脑血管重建的药物治疗基础.ppt

脑血管重建的药物治疗基础,武 剑,首都医科大学宣武医院神经内科 卫生部脑卒中筛查基地 北京市脑血管病中心,北京市脑卒中质控中心,纲要, ,脑血管重建药物治疗的解剖基础 脑血管重建药物治疗的病理生理基础 脑血管重建的药物治疗临床应用与效果,纲要, ,脑血管重建药物治疗的解剖基础 脑血管重建药物治疗的病理生理基础 脑血管重建的药物治疗临床应用与效果,脑动脉的解剖,脑血管系统特点, 特殊的供血系统和分配系统, 特殊的侧枝循环系统, 特殊的微循环系统,特殊的供血系统和分配系统,大脑动脉环（Willis环） 前交通动脉 双侧大脑前动脉 颈内动脉分叉部,双侧大脑后动脉,双侧后交通动脉 基底动脉顶端,特殊的脑侧枝循环系统,根据开放层次大致可分为三级：, 一级侧支循环: 主要由Willis环的血管构成, 二级侧支循环: 眼动脉、软脑膜及其他相对较小的侧支,与侧支吻合, 三级侧支循环:通过血管发生和血管生成等方式产生的,新生供血血管,一级侧枝循环,血流量正常,血流容积正常,达峰时间延长,A,皮质表面单一小动脉局部栓塞后，双光子激光扫描血管成像（TPLSM）观察到的的侧支募集示意图 注：箭头所指为血流方向，红色表示逆行，红叉为栓塞处；数值为流速,二级侧枝循环,扫描电子显微镜显示来源于正常鼠脑的血管和继发大脑中动脉梗塞卒中鼠的血管,图A、B为正常脑组织中软 脑膜（粗箭头所示）和穿 支小动脉（细箭头所示）； 图C见梗死区无血管（箭头 所示）；,图DMCA梗塞后24 h应激性 微血管；,图E、F为MCA梗塞后3 d 可见到血管芽（箭头所 指）；,图G、H见微血管与周围血 管连接成“巢”（箭头所 示）。,三级侧枝 循环,特殊的微循环系统,一般指微动脉、毛细血管、微静脉之间的血液循环。,脑微循环的特点, 血管薄：微动、静脉的血管平滑肌层较身体其他,部位薄，外侧缺乏纤维结缔组织支持, 细胞外间隙窄：其血管网的结构形态有赖于周围,胶质胞体及相互联系的突触支持, 存在血脑屏障：主要由内皮细胞、基底膜及胶质,膜和血管周围的小胶质细胞组成。,微循环的调节 受神经、体液、局部产物、自动调节,局部代谢产物 及组织胺聚积 平滑肌对随血管 物质反应性降低 后微动脉、毛细血 管前括约肌 舒 张,真毛细血管 网血流减少 生理状态下 20%轮流开放 （3060s） 真毛细血管 网血流增加,后微动脉、毛细血管 前括约肌收 缩 平滑肌对随血管 物质反应性增高 局部代谢产物 及组胺被清除,纲要, ,脑血管重建药物治疗的解剖基础 脑血管重建药物治疗的病理生理基础 脑血管重建的药物治疗临床应用与效果,缺血性卒中分类,ASCO分类标准2009年最新公布 A：动脉粥样硬化性脑梗死 S：小血管病变 C：心源性脑栓塞 O：其他原因 Amarenco P. Cerebrovasc Dis. 2009;27(5):502-8.,脑动脉粥样硬化,Thinning of fibrous cap,Hemorrhage from plaque microvessels,2个独立的病理生理过程,Plaque rupture,Ruptured plaque (coronary artery) Ross R, N Engl J Med 340 (1999) & Davies, Circulation 94 (1996),Vessel wall,动脉粥样硬化,血栓形成,动脉粥样硬化是脑血管病变的主要原因,Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,单核细胞,黏附分子,氧化的 泡沫细胞 LDL-C,平滑肌 细胞,巨噬细胞 CRP,斑块不稳定 和血栓形成,斑块形成,炎症/氧化,内皮功能受损,LDL-C 升高,斑块形成 及破裂,事件,卒中,/TIA,心绞痛 /MI,外周动 脉疾病,大动脉粥样硬化,血栓的形成 凝血酶是血管损伤、凝血激活和血小板激活的纽带,胶原,组织 因子,凝血酶IIa,血小板 激活,凝血酶原II,ADP TXA2,凝血 瀑布,THROMBUS,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板 聚集,动脉血栓和静脉血栓,Fibrin,Platelets,RBCs,高流速,白血栓,抗血小板治疗,Fibrin,Platelets,RBCs,红血栓,低流速,抗凝治疗,脑血栓形成,脑栓塞：动脉-动脉,分水岭脑梗死,皮质前型：大脑前和,中供血区之间；, ,皮质后型：大脑中和 后供血区之间； 皮质下型：皮层支和 深穿支供血区之间；,M C,A C,A,A PCA,脑血管闭塞后侧枝循环代偿, 急性缺血性卒中，侧枝代偿能为血管再通争取更多的机会。, 侧支循环不仅很大程度上决定了半暗带区，对溶栓治疗和神,经保护治疗的反应，对栓溶后栓块的清除也具有重要意义。,脑血管闭塞后微循环障碍,微循环功能障碍,微循环血流灌注量减少,组织氧化代谢不能满足,组织器官功能不全或衰竭,疾病发生和发展,缺血性卒中存在显著微循环障碍,实验观察大鼠缺血性卒中后2-168h的血浆再灌注情况。研究发现，半暗带毛细血管 异质性显著高于对侧半球（血管内染料浓度系数代表毛细血管异质性，浓度越高代 表异质性越大），提示卒中后半暗带存在显著微循环障碍。,Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism (1999) 19, 13221328.,P0.05,有效微血管数量/mm2,DA. Dawson ，et al. Brain research.1997,749:200-208,半暗带微循环改变尤为明显 观察不同时间点脑梗死模型大鼠有效微血管的变化，结果表明在皮质的缺 血半暗带变化最明显，有效微血管的数目从缺血0.5h至4h呈阶梯式进行 性下降，4h时达低谷，而缺血中心区有效微血管的数目的减少在缺血0.5 基本已达高峰 记录周期5秒 记录周期10秒,无缺血区域,缺血半暗带,核心梗死区,*：P0.05,*：P0.01,*：P0.001,缺血性卒中后微循环障碍发生机制,舒张因子 收缩因子,红细胞变形 能力降低,血小板 聚集,氧化应激 白细胞粘附,微循环障碍,内皮损伤,微血管 舒缩异常,血栓形成,脑梗死严重程度的影响因素, 血供障碍的速度和持续时间, 受损区域的大小及其功能的重要性, 侧枝循环建立的速度和程度, 微循环受损程度和范围, 脑血管的个体变异及机体当时的状态,纲要, ,脑血管重建药物治疗的解剖基础 脑血管重建药物治疗的病理生理基础 脑血管重建的药物治疗临床应用与效果,脑血管重建的药物治疗, 溶栓, 改善微循环, 促进侧枝循环建立 血管长期重朔, 溶栓,急性血管闭塞的的血管重建,溶栓,Thrombolysis, 血管再通 再灌注,rt-PA, 改善微循环，促进侧枝循环建立,改善微循环,增加缺血区灌注,恢复微血管管 径 增加微动脉血流速 度,保护微血管结构 的完整 增加缺血区毛 细血管数量, 血管长期重朔,动脉粥样硬化-多重致病机制,Journal of Cellular and Molecular Medicine; Oct-Dec,Antiplatelet 抗血小板药,Statins 他汀,Antihypertensive 降压药 Stroke. 2007;38:1110-1112； Lancet. 2009;373:1849-60,Journal of Cellular and Molecular Medicine; Oct-Dec 2005; 9, 4;,动脉粥样硬化形成机制,抗氧化剂分类,天然抗氧化剂 合成抗氧化剂,VitE,VitC,-胡萝卜素,类黄酮,泛醇-10, 超氧化物岐化酶(SOD),谷胱甘肽(GSH) probucol普罗布考,丁羟甲苯(