老年病人麻醉的进展.ppt

老年病人麻醉的进展,上海交通大学医学院附属 仁济医院 孙 大 金,前 言,2004年上海市资料，60岁以上占人口总数的19.28%； 20102020年， 60岁以上将达到32% 65岁上，25%50%一次以上手术治疗 美国讯 ， 65岁以上占人口12%，每年二千五百万例次手术中，占1/3，约占总医疗费的1/2，达700亿美元 19992001，仁济手术总数18646例，老年65岁4820例，占25.8%,一、解剖和生理的特点,（一）神经系统 1、脑平均重量 , 神经原减少15%50% 2、神经原缩小，密度减少30% 3、脑血流下降10%20%，脑灌流减少，脑氧代谢下降 4、神经递质,受体减少 5、精神神经系统功能减退,（二）心血管和植物神经系统 1、心肌纤维化致弹性减退、心肌肥厚、心室舒张和充盈减少、CO、SV、射血分数、氧输送（DO2）等均减少 2、动脉硬化，SVR升高，血压升高 3、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足,4、动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退 5、窦房结功能减退 6、副交感神经系统张力、受体反应下降 7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。 8、心室舒张功能减退,（三）呼吸系统 1、肋骨、胸骨、肋软骨变性。胸廓弹性减少，呼吸肌减弱，肺泡气体交换面积减少 2、解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织减少，肺顺应性下降 3、肺活量（VC）减小，残余气量增加 4、FEV1下降 5、肺泡弹性回缩减退，通气/灌流不合，肺血流减少，PaO2下降，75岁时下降至735mmHg 6、缺氧性肺血管收缩（HPV）反射 7、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱,（四）其他 1、肾重量减少约20%，功能性肾小球减少，肾血流量下降，肾小球滤过率下降，肾功能减退 2、肝重量减少，肝血流也减少 3、血浆肾上腺素和去甲肾上腺素升高，未表现肾上腺功能亢进 4、体温调节机制减退，易致高热和低温,二、药代和药效的差别,（一）血浆蛋白结合减少 1、白蛋白含量减少，蛋白质量下降，两种以上药物同时使用时，能影响麻醉药与蛋白结合 2、与蛋白结合减少，导致游离药物水平上升，促进药物作用于脑 3、老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小,示 单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内浓度的曲线（老年血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长）,（二）身体组成改变 1、骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降20%30% 2、麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长,（三）肝肾功能减退 1、肝、肾功能减退，30岁开始每年1% 2、肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小球滤过率60%，排空延迟 3、药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长,表 1. 老年和青年各药的半衰期,药 物 青 年 老 年 芬太尼 250min 925min 阿芬太尼 90min 130min 地西泮 24h 72h 咪达唑仑 1.8h 4.3h 维库溴胺 16min 45min,(四)中枢神经系统,1、神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降 2、对麻醉药需要量减少 3、初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量仅为4050岁的70%,三、与老年人相关的疾病,（一）中枢神经系统异常 1、神经异常，记忆减退，认知或智力下降，运动障碍，感觉减退，自主神经不平衡 2、精神障碍 3、巴金森病、抑郁症、老年痴呆和谵妄,（二）植物神经系统异常 1、维持内环境稳态减弱、迟缓，压力受体反应减弱，体温调节减退。 2、体位性低血压和昏厥，易发热、中暑或体温过低,（三）心血管系统异常 1、动脉弹性降低，收缩压剧增，左心室肥厚，对受体反应下降，窦房结自律性减退 2、高血压症、冠心病、充血性心衰以及房室传导阻滞或其他心律失常,（四）呼吸系统异常 1、从鼻腔至终末枝气管变狭、硬化，肺泡弹性回缩减退，肺实质变厚，PaO2下降，V/Q不合，低氧血症 2、颈动脉体和主动脉体对高碳酸血症和低氧血症敏感性下降 3、肺气肿、慢性肺阻塞性病（POCD）、呼吸困难和低氧血症,（五）其他 1、血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电介质紊乱 2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；阴道和尿道粘膜萎缩 3、肝硬化、骨质松疏症、维生素B12缺乏症 4、眼老光、晶体混浊、视力减退、失明、听力减退、耳聋,5、内分泌系统功能减退，血糖稳态破坏，甲状腺素产生和释放下降 肾素、醛固酮和睾酮减少，维生素D吸收和活力下降，糖尿病、甲状腺机能紊乱、钠潴留、钾吸收增加、骨质松疏、骨折和性功能减退 6、骨髓生成下降，T细胞功能减退，自身抗体下降，又因营养和维生素摄入下降，发生贫血、自身免疫疾病 7、老年是癌肿发病最明显的危险因子,四、麻醉前评估,（一）美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估 围术期心血管高危因素 高危（心源性死亡5%） 1、不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛 2、失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制,中危（心源性死亡5%） 1、轻度心绞痛 2、心肌梗死病史或Q波异常 3、代偿性心衰或有心衰史 4、糖尿病（胰岛素依赖型） 5、肾功能不全,低危（心源性死亡1%） 1、高龄 2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常 3、非窦性心律（房颤） 4、心脏功能差（不能上楼） 5、脑血管意外史 6、不能控制的高血压,手术危险性评估,高危 中危 低危 急症大手术 动脉内膜剥脱术 内腔镜手术 心脏瓣膜手术 头颈部手术 白内障手术 大血管手术 胸腔手术 乳房手术 长时间手术（3h） 腹腔手术 电休克治疗 大量失液和失血 大关节置换术 体表手术 前列腺活检,心功能状态用代谢当量 （metabolic equivalent,MET)评估,MET 静息时无不适 MET 自行穿衣、进食、上厕所 MET 室内或室外散步 MET 4km/h 步行200500m 平路，作轻便家务如揩灰、洗碗等 MET 能上1、2层或登小山坡,MET 6.5km/h,步行 MET 短程小跑 MET 从事较重家务如拖地板、搬家具 910 MET 参加保龄球、跳舞、中度体育活动 10以上MET 参加游泳、网球、足球等剧烈活动,评估：优良 7MET以上，中等47MET；差4MET以下，1MET相当于 男40岁,70kg,静息状态下氧耗量=3.5ml/kg/min,1、第1步 心脏病人急症非心脏手术经必要准备可立即实施，但选择性手术应进入第2步评估。 2、第2步 在5年内施行过CABG的病人，应判断其有否复发及心肌缺血症状，若无则可施行手术，否则进入第3步评估。 3、第3步 最近冠心病病情评估，冠状动脉造影及应激试验证明无心肌缺血可施行手术。如有心肌缺血或未经上述检查则进入第4、5步评估。 4、第4步 高危病人已行冠脉造影及内科治疗，应进一步了解病情轻重程度及治疗情况，如未造影或内科治疗者，应推迟手术，并进行检查治疗，改善高危病人全身情况。,美国ACC/AHA（2002）决定可否手术的八项顺序,5、第5步 中危病人进入第6步，低危病人进入第7步。 6、第6步 中危病人有心绞痛和心肌梗死、心衰病史、糖尿病或肾衰病史，则应根据全身耐受情况评定：4METs，全身情况较好的病人，中危和低危病人可施行手术，高危应进一步检查、评估和治疗。 7、第7步 全身情况较好或低危病人（年龄4METs，可施行手术。 8、第8步 符合条件进入第8条，可以施行手术。,小 结,1）决定手术的因素: 急症或择期手术；心脏危险因素；内科治疗或CABG史，需进一步检查或治疗；全身耐受情况（METs）；手术危险性（范围大小，时间长短及出血多少） 2）推迟手术的因素：高危因素或伴有全身耐受力差的中危因素的病人；低危因素+全身耐受力较差的病人；中危因素+全身耐受力中等+重危手术的病人,五、围术期并发症的防治,（一）死亡率 1、危险因素急症手术。胸腹部。并存病。白蛋白的水平 2、降低死亡率避免急症手术。改善营养，术前及早治疗并存病，改善全身状况，做好术前准备。术后继续进行评估和治疗,（二）心血管并发症 1、80岁发生率为16.7%，80岁非心脏手术中，发生率为12.5%，与麻醉方式关系不大，维持血流动力学平稳，术前心血管的治疗和准备,（三）呼吸系统并发症 1、80岁，发生率为7%10.2% 2、危险因素有：术前有充血性心衰史，冠心病史、神经系统疾病史和吸咽史等。急症、ASA、病人体能差者。胸腹手术、主动脉阻断手术 3、有上述危险因素与无以上因素者心肺并发症发生率为42%、9.3%,（四）神经系统并发症 1、术后认知障碍发生率术后一周为25.8%，术后3个月为9.9%，但非手术者一周为3.4%，而3个月为2.8% 2、危险因素为：年龄。麻醉时间。文化程度。2次手术。术后感染。肺部并发症。术前神经系统疾病 3、预防措施：手术要求选择麻醉方式。无特殊麻醉方式选用。选用短效药物，减少用量，减少用药种类。防止低氧血症和高碳酸血症。维持血流动力学稳定。良好的术后镇痛，加强术后护理和治疗,4、术后谵妄发生率为1%61.3%，为短暂的精神障碍，术后第一、二天，夜晚症状加重 5、危险因素：心脏手术中低灌流、气栓或血块栓子形成。骨科手术时的脂肪栓子。抗胆碱能药。巴比妥类和苯二氮卓类药。围术期发生低氧血症、低碳酸血症和败血症,6、术后谵妄的防治：术前评估注意病人的精神状态。术中维持循环平稳，充分供氧，维持电介质平衡。避免使用抗胆碱能药。术后良好镇痛，慎用中枢神经抑制药、氨茶碱，半衰期短的药优于长的药物。确诊后，为控制谵妄可口服或肌注氟哌啶醇，直止症状控制。出现昏迷，保持呼吸道通畅，建立良好的呼吸和循环,六、术后镇痛,有助于术后并发症的防治和术后康复，要纠正一些错误的观念，如老年人痛觉降低、不能耐受阿片制剂等。 （一）术后镇痛方式和药物选择 1、轻、中等程度疼痛缓解用对乙酰氨基酚，NSAIDS。注意胃肠道、肾功能和血小板等不良反应 2、重度疼痛可选用阿片类，半衰期短的有吗啡，不宜将哌替啶作为一线药。预防阿片类不良反应 3、阿片制