平 慢性心衰诊疗指南,Swedberg K, et al. Eur Heart J. 2005 Jun;26(11):1115-40. 中华医学会心血管病学分会 .中华心血管病杂志. 2007;35(12):1076.1095.,VHeFT III研究：非洛地平用于伴高血压的心衰患者，无明显心脏不良效应,V-HeFT超声心动亚组研究纳入了260例需要接受依那普利、地高辛和袢利尿剂治疗的心力衰竭男性患者，其中124例患者接受非洛地平治疗，136例患者接受安慰剂治疗，分别在基线、3个月和12个月时进行超声心动图检查。, 与安慰剂比较,n=260,Wong M. J Card Fail. 2000 Mar;6(1):19-28.,射血分数：反映心脏收缩功能；左心室舒张末期长度：反映心室前负荷的大小；每博指数：反映心脏收缩功能,不同血管选择性钙拮抗剂对高血压患者心血管事件的影响不同,地尔硫,FEVER研究：非洛地平缓释片组显著降低高血压患者各项心脑血管事件，主要终点卒中下降27%,Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12):2157-72,2011年FEVER研究亚组分析：非洛地平缓释片显著降低老年高血压患者卒中风险44%,Zhang Y. Eur Heart J. 2011; February 22.,荟萃分析：FEVER研究中，中国高血压患者卒中风险显著下降,Costanzo P.